СТАТТЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

ПРОСТОРНА ПЕТЕРСЕНА ГЕРНІЯ: ПІЗНЕ УСКЛАДНЕННЯ ОБ’ЄДНАННЯ ЛАПАРОСКОПІЧНА ШЛУНКА *

Простірна грижа Петерсена: пізнє ускладнення лапароскопічного шунтування шлунка

Доктори Хайме Замарін М. 1,2, Ісмаель Корт Р. 1, Хорхе Браво Л. 1,2, Хуан Едуардо Контрерас П. 1,2

1 відділення баріатричної та метаболічної хірургії, Клініка Санта-Марія.
2 Штаб відділення хірургії Медичного факультету Чилійського університету, лікарня дель Сальвадор. Сантьяго, Чилі.

Ключові слова: Простірна грижа Петерсена, шлунковий шунтування, баріатрична хірургія.

Ключові слова: Космічна грижа Петерсена, байпас шлункова, баріатрична хірургія.

Вступ

Космічну грижу Петерсена описав німецький хірург Вальтер Петерсен 1. В епоху хірургії виразкової хвороби це було частим явищем, однак із зменшенням частоти цього ускладнення також впало. У наш час він набув значення, і все частіше діагностується частіше в результаті вибухового зростання, який мав баріатрична хірургія, і точно байпас лапароскопічний шлунковий 2 .

Ця грижа викликана випинанням кишкових петель через дефект, який утворюється між піднятою аліментарною петлею і поперечним мезоколоном, коли виконується реконструкція Roux-en-Y (Рисунок 1).

пізне

Фігура 1. Простір Петерсена. Чорний півколо показує
простір, який утворюється між харчовою петлею та мезоколоном
поперечний. Червона пунктирна лінія вказує, в якому напрямку
відбувається випинання кишечника.

Клінічне представлення є складним завданням, оскільки воно є абсолютно неспецифічним, характеризується головним чином болями в животі з дуже мінливими характеристиками (це може бути коліка, постійне, дифузне або локалізоване тощо) і без чітких елементів кишкової непрохідності. З цієї причини хірург повинен знати про це і завжди підтримувати високий ступінь підозри щодо його присутності, оскільки пізня діагностика може призвести до некрозу кишечника. .

Завдання цього дослідження - представити досвід нашої команди в галузі лікування цієї патології, підкресливши складність клінічної діагностики, найбільш типові результати КТ та запропонувавши стратегії профілактики та лікування.

Матеріал і метод

Ретроспективне дослідження серії випадків пацієнтів, оперованих з приводу космічної грижі Петерсена, в клініці Санта-Марія, між 2012 і 2013 роками.

Вивчені випадки були включені за такими критеріями: Пацієнти, які проходять байпас лапароскопічна шлункова процедура в клініці Санта-Марія або в іншому закладі та оперована від просторової грижі Петерсена лікарями з групи баріатричної хірургії, згідно з перспективними протоколами для управління командою. Пацієнти, прооперовані, у яких причиною непрохідності були спайки або фланці та будь-яка інша внутрішня грижа, були виключені.

Були вивчені демографічні змінні (стать та вік), час представлення даних від первинної хірургії, представлення симптомів, результати фізикального обстеження, дослідження візуалізації, хірургічний підхід та стратегія, періопераційні ускладнення та перебування в лікарні. Інформована згода пацієнтів була отримана для отримання інформації з клінічних записів.

Протокол управління

Щоб уникнути невдалого діагностування цього суб’єкта, було складено протокол перспективного управління, в якому будь-який пацієнт із байпас шлунковий біль, який проявляється неспецифічним болем у животі, але наводить на думку про це ускладнення (періодичний постпрандіальний біль у животі або постійний біль у животі без чіткої причини) і при якому наявність жовчних кольок, гострого холециститу, гострого панкреатиту та виразки анастомотичного рота переживає КТ живота та малого тазу.

У період з 2012 по 2013 рік 8 пацієнтів прооперовано з приводу просторової грижі Петерсена з однаковим співвідношенням статей. Середній вік 43 роки (діапазон: 22-52). Усі пацієнти представили картину між 12 та 24 місяцями після первинної операції, за винятком 1 випадку, який стався на восьмий післяопераційний рік. Характерно, що у всіх випадках після адекватної втрати ваги байпас шлункової і на момент ускладнення середній відсоток надмірної втрати ваги (% PEP) становив 85% (діапазон: 67-107%). У 5 пацієнтів брижові проміжки не були закриті під час первинної хірургії, і немає даних про 3 випадки, що залишились. Клінічна картина мала велику варіабельність, яка детально описана в таблиці 1. У всіх випадках КТ виявляла ознаки, що вказують на цей стан (табл. 1), найчастіше виявляючи наявність "закручування" брижі, набрякання мезентеріальних судин. і «грибковий знак». Малюнки 2 і 3 демонструють раніше зазначені висновки.

