Меліоїдоз, дорогий і незабутній сувенір

АВТОРИ

4-nº1

Крістіна Амадо-Фернандес 1, Ребека Гонсалес-Передо 2, Марія Долорес Гонсалес-Сорія 3, Ракель Портілья-Чокарро 1, Пілар Фомбеліда-Гутьєррес 2
1 Служба внутрішньої медицини. Лікарня Сьєрраллана. Торрелавега (Кантабрія). Іспанія
2 Служба екстреної допомоги. Лікарня Сьєрраллана. Торрелавега (Кантабрія). Іспанія
3 Первинна медична допомога. Севілья. Іспанія


Надійшло: 09.12.2018
Прийнято: 20.02.2019
Інтернет: 30.04.2019


Цитувати як: Amado-Fernández C, González-Peredo R, González-Soria MD, Portilla-Chocarro R, Fombellida-Gutiérrez P. Melioidosis, дорогий і незабутній сувенір. Rev Esp Cases Clin Med Intern (RECCMI). 2019 (квітень); 4 (1): 24-26. doi: 10.32818/reccmi.a4n1a9.


Автор-кореспондент: Крістіна Амадо-Фернандес.

Burkholderia pseudomallei
Меліоїдоз
Остеомієліт

Меліоїдоз - ендемічна хвороба в Південно-Східній Азії та на півночі Австралії, яка імпортується до західних країн як наслідок туризму та комерційного руху. Частіше зустрічається у хворих на цукровий діабет та алкоголізм. Це може спричинити абсцеси шкіри, пневмонію, бактеріємію без вогнища та остеомієліт, серед інших афектацій. Діагностика в неендемічних регіонах часто затримується, збільшуючи смертність. Лікування засноване на застосуванні антибіотиків у поєднанні з хірургічним дренажем, коли це доречно. Смертність висока, хоча раннє лікування з адекватною тривалістю знижує ризик рецидивів та смерті. Ми представляємо випадок з 26-річною жінкою із остеомієлітом великогомілкової кістки Burkholderia pseudomallei після гостроти в Таїланд.

Меліоїдоз - ендемічна хвороба в Південно-Східній Азії та Північній Австралії. Він був введений в західні країни внаслідок туризму та комерційних перевезень. Частіше спостерігається у хворих на цукровий діабет та алкоголізм. Це може спричинити шкірні абсцеси, пневмонію, бактеріємію без вогнища та остеомієліт, серед інших афектацій. Затримка діагностики в неендемічних регіонах збільшує смертність. Лікування засноване на застосуванні антибіотиків у поєднанні з хірургічним дренажем, коли це доречно. Смертність висока, хоча раннє лікування з адекватною тривалістю знижує ризик рецидивів та смерті. Ми представляємо випадок 26-річної жінки з остеомієлітом великогомілкової кістки, спричиненим Burkholderia pseudomallei, після поїздки до Таїланду.

Діагностика в неендемічних регіонах затримується через низьку підозру.

Користь для пацієнта тим більша, чим раніше і доцільніше буде лікування антибіотиками.

Факторами ризику, пов'язаними з гіршою еволюцією, є: діабет, алкоголь, таласемія, хвороби нирок, захворювання легенів.

Лікування ґрунтується на карбапенемах або цефтазидимі.

Меліоїдоз - це захворювання, спричинене Burkholderia pseudomallei (факультативні внутрішньоклітинні грамнегативні бактерії), присутні в навколишньому середовищі 1, 2 .

Хоча описаний у 1912 році, він не викликав інтересу, поки не почав впливати на багатьох солдатів у війні у В'єтнамі. Він ендемічний у північній Австралії та Південно-Східній Азії 2, а спорадичні випадки були описані в Карибському басейні, Індійському океані (Мадагаскар), Центральній та Південній Америці та Африці 3, 4. За межами цих регіонів це описано у пацієнтів, які раніше відвідували ці території. В Іспанії це рідкісна причина зараження, що має нетипові прояви, тому цей збудник слід враховувати у пацієнтів, які нещодавно були в тропічних або субтропічних районах, особливо під час дощу. Збільшення міжнародного туристичного та пригодницького туризму до ендемічних районів спричинює підвищений ризик зараження, незважаючи на короткий період впливу 2, 3 .

Передача інфекції відбувається черезшкірним щепленням, інгаляцією, аспірацією, а іноді і проковтуванням 2. Раніше найчастішою формою передачі інфекції було вдихання (вдихання пилу від солдатів у В’єтнамі). В даний час, однак, переважаючим способом є черезшкірне щеплення після контакту з вологими грунтами або забрудненими водами. У часи тропічних штормів та циклонів вдихання вважається головним механізмом передачі. Є задокументовані випадки гематогенного поширення (від шкірних ран). Передача від людини до людини трапляється рідко, 1 незважаючи на високе бактеріальне навантаження у критично хворих пацієнтів. Він може передаватися від матері дитині через грудне вигодовування у випадках маститу 5. Статеві шляхи передачі, як і тваринами, надзвичайно рідкісні.

Ми представляємо випадок з 26-річною жінкою без відповідної медико-хірургічної історії, яка у грудні звернулася до служби екстреної допомоги нашої лікарні щодо одинофагії, ринореї, сухого кашлю та температури. Як відповідний прецедент, він повернувся за 15 днів до цього з поїздки у сільські райони Південно-Східної Азії (Таїланд). Під час свого першого візиту до невідкладної медичної допомоги він отримав лікування жарознижувальними та антибіотиками (амоксицилін та азитроміцин). Через тиждень його знову побачили з приводу астенії та латероцервікальної лімфаденопатії. Проведено базовий аналіз, рентген грудної клітки, посіви крові та посів сечі, з виділенням СРБ 184 мг/л (0-5). Попрошено пільгову консультацію з питань внутрішньої медицини.

