Проктологічна патологія - часта причина консультацій у відділенні невідкладної допомоги. Вони означають подвійну проблему для пацієнта, оскільки крім симптомів патології у них є сором і сором за обстеження або негативне сприйняття деяких діагнозів.
Для вирішення цих питань давайте розглянемо такі факти:
- У вас гострий дискомфорт, який змусив вас проконсультуватися.
- Він має скромність, це впливає на затримку консультацій, історію, яку він нам збирається розповісти, і на сам фізичний огляд.
- Може мати негативні уявлення або упередження щодо деяких діагнозів.
- Майте мало часу
- Запідозрити широкий спектр можливих діагнозів
- Ви знаєте, що в найкращих випадках це патологія, яка вимагає лише амбулаторного лікування, але амбулаторне лікування є громіздким і відрізняється навіть між спеціалістами.
- Багато пацієнтів, що чекають
- Хірурги, які оперують або зайняті в хтозна чому
- Немає дверей, немає екрану, немає штор ... як я можу це правильно розглянути?
Перш за все, я повинен наголосити, що проктологічна патологія - це КЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА у 99% випадків. Лише зрідка потрібні додаткові тести. ПРИ ДОБРІЙ ІСТОРІЇ ТА ФІЗИЧНОМУ ОБСЛУГОВУВАННІ ДИАГНОСТИКИ. Ми повинні пояснити це пацієнтові, щоб він міг докладно розповісти нам про свій дискомфорт, терміни, тригери і, зрештою, дозволити нам правильно їх оглянути.
ФІЗИЧНИЙ ІЗПИТ
Для фізичного обстеження я пропоную зручне положення, яке краще приймається пацієнтами - це ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДУ, сідниці на краю столу та коліна разом до грудей.
Високі носилки для нашого комфорту, в ідеалі помічник, що тримає зовнішнє світло. Пацієнту рекомендується швидко, що це може викликати дискомфорт, але НЕ викликає болю. За допомогою рукавичок та обох рук енергійно розкриваємо сідниці, поки не побачимо задній прохід. Спочатку ми перевіряємо такі етапи:
- Вологість: зазвичай шкіра повинна бути сухою, як і на решті частини тіла. Постійна волога може означати свищ, який капає рідиною або екземальний дерматит. Стійка волога викликає інтенсивний місцевий свербіж.
- Ознаки місцевого дерматиту: еритематозна, болюча, пекуча шкіра може означати локалізований дерматит. Якщо процес переходить у хронічну форму, може спостерігатися зміна кольору шкіри, потовщення, ознаки захворілості та свербіння.
- Перианальні ураження шкіри: бородавки або темні кондиломи можуть означати ВПЛ-інфекцію, як правило, не симптоматичну. Везикули можуть означати перианальний герпес, зазвичай пекучий.
- Збільшений об’єм шкіри: поблизу заднього проходу розташована шкіра ішіальної області, якщо ви бачите коливання збільшення об’єму, еритему, місцеве нагрівання і болюче при пальпації, це може бути абсцес ішіальної області.
Під час огляду ми просимо пацієнта зробити поштовх (пам’ятайте, щоб запевнити його, що це нормальне явище, коли в цій частині іспиту виходить газ, навіть трохи стільця). З поштовхом ми побачимо деякий виступ через анальний канал, який ненавмисно перебуває в стані спокою.
Якщо у пацієнта немає очевидної анальної тріщини, ми проведемо ректальне обстеження, де шукана інформація буде такою:
- Біль: ця процедура завжди викликає дискомфорт, але важливо, якщо ми помічаємо очевидний біль, ми повинні визначити квадрант найбільшого болю і якщо це пов’язано з коливальним збільшенням об’єму, який може бути підслизовим абсцесом анального каналу.
- Вміст ампули прямої кишки: важливо виділити, якщо вона порожня, має м’який, твердий або кам’янистий стілець з кров’ю або без неї.
