шлунка

В
В 		В

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO

Пов’язані посилання

  • Подібне в SciELO

Поділіться

Медичний журнал «Ередіана»

версія В надрукована ISSN 1018-130X

Преподобний Мед Херед В т. 7, п. 2 Ліма, квіт. В 1996

Рак шлунка.

Поцілував Барбозу Едуардо 1

1 головний професор, академічний факультет хірургії. Перуанський університет Cayetano Heredia. Відділ живота, Інститут новоутворень.

Рак шлунка - одне з найпоширеніших новоутворень у світі, яке щороку перевищує півмільйона смертей (1). У наших умовах частота подібна у обох статей, з невеликим переважанням чоловіків (2-5).

У генезі раку шлунка враховуються внутрішні фактори (генетичний фактор), сприйнятливі до агресії з боку навколишнього середовища або дієти, зовнішні фактори, які з часом виробляють генетичні мутації, які розпізнаються як попередні злоякісні ураження, наприклад, дисплазія, аденоми та найчастіше гастрит. Корреа в 1975 р. Запропонував модель канцерогенезу шлунка, що викликає передракові ураження, які згодом трансформуються в рак шлунка кишкового типу. Примітно, що ранньою подією цього процесу канцерогенезу є розвиток хронічного атрофічного гастриту після поверхневого гастриту, з надмірним споживанням солі та останнім часом інфекцією хелікобактер пілорі як основні фактори (8).

Дослідження Леона Баруа демонструють важливість Helicobacter Pylori у генезі дисплазії шлунка, передзлоякісного стану, який може перерости в рак шлунка і який регресує, коли бактеріальна інфекція лікується швидко та адекватно (9) (10). Helicobacter Pylori, мікроаерофільна грамнегативна бактерія, вивчається в багатьох дослідницьких центрах США, Китаю, Уельсу та ін., Де вони збігаються з тезою Леона Баруа, хоча в африканських країнах, де присутність хелікобактеру також дуже часта навпаки, рак шлунка - це захворювання, яке рідко зустрічається, що пояснюється наявністю інших факторів, що обумовлюють (11).

В рамках дієтичних факторів не можна було точно визначити прямий зв’язок певних продуктів; Однак існують два типи дієтичних компонентів, які вважаються важливими для генезу раку, - це надмірне споживання консервованих продуктів, ті, що містять нітрати та нітрити, а також значну кількість солі. Деякі ароматичні, поліциклічні елементи також вважаються канцерогенними елементами, і відсутність охолодження пов'язана з процесами бродіння. Це пояснює зниження рівня захворюваності на рак шлунка в розвинених країнах, де охолоджена їжа краще зберігається. З іншого боку, овочі та фрукти захищають слизову шлунка, зменшуючи частоту раку шлунка; антиоксиданти, аскорбінова кислота, бета-каротин показали свою ефективність у експериментальному зменшенні розвитку раку (12) (13).

Тютюн також вважається канцерогенною речовиною, здатною викликати рак шлунка; це демонструють кілька робіт (14).

Морфологія раку шлунка

Аденокарцинома - найпоширеніша пухлина шлунка. За класифікацією Лорена в Інституті новоутворень хвороб аденокарцинома кишкового типу становить 52,8%, дифузна 43,3% та змішана 3,8% (15). Помічено, що в країнах з високим рівнем раку шлунка переважає кишковий тип. У більшості країн частота дифузної карциноми є досить подібною, але вона частіше зустрічається у жінок, особливо у молодих пацієнтів.

Бродерс класифікував шлункові карциноми відповідно до диференціації клітин на чотири ступені: аденокарцинома I ступеня (нормальні клітини, але з великими ядрами), II ступінь, III ступінь та IV ступінь (немає залозистого утворення, а на гігантських клітинах і кільцевих клітинах спостерігається штамп).

З макроскопічної точки зору аденокарцинома шлунка розташована в основному в антральному відділі (80%) і рідше в більшій кривизні 10%.

Борманн, розглядаючи 5000 випадків, визначив чотири категорії на основі морфології:

Тип I, крупозне поліпоїдне ураження

Тип II, грибкове ураження з визначеними краями, яке може мати або не мати виразки у найвидатнішій частині пухлини.

Тип III, виразкове та інфільтруюче ураження.

Тип IV, дифузне ураження шлункової стінки, яке може або не може бути виразковим (linitos plastica) (16).

