Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Farmacia Profesional - журнал, що виходить раз на два місяці, що видається з 1986 року, піонер у галузі фармацевтичної технічної преси і націлений на фармацевта як підприємця, менеджера та експерта з наркотиків. Його метою є оновлення знань провізора як медичного працівника та вирішення актуальних проблем на ринку ліків, дермофармації, фармацевтичної допомоги та фітофармації, серед іншого. Професійна аптека надає інструменти та рішення для простого застосування у всіх сферах, що цікавлять фармацевтів.
Слідкуй за нами на:
Терапевтичний підхід до діареї та, особливо, її симптоматичне лікування є предметом аналізу цієї статті. Це дуже поширене захворювання, яке спричиняє численні консультації у аптечному пункті, саме тому воно заслуговує на найбільшу увагу фармацевта.
Діарея визначається як надмірно частий транзит калу, який спричиняє стілець з поганою консистенцією та в кількості, що перевищує норму. Діарейний синдром розглядається як результат зміни, пов'язаної головним чином із процесами секреції та всмоктування кишечника, і лише вторинною щодо рефлекторної моторики кишечника. Отже, основна мета лікування діареї полягатиме у відновленні процесів секреції та всмоктування, і, зрештою, в нормалізації гідросалінового балансу та уникненні зневоднення.
Гостра діарея та хронічна діарея
У клінічному плані діарею можна класифікувати як гостру, коли тривалість менше двох-трьох тижнів, та хронічну, коли вона перевищує цей проміжок часу.
Гостра діарея вражає щороку понад 1 мільярд людей у всьому світі, переважно в економічно депресивних районах. Це найсерйозніша форма діареї через електролітні зміни, і вона, як правило, має інфекційну етіологію. Зазвичай, за винятком певних етіологічних станів, це, як правило, самообмежений процес і не вимагає специфічної медикаментозної терапії (протиінфекційних засобів), а дієтичної та симптоматичної терапії.
Коли діарея не піддається лікуванню через два-три тижні, а усунення патологічного стільця триває, це називається тривалою діареєю. Термін хронічна діарея використовується загальноприйнято, коли він триває більше двох місяців. Хронічна діарея може бути пов’язана з різними причинами, і в багатьох випадках вона є симптомом шлунково-кишкової хвороби. Такі патології, як рак шлунка, колоректальний рак або ендокринні пухлини, часто мають діарею.
Терапевтичний підхід до діареї
Терапевтичний підхід до діареї передбачає пероральну регідратацію, використання пребіотиків, адекватну дієту та, при необхідності, протидіарейні препарати.
Діарея є симптомом, тому симптоматичне лікування є найважливішим. Однак необхідно врахувати виявлення його етіології та встановити фармакологічне лікування (якщо це вважається доцільним), щоб зупинити частоту спорожнення кишечника.
Основою лікування, незалежно від етіології, є уникнення зневоднення шляхом відновлення електроліту. Визнання цього факту може врятувати життя багатьох дітей у країнах, що розвиваються. Насправді багато пацієнтів не потребують іншого лікування.
Розчин для пероральної регідратації (ORS), запропонований Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ), дозволяє всмоктувати воду та натрій у запаленому кишечнику разом із силою всмоктування глюкози. Рекомендована ВООЗ формула містить хлорид натрію (3,5 г/л), хлорид калію (1,5 г/л), глюкозу (20 г/л) та цитрат натрію (2,9 г/л) або гідрокарбонат натрію (2,5 г/л). ESPGHAN (Європейське товариство гастроентерології, гепатології та харчування) пропонує формулу гіпоосмолярної пероральної регідратації з 60 мекв/л натрію у дітей з діареєю.
З іншого боку, останнім часом пробіотичні засоби (Lactobacillus reuteri, Lactobacillus GG, Bifidobacterium, Saccharomyces boulardii та ін.) Широко використовуються останнім часом для профілактики та лікування гострої вірусної діареї (через ротавірус) при лікуванні діареї, що повторюється захворювання, спричинене Clostridium difficile, а також для контролю діареї, пов’язаної з прийомом антибіотиків. Це живі мікробні харчові добавки, які благотворно впливають на господаря, покращуючи його кишковий мікробний баланс. Пробіотики можуть мати сприятливий ефект у дітей з гострою діареєю, особливо, спричиненою ротавірусом, який є найбільш поширеним у світі. Вони можуть зменшити тривалість діарейної хвороби на один-два дні. Застосування його як невід'ємної частини розчинів для пероральної регідратації може сприяти лікуванню гострої діареї та у випадках зневоднення. Такі види продукції вже існують в аптеках.