- Збільшення обсягу стінок заднього проходу/прямої кишки: маси (тверді, пухкі, квадрантні, приблизний розмір, приблизна відстань від анального краю, якщо вони окружні) ОКО з масами, які викликають зовнішнє стиснення до прямої кишки і відчутні, як пухлини передміхурової залози, в У цих випадках гладка і м’яка, не рихла слизова прямої кишки пальпується над очевидною масою.
Після завершення перианального фізичного огляду зручно описувати всі висновки, використовуючи годинник як еталон, що є простою та широко використовуваною формою, або описувати за допомогою квадрантів.
Приклад: "тріщина в 4 години" або "тріщина в лівому задньому квадранті".
Після закінчення іспиту повторіть історію. Багато разів симптоми та ознаки змішуються, але ми повинні визначити симптом, який керує живописом. Відповідно до цього ми піднімемо діагноз.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Тромбований зовнішній геморой
Пацієнт із збільшеним об'ємом в анальному краї, гострий, дуже болючий (воліє не сидіти, болить постійно, але посилюється при дефекації), коли бачить, що він синюватий і болить при пальпації. Якщо це займає 48 годин, перевагу надають лише медичному керівництву.
Внутрішній геморой при гемороїдальному флюксі
Це відбувається, коли внутрішній геморой випав через анальний край і не піддається зменшенню, набрякає та компрометує їх зрошення. Зазвичай їх розглядають як фіолетову анальну розетку, велику, незводиму, дуже болючу на дотик. Іноді вони мають некротичну частину слизової. Вони мають показання до госпіталізації. До того, як їм зробили операцію, в даний час їх госпіталізують для медичного нагляду, контролю болю та уникнення суперінфекції.
Внутрішній геморой кровоточить
Як правило, в анамнезі яскраво-червоні кровотечі в помірних кількостях під час стільця, які забруднюють воду у рожевий колір або які вони помічають при протиранні туалетним папером. Самообмеження 80% випадків. Огляд може бути нормальним, і дотик може вийти зі свіжим сміттям крові. У стабільного пацієнта з ЛПН, який, здається, зупинив кровотечу, його можуть направити на колопроктологію амбулаторно. Якщо здається, що кровотеча була рясною або активною, краще поговорити з черговим хірургом. У деяких випадках (меншість) точка кровотечі повинна бути прив'язана, це може бути в хірургічній поліклініці (де є аноскоп та еластична перев'язка), а в інших випадках це слід робити в палаті.
Перианальний абсцес
Гнійний абсцес, що розвивається в області навколопід заднього проходу. Гострий процес, дуже болючий, пацієнт ходить у генувалго («як ковбой») і уникає присідання. Історія попереднього абсцесу є загальною. Іноді вони повідомляють, що під час поточного стану вони виділяли гнійні виділення (вони стикалися спонтанно).
Спосіб їх виявлення залежить від місцезнаходження:
- Деякі можна побачити і пропальпувати: це абсцеси як власне перианальної області, так і ішіальної області.
- Деякі лише пальпуються: підслизові абсцеси (в анальному каналі) не видно неозброєним оком, але пальпуються при пальцевому ректальному дослідженні як коливальна зона найбільшого болю.
- Деякі з них не видно або не прощупується: підозра на міжсфінктерні абсцеси (між внутрішнім та зовнішнім сфінктерами заднього проходу) або супралеватор (над м’язом анілатора елеватора) виникає через посилення болю при пальцевому ректальному дослідженні. Якщо вони дуже високі, тазові болі неспецифічні і можуть бути пов’язані з дискомфортом у сечі через сутички.
Усі пацієнти з перианальним абсцесом повинні бути госпіталізовані для повного аналізу анального відділення в палаті, під наркозом, на проктологічному столі та з анальним клапаном (неможливо без хорошої анестезії). Завжди враховуйте, що вони можуть піти глибше, ніж передбачалося.