Таблиця 1. Клінічні характеристики та хірургічні результати

PEP: втрата зайвої ваги

Малюнок 2. Гриб знак. Пунктирною лінією показано
типове розташування брижі (стебла) і петель
переповнений кишечник (голова).

Малюнок 3. Набряк брижових судин. Стрілки
вказують на розширені та звивисті брижові судини.

Всім пацієнтам проводили операцію лапароскопічно, без необхідності переходу на відкриту операцію. Некроз кишечника не досліджувався ні в якому разі. З інтраопераційних висновків у всіх випадках виділяється наявність м’якого та помірного кількості білуватого ексудату з хилозними характеристиками. У шести пацієнтів була застійна вульвовулярна тонка кишка, яка проходила зліва направо від пацієнта через простір Петерсена, а у 2 випадках спостерігалася зменшена набрякла і застійна кишка з відкритим простором Петерсена, без фланців та інших внутрішніх гриж. Усі пацієнти еволюціонували без післяопераційних ускладнень, смертності не було, а середнє перебування в лікарні становило 2,2 дня. До кінця цього дослідження жоден з оперованих випадків не спостерігався.

Хірургічна стратегія

Малюнок 4. Позиція хірургічної бригади та троакари.

Незважаючи на всі задокументовані переваги лапароскопічної хірургії, в байпас шлунку, швидкість кишкової непрохідності внаслідок внутрішніх гриж зросла, що не було у випадку з відкритою технікою, ймовірно, через "захисну" роль спайок 5. Відсутність цих речовин дозволяє кишечнику вільно рухатися і заважає брижі прилипати одна до одної, залишаючи тим самим відкриті брижові проміжки 6. Крім того, відкрита хірургія виразкової хвороби зазвичай передбачала трансмезоколічне підняття, як при реконструкціях Білрота II, так і при Ру-Y, що анатомічно зробило б формування внутрішньої грижі менш вірогідним. Ось чому частота розвитку внутрішніх гриж зросла з менш ніж 1% у відкритій хірургії до 3-9% у лапароскопічну еру. 2, 7, 8 .

Щоб запобігти цьому ускладненню, існують автори, які припускають, що закриття всіх брижових проміжків зменшило б рівень захворюваності на 9-11, однак це спірне питання, оскільки інші автори вважають, що масивна втрата ваги та внутрішньочеревного жиру, що відбувається в післяопераційному періоді може призвести до збільшення розмірів брижових дефектів, незважаючи на адекватне закриття в первинній хірургії. Незважаючи на вищевикладене, поточні дані, як правило, показують, що, хоча закриття брижових дефектів у первинній хірургії не повністю запобігає появі внутрішніх гриж, цей жест зменшує частоту їх захворювань наполовину 8 .

Гостра клінічна картина просторової грижі Петерсена варіюється в широких межах, часто виявляючи дифузні або локалізовані болі в животі (переважно в лівому півкулі), постійні або періодичні, пов'язані з блювотою або не. Крім того, він може проявлятися як хронічний стан із періодичними болями після їжі, що змушує пацієнта проводити неодноразові консультації, погіршуючи якість життя та приводячи лікаря до різних досліджень без остаточних результатів, іноді класифікуючись як носії функціональної та функціональної системи травлення. навіть звернувся до психіатра.

Коли це ускладнення виникає в контексті кишкової непрохідності або сильного болю, необхідне екстрене хірургічне дослідження. Як було представлено раніше, усіх пацієнтів слід досліджувати та лікувати лапароскопічно, переходячи до відкритої хірургії, якщо медична команда не має лапароскопічного досвіду або якщо дефект або його наслідки не можуть бути виправлені цим шляхом.

Принципів хірургічного втручання в цій операції три: Правильне виявлення брижових проміжків, тому анатомічні знання про післяопераційні дефекти брижі мають вирішальне значення (рис. 5). М'яке зменшення грижі кишечника, оцінка його життєвої сили. І нарешті, повне закриття всіх брижових дефектів безперервним швом з нерассасывающегося матеріалу.

Малюнок 5. Простір Петерсена (інтраопераційний вигляд). На малюнку показано простір
дивиться праворуч від пацієнта, що є положенням для закриття. Лінія
пунктиром показано простір між брижею аліментарної петлі та
поперечний мезоколон.

Хороші результати, показані в цьому дослідженні, належать до групи пацієнтів, якою керує експертна група з цього питання, тому, можливо, їх не можна екстраполювати на будь-яку хірургічну групу. З методологічної точки зору збір даних є ретроспективним, але це не втрачає значення, оскільки воно не намагається відповісти на питання, а скоріше представляє ускладнення низької частоти, деталізуючи його клінічні характеристики. Крім того, цей звіт є першим у чилійській літературі про цю організацію та пропонує проведення дослідження та хірургічне лікування на основі хороших результатів.