Через 2 тижні у неї почався біль з правого пребібіального рівня та переважно нічна лихоманка. Фізичний огляд знову був нормальним, без виявлення артриту, а рентгенограма правої гомілки була нормальною. Аналітично він представляв ШОЕ 120 мм/год.

Під час спостереження на консультаціях еритема та локальний набряк з’явилися на рівні переднього аспекту правої ноги, а на рентгені спостерігались літичні ураження у верхній третині гомілки. Проведено комп’ютерну осьову томографію (КТ) (Фігура 1) гомілка, що свідчило про остеомієліт у метафізі та проксимальному відділі гомілки.

Проводили біопсію-аспірат, отримуючи відвертий гній (90 мл), виділяючи Burkholderia pseudomallei. Емпіричне лікування антибіотиками розпочато з ертапенему 1 г/24 год та ванкоміцину 1 г/12 год, і пацієнт був допущений до проведення остеотомії та дебридиції з промиванням та заповненням кісткової порожнини цементом, просоченим антибіотиком (ванкоміцин + гентаміцин), асоційованим з цефтазидимом 2 г/8 год. Внутрішньовенне лікування тривало протягом 4 тижнів цефтазидимом. Лікування пероральним триметопримом/сульфаметоксазолом (320/1600 мг/12 год) тривало протягом року через початкову торпідну еволюцію пацієнта. В даний час безсимптомно, вона проходить перегляд у консультації з питань внутрішньої медицини та травматології.

Фігура 1. Широке ендомедулярне ураження в метафізі та проксимальному діафізі правої гомілки з невеликим розширенням у напрямку до епіфізу, яке займає майже всю мозкову порожнину, обумовлюючи ендостальну реабсорбцію з вторинним витонченням кори в передньомедіальній та передньолатеральній корах діафіза, прилеглих до переднього відділу великого гомілки бульбоподібність

Більшість інфекцій Буркгольдерії безсимптомні. Інкубаційний період становить 1-21 день 2, 5. Інфекція може бути гострою (менше 2 місяців) або хронічною (більше 2 місяців) 2. Найпоширенішою формою виступу є гостре захворювання. Найбільш поширеними клінічними проявами є пневмонія (51%), сечостатева інфекція (14%), шкірна інфекція (13%), бактеріємія без вогнища (11%), септичний артрит з або без остеомієліту (4%) та неврологічне ураження (3 %). Решта 4% не представляють очевидного джерела зараження. Понад 50% пацієнтів мають бактеріємію на момент зараження, а септичний шок розвивається у кожного п’ятого пацієнта 2 .

Часті абсцеси у внутрішніх органах та вторинні вогнища в легенях та/або суглобах. Важкі клінічні прояви спостерігаються переважно у пацієнтів з факторами ризику, включаючи діабет, алкоголь, хронічні захворювання нирок, хронічні захворювання легенів, таласемію, вживання глюкокортикоїдів та рак. Однак фульмінантні прояви можуть виникати і у здорових людей. Хоча оглядова література показує низький відсоток ураження кісток серед проявів інфекції, у нашому випадку ми підозрюємо, що гематогенне поширення відбулося через респіраторну інфекцію.

Діагноз заснований на клінічній та епідеміологічній, а також на культурах 2. Повинні проводити посіви крові, посіви пошкоджень та абсцесів, посів сечі, ректальні та глоткові мазки. ПЛР недостатньо специфічна, серологія не приносить прибутку. Культивування проводять у збагаченому агаровому середовищі, що дозволяє селективно вирощувати Burkholderia pseudomallei. Диференціальний діагноз слід проводити в основному з зараженням мікобактеріями туберкульозу.

Лікування в основному базується на карбапенемах та цефтазидимі 1, 2. Бурхолдерія є характерною стійкістю до пеніциліну, ампіциліну, цефалоспоринів першого та другого покоління та аміноглікозидів 2. Рекомендації щодо лікування такі: цефтазидим 2 г/6 год, меропенем 1 г/8 год або іміпенем 1 г/6 год. Внутрішньовенне лікування триває щонайменше 2 тижні, завершуючи його пероральним лікуванням триметопримом/сульфаметоксазолом протягом 3 місяців (6 місяців при неврологічному ураженні та остеомієліті). Дренаж абсцесу слід проводити разом з лікуванням антибіотиками для досягнення контролю над інфекційним вогнищем.6, 7 (Таблиця 1 та Таблиця 2).

Таблиця 1. Лікування меліоїдозу антибіотиками 6

Таблиця 2. Посібник Дарвіна з меліоїдозу. Тривалість лікування антибіотиками 7 при інфекціях Burkholderia pseudomallei (меліоїдоз)

У нашому випадку діагноз вимагав високого ступеня підозри та мікробіологічного підтвердження, отриманого за допомогою хірургічних зразків, і подорож до ендемічних районів була ключовою у діагностиці. .

Ризик рецидиву зумовлений неповним лікуванням або невдалою ерадикацією (а не новою інфекцією). Якщо бактеріємія відсутня, лікування є викорінюючим і прогноз чудовий. Смертність висока, до 40% у країнах, що розвиваються, та 14% у решті 2 .

Більшість опромінень не призводить до активної інфекції, але може відновитись через роки первинної інфекції, тоді вимагає тривалого спостереження.