Поряд з пероральною регідратацією повинна бути встановлена відповідна дієта. Дітям старше 10 років та дорослим можна рекомендувати загальне голодування максимум 24 години, не забуваючи про споживання рідини. Після цього приймати м’яку дієту починатиметься до тих пір, поки план прийому їжі не поступово нормалізується з урахуванням переліку дозволених і заборонених продуктів та деяких дієтичних факторів, здатних погіршити діарею. Самообмежена діарея швидко вирішується за допомогою правильної в’яжучої дієти.
Терапевтичний підхід до діареї може також вимагати фармакологічних заходів. Фармакологічне лікування діареї залежатиме від її інтенсивності, тривалості та причини. Протидіарейні препарати спрямовані на зменшення або придушення симптомів діареї або через специфічний ефект, що атакує етіологічну причину процесу, або через неспецифічний ефект, паліативний на симптоми. Неспецифічні препарати не тільки модифікують текстуру стільця, але, перш за все, підвищують ефективність кишкового всмоктування. Для цього вони збільшують швидкість поглинання води та електролітів в ентероцитах і пригнічують кишковий транзит. Як наслідок, поглинання рідини також збільшується. Застосування цих препаратів при відсутності функціональної слизової зменшує частоту стільця, але їх консистенція та вміст рідини не змінюються. У неспецифічному фармакологічному лікуванні діареї опіати є найбільш широко використовуваною групою засобів.
Класифікація протидіарейних препаратів
Враховуючи основоположні механізми дії, протидіарейні препарати класифікують на такі групи: препарати з внутрішньосвітловою дією; препарати, що пригнічують моторику ШКТ; препарати, що підсилюють кишкове всмоктування; ліки, що пригнічують кишкову секрецію, та протиінфекційні засоби, специфічні для збудників.
Препарати внутрішньосвітлової дії
Вони являють собою препарати, які локально здійснюють свою дію на просвіт кишечника. Вони є дуже досвідченими та безпечними препаратами, оскільки є біологічно інертними продуктами.
Адсорбенти. Адсорбенти, такі як активоване вугілля або альбумін танат, зазвичай рекомендуються як продукти першого вибору. Вони діють через фізичний процес адсорбції, захоплюючи бактеріальні токсини, що знаходяться в просвіті кишечника, тим самим уникаючи їх шкідливої дії на слизову. Загалом вони мало впливають на зменшення кількості стільця та частоти стільця, але вони суттєво впливають на його консистенцію. Активоване вугілля використовується в основному для запобігання поглинанню токсичних продуктів, включаючи деякі лікарські засоби; його слід закапувати в шлунок, 5-10 г у 100 мл води, або вводити максимум до 50 г перорально.
Іонообмінні смоли типу холестираміну служать для фіксації солей жовчі та запобігання їх подразнюючої дії в товстій кишці, наприклад, при постваготомічному синдромі або після резекції клубової кишки. Інші приклади - каолін (гідратований силікат алюмінію), гіпс та пектин.
Субсаліцилат вісмуту. Субсаліцилат вісмуту має меншу протидіарейну ефективність, ніж опіати, але корисний для лікування та профілактики діареї мандрівників. Це зменшує кишкову секрецію, стимульовану бактеріальними токсинами, частково завдяки його здатності інгібувати синтез простагландинів. Це зменшує кількість випорожнень і симптоматично знімає нудоту та біль у животі. Можливо, виділений саліцилат діє як протизапальний засіб, а вісмут - як бактерицид. Слід контролювати можливі побічні ефекти, спричинені подразнюючою дією саліцилату на шлунково-кишковий тракт та нейротоксичністю вісмуту, на додаток до його здатності фарбувати кал у чорний колір. Бажано не застосовувати його дітям.
Засоби, що модифікують текстуру фекалій. Вони є неспецифічними препаратами, які також підвищують ефективність кишкового всмоктування. Вони збільшують швидкість всмоктування води та електролітів в ентероцитах і пригнічують кишковий транзит, що призводить до збільшення часу контакту між болюсом і поверхнею кишки. Серед них є ліки, виготовлені з насіння Plantago ovata, які завдяки вмісту слизу діють, зв’язуючи стілець у разі діарейного стільця при рідкісних виділеннях.