У складних, імунодепресивних, рецидивних, септичних випадках або сумнівах щодо діагнозу для підтвердження діагнозу в екстрених випадках пропонується МРТ. У цих випадках краще обговорити це з черговим хірургом.
Грангрена Фурньє
Класична картина - септичний хворий з очевидним вогнищем у перианальній або перигенітальній області. Однак слід підозрювати це у пацієнтів, які добре виглядають, але мають значні ділянки підшкірного запалення, некрозу або емфіземи, а також при швидко прогресуючих ураженнях (еритема зростає протягом годин) або у пацієнтів, які стають порушеними протягом декількох годин. При підозрі слід надати пріоритет госпіталізації та достроковому прибиранню палати. Щогодини, що затримується прибирання, збільшується смертність.
Гостра анальна тріщина
Хронічна анальна тріщина
Провідна тріщина
Пілонідальна кіста з абсцесом
ПОРАДИ ЛІКУВАННЯ
Більшість проктологічних патологій отримають користь від медичного менеджменту, незалежно від того, чи підуть вони на подальше хірургічне вирішення. Ось кілька загальних показань:
Анальний туалет: не чистіть туалетним папером після стільців, замість цього вмивайтесь теплою водою (глечик або телефонний душ) і висушуйте феном протягом 1 хвилини.
Ефект: зменшує травматичність туалетного паперу та вторинні кровотечі.
Ванни Сітц: Сядьте в банку з теплою водою, занурюючи задній прохід на 10 хвилин. Око - це не обробка парою, а занурення. Повторюйте процес 2-3 рази на день. Використання борної кислоти не має підтверджень.
Ефект: вони знімають біль, розслаблюють внутрішній анальний сфінктер, у разі тромбованого геморою полегшує реабсорбцію згустку.
Розм’якшити стілець: Збільшення клітковини та води в раціоні. Якщо не робити все разом, рух кишечника не зміниться. Рекомендація - 2 літри води на день і 60 мг клітковини (вівсянка, пшеничні висівки, хліб з цільної пшениці, фрукти та овочі). Виняток становлять яблуко, морква та банан, яких слід уникати, оскільки вони мають запори. Лише у важких випадках рекомендують проносні засоби, такі як:
Лактулози 10 куб. См кожні 8 год. До отримання м'якого стільця.
Контумакс 1 пакетик, розчинений у 250 куб.см води на день.
Ефект: м’який та об’ємний стілець легше просувається товстою кишкою та прямою кишкою, вони дозволяють ефективніше випорожнюватися, у випадках гострого перианального болю дефекація зменшить дискомфорт.
Використання перианального бавовни: У випадках мокрого заднього проходу або відкритих ран, що виділяють рідину, рекомендується використовувати звичайний білий ватний диск між сідницями над анусом. Його можна змінювати стільки разів, скільки потрібно протягом дня.
Ефект: поглинає секрети, зберігаючи анус сухим. Є дані, що бавовна для цього ефекту краща за пов’язки, марлю або папір.
Пропозиції щодо перианального крему:
Гемороїдальна хвороба: крем на основі жирних кислот. Комерційний приклад: Vatanal
Перианальний шкірний дерматит: клотримазол + дексаметазон + неоміцин. Комерційний приклад: Baycuten
Анальний свербіж: головний рецепт: Ментол 0,5% + Фенол 1% + Будесонід 0,025% + мазь 50 г.
Незаражена анальна тріщина: головний рецепт: ніфедипін 0,2% + лідокаїн 2% + гелевий ковпачок 50 г.
Інфікована анальна тріщина: головний рецепт: ніфедипін 0,2% + алое вера 35% + метронідазол 1% + Centella asiatica 1% + масло тріски 0,5% + шипшина 0,5% + лідокаїн 1% + мазь для шапки 50 г.
РЕЗЮМЕ ТАБЛИЦЯ ПРОКТОЛОГІЧНА ПАТОЛОГІЯ
Основні ключові моменти кожної проктологічної патології та її екстрене лікування узагальнені нижче.