Усі хірурги, особливо ті, хто не робить баріатричної хірургії, повинні знати та усвідомлювати це пізнє ускладнення байпас лапароскопічна шлункова процедура, що підтримує високий ступінь підозри у пацієнта з болями в животі і без чіткої причинності. КТ є чудовим діагностичним інструментом у цих умовах, однак рентгенолог та хірург повинні знати, на що звертати увагу.

Хоча суперечки все ще існують, факти свідчать, що закриття брижових дефектів зменшує можливість розвитку внутрішньої грижі, тому доцільно дотримуватися цього підходу. Коли виникає ускладнення, повне закриття брижових проміжків з використанням безперервного шва з нерассасывающегося матеріалу є обов’язковим.

Список літератури

1. Petersen W. Ueber darmveschlingung nach der gastroenterostomie. Арка Клін Чир. 1900; 62: 94-114. [Посилання]

2. Higa D, Ho T, Boone KB. Внутрішні грижі після лапароскопічного шунтування шлунка Roux-en-Y: частота, лікування та профілактика. Хірургія ожиріння 2003; 13: 350-4. [Посилання]

3. Paroz A, Calmes JM, Giusti V, Suter M. Внутрішня грижа після лапароскопічного шунтування шлунка Roux-en-Y для патологічного ожиріння: безперервний виклик у баріатричній хірургії. Хірургія ожиріння 2006; 16: 1482-7. [Посилання]

4. Рейсс Дж., Гарг В. Гангрена кишечника із задушеної просторової грижі Петерсена після шлункового шунтування. J Emerg Med.2014; 46: e31-4. [Посилання]

5. Higa K, Boone K, Arteaga González I, López-Tomas-setti Fernández E. Мезентеріальне закриття при лапароскопічному шунтуванні шлунка: хірургічна техніка та огляд літератури. Іспанська хірургія 2007; 82: 77-88. [Посилання]

6. Parakh S, Soto E, Merola S. Діагностика та лікування внутрішніх гриж після лапароскопічного шунтування шлунка. Хірургія ожиріння 2007; 17: 1498-502. [Посилання]

7. Podnos YD, Jiménez JC, Wilson SE, Stevens CM, Nguyen NJ. Ускладнення після лапароскопічного шунтування шлунка: огляд 3464 випадків. Arch Surg 2003; 138: 957-61. [Посилання]

8. Капелла Р.Ф., Іаннасі В.А. Капелла JF. Непрохідність кишечника після відкритого та лапароскопічного шунтування шлунка при патологічному ожирінні. J Am Coll Surg. 2006; 203: 328-35. [Посилання]

9. Brolin R, Venkata K. Вплив повного закриття брижі на обструкцію малого кишечника та внутрішню мезентеріальну грижу після лапароскопічного шунтування шлунка Roux-en-Y. Surg Obes Relat Dis. 2013: 850-5. [Посилання]

10. Чемпіон JK, Вільямс М. Непрохідність тонкої кишки та внутрішні грижі після лапароскопічного шунтування шлунка Roux-en-Y. Обес Сург. 2003; 13: 596-600. [Посилання]

11. Higa KD, Boone KB, Ho T. Ускладнення лапароскопічного шлункового шунтування Roux-en-Y: 1040 пацієнтів - про що ми дізналися? Обес Сург. 2000; 10: 509-13. [Посилання]

12. Faria G, Preto J, Pimenta T. Petersen space hernia: рідкісний, але розширений діагноз. Int J Surg Case Rep.2011; 2: 140-3. [Посилання]

13. Агаджані Е, Якобсен Х, Гісласон Х. Внутрішня грижа після шлункового шунтування: нова та спрощена методика лапароскопічного первинного закриття брижових дефектів. J Gastrointest Surg. 2011, 16: 641-5. [Посилання]

14. Каррера С, Де Лука С, грижа Андраде Ф. Петерсена. Ускладнення байпас шлунковий: графічні знахідки. Преподобний Арджент Радіол. [он-лайн]. 2012; 3: 241-4. [Посилання]

15. Meralli H, Miller C, Ghosh A. Значення КТ для оцінки внутрішніх гриж після шунтування шлункового шунтування Roux-en-Y. J Radiol Rep.2009, 3: 34-7. [Посилання]

16. Srikanth MS, Keskey T, Fox SR, Oh KH, Fox ER, Fox KM. Комп’ютерна томографія при обструкції тонкої кишки після відкритого дистального шунтування шлунка. Хірургія ожиріння 2004; 14: 811-22. [Посилання]

* Отримано 24 березня 2014 року та прийнято до друку 28 квітня 2014 року.

Автори не згадують про конфлікт інтересів.

Листування: д-р Хуан Едуардо Контрерас П.
[email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Роман Діас # 205, оф. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


суспільство@cirujanosdechile.cl