Інгібітори моторики шлунково-кишкового тракту
Ці засоби не слід застосовувати при гострій самообмеженій діареї, особливо у маленьких дітей, оскільки вони можуть створювати помилкове відчуття безпеки, оскільки насправді вони перешкоджають очищенню від патогенної флори. При гастроентериті новонароджених особливо протипоказано використання антиперистальтичних засобів. Зміна перистальтики кишечника сприяє не тільки збереженню колонізації господаря ентеропатогенами, але також дозволяє значному відведенню рідини в кишечнику, що може замаскувати сильне зневоднення за рахунок зменшення кількості стільця та запобігання точній оцінці ваги. Однак бувають ситуації, коли ваша робота може бути вигідною.
В основному вони є опіатами, препаратами, які пригнічують вивільнення нейромедіаторів, що беруть участь у регуляції перистальтики кишечника. Завдяки цьому відбувається затримка кишкового транзиту, що дозволяє всмоктувати воду та електроліти, що призводить до збільшення консистенції стільця.
Протидіарейну дію опіатів досягають за допомогою доз, які не дають знеболення, і є більш інтенсивними при пероральному застосуванні. Опіоїди є виключно симптоматичною формою лікування діареї; отже, вони є простими допоміжними речовинами, які не повинні замінювати кореневу терапію збудника захворювання: інфекційну, запальну, новоутворену, мальабсорбційну тощо. У випадках гострої діареї інфекційного походження лікування бажано спрямовувати на зменшення втрат рідини та електролітів. Найбільш використовуваними протидіарейними активними принципами є:
* Лоперамід. Його вводять у вигляді гідрохлориду, який абсорбується всередину. Він із труднощами проникає через гематоенцефалічний бар’єр, тому здатний діяти інтенсивно на рівні шлунково-кишкового тракту, не роблячи впливу на ЦНС. Однак у маленьких дітей терапевтичні дози можуть спричинити центральний ефект, тому переважно не застосовувати їх. Він виявляє дуже інтенсивний антисекреторний ефект разом з антипропульсорною дією, інгібуючи вивільнення простагландинів та відповідь на холерний токсин. Деякі з цих ефектів налоксоном не призводять до антагонізації, тому вони можуть бути зумовлені екстраопією. Це також підвищує тонус анального сфінктера та покращує утримання калових мас у пацієнтів з діареєю.
Після всмоктування лоперамід концентрується особливо в травному тракті та печінці. Період його напіввиведення становить 7-15 годин, тому його дія досить тривала. Усунення сечі є поганим.
Він входить до категорії B FDA і вважається сумісним із грудним вигодовуванням. Багато спеціальностей, що містять його, є рекламою. Застосовується всередину у формі капсул, таблеток або крапель.
* Дифеноксилат. Опіат, який легко всмоктується після перорального прийому та деестерифікується, утворюючи дифеноксин, активний метаболіт із періодом напіввиведення близько 12 годин. При низьких дозах (2,5-5 мг) він має лише периферичну протидіарейну дію, тоді як при високих дозах (40-60 мг) він виробляє центральні ефекти (ейфорія, фізична залежність тощо). Як побічні ефекти можуть з’являтися атропінічні ознаки (особливо у дітей) та центральна депресія.
Препарати, що підсилюють кишкове всмоктування
Ці ліки діють, сприяючи поглинанню надлишків усунутих речовин. Ця група включає глюкозу, амінокислоти і, загалом, розчини для регідратації через рот. Поєднання солі та цукру, ймовірно, посилює всмоктування рідини, оскільки транспорт натрію та глюкози в тонкому кишечнику зв’язаний; глюкоза сприяє поглинанню як іонів натрію, так і води.
Також до цієї групи належать ß 2 -адренергічні агоністи, такі як клонідин. У своєму кишковому розташуванні ці рецептори по суті присутні в епітеліальних клітинах, і їх активація викликає стимуляцію процесів всмоктування та гальмування кишкової секреції. Здається, це також впливає на моторику. Клонідин зазвичай зарезервований у випадках секреторної діареї, яка не покращилася при інших методах лікування через його потужний гіпотензивний ефект.
