Стаття медичного експерта

Розпізнавання печінки та жовчних шляхів зараз є результатом колективних зусиль лікарів, хірургів, рентгенологів, лаборантів та інших фахівців. Радіаційні методи займають важливе місце в комплексі діагностичних заходів.

печінки

Дифузне ураження печінки. Точний діагноз дифузних уражень базується на анамнестичних та клінічних даних, результатах біохімічних досліджень та, в деяких випадках, біопсії печінки. Методи променя зазвичай відіграють лише допоміжну роль. Виняток становить жировий гепатоз. Жир поглинає рентгенівські промені гірше, ніж інші м’які тканини, тому гепатоз печінки з жировим гепатозом на комп’ютерних томографах характеризується низькою щільністю.

При гепатиті рівномірне збільшення печінки визначають на рентгенографії, сонографії та сцинтиграмі. І на сонограмі, і на сцинтиграмі може бути мало неоднорідності зображення. Злегка підвищена селезінка.

Значно більш виражені променеві симптоми цирозу печінки. Печінка збільшена, край її нерівний. Надалі права частка печінки може бути зменшена і деформована. Збільшення завжди видно на селезінці. Коли колоїдні розчини сцинтиграфії показали значне збільшення радіоактивності селезінки, тоді як концентрація радіометки печінки знижується. Виявлені відкладення зменшують накопичення радіофармацевтичних препаратів у місцях проліферації сполучної тканини, і навпаки, збільшене накопичення регенеративних вузлів. Зокрема, чітко визначене зображення шляхом диверсифікації стратифікованого радіонуклідного дослідження організму - однофотонної емісійної томографії. Коли гепатобілісцинтиграфія виявляє ознаки дисфункції гепатоцитів: крива радіоактивності печінки досягає піку пізніше, через 20-25 хвилин після початку дослідження крива плато подовжується (ознака внутрішньопечінкового холестазу), пізніше контраст жовчних проток.

Сонограми підтверджують неоднорідність структури печінки: на її зображенні виявляються кілька вогнищ з різною ехогенністю - зменшеною та підвищеною. МРТ та КТ дозволяють виявити зони регенерації між ділянками цирозу. Гілки ворітної вени в печінці звужені, а ворітна вена та вена селезінки розширені, оскільки цироз призводить до портальної гіпертензії. Сонографія та КТ виявили наявність випоту в черевній порожнині. Комп’ютерні томографи та ангіограми можуть показати варикозне розширення вен, що розвинулося внаслідок портальної гіпертензії.

Варикозно розширені вени стравоходу та шлунку досить чітко виявляються під час рентгенологічного дослідження верхніх відділів травного тракту сульфатом барію. На тлі слизової оболонки стравохідних складок і менше оболонки варикозного розширення шлунка утворюють круглу, овальну та змієподібну смужку відбілювання - дефекти наповнення.

Пацієнти з цирозом печінки завжди піддаються рентгенологічному дослідженню стравоходу та шлунку сульфатом барію.

При цирозі в процес втягуються всі судинні системи печінки. Печінкова артерія і особливо її гілки помітно звужені, а шлункова та селезінкова артерії збільшені. Це однозначно доводить ангіографію. У паренхіматозній фазі ангіографії печінка контрастує нерівномірно. У більшості ділянок тканинний малюнок виснажується, тоді як зони гіперваскуляризації відзначаються в місцях регенерації. Під час повернення (венозної) фази контролює документ, забезпечуючи приплив крові, варикозне розширення вен, включаючи стравохід і шлунок, спленопортального розширення стовбура і з деформацією та звуженням внутрішньопечінкових портальних судин.

Вогнищеві ураження печінки. До вогнищевих (об’ємних) утворень печінки належать кісти, абсцеси та пухлини. Кісти, заповнені рідиною, є найбільш важливими. На сонографії така кіста виглядає як ехонегативне утворення округлої форми з чіткими, прямими контурами і тонкою стінкою. Розрізняють поодинокі та множинні кісти різного розміру. Кісти діаметром менше 0,5-1,0 см не виявляються, якщо в капсулі немає вапна. Крайові кальцифікації типових для ехінококових кіст. Однією з різновидів кістозних уражень печінки є полікістоз, при якому більша частина паренхіми органу заміщується рідинами, що містять порожнини. При цьому захворюванні кісти також можуть бути в нирках і підшлунковій залозі.

У програмі комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії кіста відображається у вигляді округлої форми з рівними контурами, що містять рідину. Особливо добре видно кісти на ампліфікованих комп’ютерних томографах, тобто. Отримується після введення контрастних речовин. Просторова роздільна здатність КТ та МРТ набагато вища, ніж сонографія. У цих дослідженнях можна виявити кістозні утворення діаметром лише 2-3 мм. Сцинтиграфія печінки рідко використовується для виявлення кіст через низьку просторову роздільну здатність.