Згідно з американським досвідом, понад 90% пацієнтів звертаються за порадами щодо запущеного раку і більше 70% з ураженням лімфи.

У нашому середовищі цифри подібні, без істотних змін за останні 20 років, навіть незважаючи на те, що частота діагнозу початкового раку зросла (6% оперованих пацієнтів) (7).

У 1962 р. Японське товариство гастроентерологічної есдоскопії встановило концепцію раннього раку шлунка, який обмежується слизовою і підслизовою оболонками шлунка, з метастатичним ураженням лімфатичних вузлів або без нього.

Ранній рак розпізнається за трьома типами:

Тип I, випинання або поліпоїдне ураження.

Тип II, поверхневий, поділений на IIa або підвищений; IIb або квартира та IIc або депресія.

III тип, розкопаний; по суті у виразці різної глибини (малюнок NВє1).

На практиці багато ранні ураження спостерігаються у комбінованій формі, найчастішими є ураження, які якимось чином виразковують слизову шлунка (IIc та III). Місце ранніх уражень подібне до місця поширення ракових захворювань, що розвиваються. Більшість із них складають 60% аденокарцином кишкового типу та мають середню величину 2 см. в діаметрі, хоча не рідко вони перевищують 4 см (25%).

Діагностика раку шлунка

Симптоми раку шлунка можна сплутати з доброякісною шлунковою патологією, що характеризується болем в епігастрії, нудотою, блювотою, анорексією, втратою ваги та травною кровотечею (гематемез або мелена). Важливість оцінки пацієнтів з цими симптомами шляхом допоміжних обстежень є фундаментальною, і слід уникати емпіричних методів лікування, які не дозволяють продемонструвати причину симптомів пацієнта.

Подвійна контрастна рентгенографія шлунка, яку ввів Міята в 1952 р., Є найефективнішою рентгенологічною процедурою для діагностики раку шлунка, що починається. Рентгенологія без подвійного контрасту не може виявити ранній рак, і навіть повідомляється про 10–20% запущеного раку, який не спостерігався за допомогою цієї методики (17).

Гнучка ендоскопія шлунка дає змогу візуалізувати ураження та взяти відповідну біопсію, яка є обов’язковою, причому до восьми біопсій потрібно, щоб отримати найбільшу діагностичну можливість. Інфільтруючі ураження типу Bormann IV (пластикові лінітоси) ефективні лише на 50%, на відміну від екзофільних уражень, які досягають 90% (7) (16).

Останнім часом проводили ехоендосонографію, особливо при ранніх ураженнях, і можна визначити ступінь інвазії шлункової стінки та ураження сусідніх лімфовузлів. За допомогою цієї процедури можна було взятися за менш радикальну терапію реакцій (18).

Гістологія раку шлунка

Гістологічна класифікація повинна базуватися насамперед на переважній клітинній структурі; Загалом анатомічні патологічні дослідження включають три аспекти (19) (20):

Грубе обстеження хірургічного зразка резектованого шлунка-

Гістологічне дослідження титульних блоків, взятих з найглибшої та найбільшої зони вторгнення.

Гістологічне дослідження всіх вирізаних регіонарних вузлів.

Папілярна аденокарцинома: більшість спостерігається на ранніх стадіях (ранній рак).

Помірно диференційований. Це часто можна розглядати як сцирористичне.

Погано диференційована аденокарцинома. Має мало залозистих структур.

3.1 Твердий тип. Він також відомий як медулярна карцинома

3.2 Нетвердий тип. Зазвичай з рясною фіброзною тканиною.

Кільцево-клітинна карцинома з печаткою: Клітини містять велику кількість муцину і мають форму нагадування. Цей тип пухлини слизової може змінитись на низькодиференційовану нетверду аденокарциному в глибоких шарах. Слизово-клітинна кільцево-клітинна карцинома. Існує три типи клітин-печаткових клітин: клітини з ексцентричними ядрами; клітини з PAS-позитивними внутрішньоцитоплазматичними кістами та клітини з великим вмістом муцину.

Муцинозна аденокарцинома: Ця пухлина характеризується слизовими озерами в стромі пухлини. Це рідкісне ураження виключно слизової оболонки, воно також відоме як мукоїдна або колоїдна карцинома.

Аденосквамозна карцинома: Ця пухлина демонструє поєднання аденокарциноми з компонентом плоскоклітинної карциноми (25%).