Інгібітори кишкової секреції
Препарати цієї групи діють за рахунок зменшення секреції води та електролітів кишковим епітелієм. У межах цієї групи можна згадати: опіати, соматостатин та аналоги (октреотид та ланреотид), інгібітори енкефалінази, берберин, інгібітори кальмодуліну (фенотіазини) тощо.
Октреотид є аналогом соматостатину тривалої дії, настільки ж потужним, як і він, але з значно більшим періодом напіввиведення із плазми, близько 90 хв. Дії, які він провокує на фізіологію шлунково-кишкового тракту, такі: пригнічення секреції кислоти та пепсиногену в шлунку, пригнічення секреції шлунково-кишкових гормонів, гальмування кишкової секреції рідин та бікарбонату та зниження скорочувальної здатності м’язів.
На відміну від соматостатину, його можна вводити парентерально, його дія триває кілька годин і не викликає гіперсекреції рикошету. Підшкірно він продемонстрував свою ефективність при лікуванні ендокринних пухлин шлунково-кишкового тракту (карциноїд, віпома, глюкагонома, гастрономія та ін.), Діареї, резистентної до інших терапевтичних заходів (наприклад, пов'язаної зі СНІДом) та при свищах підшлункової залози.
Це може спричинити біль у місці ін’єкції, спазми в животі, нудоту, метеоризм, діарею та стеаторею; ці симптоми з часом стихають. Що стосується тих, що мають шлунково-кишковий характер, вони можуть покращитися, якщо уникати їх прийому під час їжі. Оскільки він пригнічує секрецію інсуліну та глюкагону, може з’явитися гіперглікемія або гіпоглікемія, залежно від випадку.
Рацекадотрил, який також називають ацеторфаном, є інгібітором енкефалінази і, отже, запобігає деградації ендогенних опіатів (енкефалінів), зменшуючи гіперсекрецію води та електролітів до просвіту кишки, не впливаючи на перистальтику кишечника. Застосовується всередину. Це було випробувано при лікуванні гострої діареї. Він показав ефективність, подібну до ефективності лопераміду. Зменшує вагу діарейного стільця, кількість стільців на добу та тривалість діареї, представляючи рівень відповіді 50% у перші 24 години та 75% у наступні 48 годин.
Патоген-специфічні протиінфекційні засоби
Як правило, використання протиінфекційних засобів не рекомендується як лікування першої лінії діареї, оскільки більше 80% симптомів діареї мають вірусну етіологію або спричинені іншими неінфекційними елементами. До того ж, як уже зазначалося, багато з них задовільно стихійно повертаються.
За винятком рідкісних випадків, як це відбувається з деякими фторхінолонами, протиінфекційні засоби не слід застосовувати системним шляхом, оскільки вони можуть збільшити тривалість діареї та спричинити появу хронічних носіїв. У будь-якому випадку, коли мова йде про бактеріальну діарею, застосовуються деякі з локалізованою дією, з дуже низьким всмоктуванням. Вони завжди повинні бути призначені для серйозних клінічних ситуацій з можливим існуванням системної інфекції.
У цих випадках рекомендується підбирати антибіотик за антибіограмою та місцевими епідеміологічними даними, оскільки чутливість кишкових збудників змінюється залежно від локалізації та може змінюватися з часом. Хіміотерапія буде обрана на основі збудника інфекції: котримазол (кишкова паличка, шигела, сальмонела), ампіцилін або амоксицилін (сальмонела, шигела), тетрацикліни (холерний вібріон), ванкоміцин (клостридій), метронідазол (найпростіші) тощо. *
Benedí J, del Arco J, García F, Martín A, Raposo C. Діарея та пероральна регідратація. Мадрид: Редакційна композиція; 2002 рік.
Camilleri M. Хронічна діарея: огляд патофізіології та лікування для клінічного гастроентеролога. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2: 198-206.
De Schepper HU, Cremonini F, Park MI, Camilleri M. Опіоїди та кишечник: фармакологія та сучасний клінічний досвід. Нейрогастроентерол Мотил. 2004; 16: 383-4.
Флорес Дж. Фармакологія людини. Барселона: Массон; 2003 рік.
Rabasco R, Raposo C. Запори та проносні засоби. Діарея та протидіарейні засоби. Досягнення фармакології травної системи та онкології. Модуль V. Національний план безперервного навчання. Генеральна рада офіційних асоціацій фармацевтів Іспанії; 2004 рік.