Плоскоклітинний рак: Він рідкісний, і його клітини є повністю плоскоклітинним.

Карциноїдна пухлина: ці пухлини походять із шлункових ендокринних клітин, розташованих у базальному шарі слизової, або вони можуть виглядати як пухлини підслизової оболонки, з клітинами круглих ядер, розташованими sui generis; вони зазвичай не є аргентафіновими, але можуть бути аргірофільними.

Дрібноклітинний рак: імітує дрібноклітинну пухлину легені та має схильність до інвазії судин.

Хоріокарцинома: гістологічний малюнок нагадує хоріокарциному матки або яєчників, тому первинне захворювання цих органів має бути виключено. Сироватковий ХГЧ слід дозувати.

Альфа-фетопротеїнпродукуюча карцинома.

Недиференційована карцинома: вона дуже рідкісна і її слід диференціювати від низькодиференційованої аденокарциноми та злоякісних лімфом.

Єдиним лікувальним методом лікування раку шлунка є хірургічна резекція, яка супроводжується видаленням лімфатичних вузлів відповідних рівнів, які були добре вказані Японською школою (19). Це визначило рівні резекції шлунка, а також ступінь дисекції лімфатичних вузлів (Таблиця Nвє1, Таблиця NВє2 і цифра NВє2).

Нещодавно вони представили модифікацію термінології дисекції лімфатичних вузлів таким чином:

Рівень 0: відсутність резекції лімфатичних вузлів.

Рівень D1: Гангліозні групи 1, 2, 3, 4, 5 та 6 (перигастральні) ПЕРША СТАНЦІЯ.

Рівень D2: Гангліозні групи 7, 8a, 9, 10 та 11 (периваскулярні ганглії) ДРУГА СТАНЦІЯ.

Рівень D3: групи гангліїв 12, 13, 14v.

Рівень D4: групи гангліїв 16a 2 ? b1 (для аорти).

Прийнятими на сьогоднішній день є хірургічні варіанти:

Резекції шлунка: тотальна резекція шлунка, субтотальна дистальна резекція шлунка, проксимальна резекція шлунка, сегментарна резекція шлунка (клинова резекція).

Хірургічна резекція слизової (ендоскопічна).

Інші операції (гастростомія, єюностомія).

Хірургічне лікування раку шлунка налічує більше століття, деталізація методики була вдосконалена за останні три десятиліття.

Однак відсутність проспективних та рандомизованих досліджень, які порівнюють різні методи дисекції лімфатичних вузлів у великих масштабах, залишається на увазі будь-якого дослідника, але те, що очевидно в світлі результатів, опублікованих хірургічними групами в Японії, що розширений лімфатичний вузол розтин значно покращує прогноз у хворих на рак шлунка, в ідеалі при ранніх стадіях раку, а також при запущених ракових пухлинах.

Сприятливі результати, представлені японською школою (23,24), безпосередньо пов'язані з масовими скринінговими тестами, що проводяться в цій країні, і які дозволяють ранню діагностику раку шлунка до 60%. Цей унікальний досвід не наслідував жодна інша країна світу, оскільки він вимагає високих витрат, які країни не можуть собі дозволити. Ця сама причина пояснює труднощі нашої країни щодо проведення кампаній на користь ранніх діагнозів; якщо ми пам’ятаємо, що рак шлунка є найпоширенішим новоутворенням у чоловіків і третім у жінок. Так, наприклад, в Інституті пухлинних захворювань у дослідженні двох тисяч хворих на рак шлунка, що послідовно, 50% вважали непрацездатними. В іншій групі 50% досліджували хірургічно, не маючи можливості провести резекцію. У групі пацієнтів лише половина з них вважалася лікувальними резекціями, а різниця полягала в паліативних резекціях. Якщо врахувати, то в групі пацієнтів, які перенесли певний тип резекції, можливість оперування на ранній фазі (початковий рак) сягає цифри 15%.

Тому дуже важливо доручити широкому загалу, а також програмам безперервної медичної освіти для лікарів, заохочувати часте використання ендоскопічних обстежень, особливо у пацієнтів із симптомами, які тривають понад розумний час лікування, або пацієнтами з клінічними ситуаціями, які можуть стан передзлоякісних станів та їх подальший розвиток до карциноми, таких як хронічний гастрит, хронічна виразка шлунка, мегалобластна анемія, поліпи тощо. В даний час відсутність ендоскопічних інструментів у будь-якій лікарні країни та як така наявність спеціаліста, який би міг частіше виявляти початковий рак шлунка, не може бути прийнятий; якщо пам’ятати, що в Японії вона сягає 60%.

Ми хочемо підкреслити важливість розширеної радикальної операції (D2, D3), яка вимагає резекції периваскулярних лімфатичних вузлів (27).

У 1961 р. Кодама показав, що розширена резекція покращує виживання у 18% - 45% пацієнтів, які отримували лікування шлунку. З іншого боку, роль патологоанатома важлива (20), як у передопераційній біопсії, так і в оцінці та вивченні оперативного втручання, включаючи різні групи гангліїв із технікою очищення пергінального жиру, за допомогою якої отримали більшу кількість вузлів. Завдяки результатам цієї методики була створена нова класифікація TNM (таблиця NВє3) та (рис NВє6).

Ще один важливий фактор, який оцінює патологоанатом, пов’язаний з глибиною ураження. Муруяма у 4734 пацієнтів, прооперованих з приводу раку шлунка, використовував однофакторний та багатофакторний аналізи, показуючи, що глибина ураження та фактор лімфатичних вузлів були двома найважливішими факторами для встановлення прогнозу (26).

ДЕТАЛІ ТЕХНІКИ

Перше, що повинен зробити хірург, оперуючи пацієнта з діагнозом рак шлунка, це дослідити черевну порожнину, щоб встановити стадію захворювання, намагаючись визначити (25):

Поширення хвороби

Ступінь глибинного вторгнення, що описує ураження серози (S-01, S-1, S-2, S-3).

Встановити ураження лімфатичних вузлів.

Оцініть метастазування в очеревину.

Шукайте метастази в печінку.

Виконайте промивання очеревини для інтраопераційного цитологічного дослідження.

Потім позначаються проксимальні та дистальні межі ураження, що дозволяє визначити рівень шлунково-кишкового тракту (рисунок NВє7). Тотальна резекція шлунка буде виконана, якщо інфільтративне ураження менше 5 см. кардії при запущених ураженнях менше двох сантиметрів при початковому раку. На момент поділу стравоходу повинно бути не менше 5 см. відстань між краєм пухлини та краєм хірургічного зразка. В іншій крайності відділ дванадцятипалої кишки буде знаходитися в цибулині дванадцятипалої кишки, і якщо є інвазія, вона буде знаходитися між першою та другою частинами. Проксимальна резекція шлунка - це процедура, яка проводитиметься лише у відібраних випадках, оскільки дисекція пілоричної та субпілоричної груп більше не проводиться, що забезпечує можливість рецидиву лімфатичних вузлів у майбутньому, на додаток до патофізіологічних розладів при спорожненні шлунка із змінами функція, яка у багатьох випадках викликає дуже важкий і нестерпний лужний гастрит.

Слід також пам’ятати, що ранні ураження (ранній рак) не виявляються при пальпації до 20% (25) випадків, тому рекомендується хірургу точне знання місця ураження, дане дослідженнями ендоскопічного та рентгенологічна передопераційна, уникаючи помилок, таких як практикування гастрономії для виявлення вогнища, що може бути причиною інтраопераційного посіву пухлини, або, оскільки за деяких обставин ми повторно оперуємо пацієнта, що хірург "не знайшов ураження" і закрив пацієнта (25).

Після того, як ступінь захворювання буде визначено, хірург повинен запитати себе, чи можна вирізати ураження з лікувальною або паліативною метою, чи слід застосовувати лише паліативне шунтування. Наша реальність говорить нам, що в Перу (7) (15) (24) (25) 50% оперованих пацієнтів можуть пройти резекцію, і лише половина з них має лікувальні критерії. В Японії лікувальна резекція досягає 80%. У разі виявлення асциту або перитонеального імплантату ми вважаємо за краще не проводити жодних типів резекції, оскільки час виживання дуже короткий, і ми не можемо поліпшити якість їх життя; крім того, оперативна смертність у цієї групи пацієнтів сягає 15-30%. У будь-якому випадку віддалена хвороба повинна бути задокументована за допомогою біопсійних досліджень.

Після визначення лікувальної резекції в даний час рекомендується використовувати «комп'ютеризовану програму Muruyana» Національного онкологічного центру в Токіо, яка може передбачити скомпрометовані групи гангліїв, які слід видалити, а також прогноз пацієнта (24).