Печінковий азбест, як і кіста, на сонограмах, сцинтиграмах, комп’ютерних та магнітно-резонансних томограмах викликає обмежений дефект зображення. На додаток до клінічних даних, вони допомагають розрізнити ці два ураження. По-перше, область зміненої тканини зазвичай розташована навколо абсцесу. По-друге, контур абсцесу менш прямий, ніж кісти, а денситометрична щільність на комп’ютерних томографах краща, ніж кіста. Невеликі гнійні абсцеси зазвичай виявляються групами, часто виявляються ущільнення - по краю або в середині порожнини.

Найбільшими доброякісними пухлинами печінки є гемангіоми, рідше - аденоми та вузлова гіперплазія. На сонографії їх вважають гіперехогенними круглими або овальними утвореннями з чіткими обрисами та однорідною структурою. На комп’ютерних томографах гемангіома спричиняє обмежений простір із зменшеною щільністю різнорідної структури з нерівними контурами. При збільшенні КТ денситометрична щільність ураженої ділянки збільшується. Подібне зображення на комп’ютерних томографах дає аденома, але коли контрастна речовина посилюється, її тінь виявляється менш інтенсивною, ніж навколишня тканина печінки. При вузликовій гіперплазії комп’ютерні томограми виявляють кілька невеликих гіподенсних вогнищ. Гемангіоми досить чітко виявляються за допомогою МРТ, особливо в поєднанні з дослідженням парамагнітного контрасту. Що стосується радіонуклідної візуалізації, то всі перелічені нижче методи візуалізації печінки печінки мають просторову роздільну здатність і в даний час рідко використовуються для цієї мети.

Гепатоцелюлярна карцинома (гепатома) викликає сонограми ділянки нерівномірної щільності з нерівними контурами. Розпад пухлини виглядає як область озону неправильної форми, а набряк навколо пухлини - як неясний край, також негативний. На комп'ютері магнітно-резонансні томограми та сцинтиграми (емісійні томограми) гепатома викликає помилку неправильної форми з нерівними контурами.

Радіаційна картина метастазів злоякісних пухлин у печінку (і, на жаль, часті ураження) залежить від кількості та розміру вузликів пухлини.

Серед усіх способів візуалізації метастазів КТ має найкращу просторову роздільну здатність, особливо коли вона виконується за вдосконаленою методикою з подальшим проведенням МРТ та закриття групи, яка називається сонографія та сцинтиграфія.

Обстеження цих пацієнтів зазвичай починається з сонографії як найбільш доступного та найдешевшого методу. У нашій країні в онкологічній клініці усталені традиції у більшості онкологічних хворих з метою виявлення метастазів, крім сонографії, сцинтиграфії для виконання печінки. Але поступово з розвитком та зміцненням матеріальної бази медичних закладів все частіше виявлення метастазів у печінці набуває все більшого значення КТ. Зазначимо також, що наявність метастазів, а також інших пухких процесів у печінці (насамперед злоякісної або доброякісної пухлини, абсцесу), АТ та сонографія дозволяє проводити пункційні спостереження патологічного утворення, брати тканини для гістологічних (або цитологічних) досліджень та вводити при необхідності ураженою ділянкою є бажаний препарат.

Пацієнти з дрібноклітинними пухлинами печінки та єдиним метастазом (особливо раком товстої кишки) лікуються під контролем променевих досліджень. Застосовують або черезшкірні ін’єкції етанолу в вузол пухлини, або опромінення лазером через оптичні волокна, також трансдермально введені в пухлину. Сонограми та томограми дозволяють оцінити результати лікування. Інтраопераційна сонографія служить цінним допоміжним засобом при хірургії печінки. Стерильний ультразвуковий датчик, що вводиться в печінку, дозволяє поліпшити анатомічні варіанти розгалуження судин і печінкових каналів та виявити раніше непомічені інші пухлинні вузли.

Хвороби жовчних проток. За останні роки частота жовчнокам’яної хвороби значно зросла. У складі диференційовані холестеринові, пігментні, кальцієві та змішані (холестерино-пігментно-кальцієві) камені.

Сонографія відіграє вирішальну роль у діагностиці жовчнокам’яної хвороби. Його чутливість досягає 95-99%, а межа виявлення каменів становить 1,5-2 мм. Камінь на сонограмі викликає гіперехогенне утворення в порожнині жовчного міхура. За каменем визначається акустична тінь - "саундтрек".

На звичайних рентгенограмах жовчнокам’яну хворобу можна виявити, лише якщо вони містять відкладення вапняного нальоту. Решта камені визначаються холецистографією, коли вона проходить через кістозний канал і контрастує з жовчю в сечовий міхур. Камені дають вади в тіні жовчного міхура. Кількість, розмір і форма помилок залежить від кількості, розміру і форми каменів. Чітко ідентифіковані камені з КТ. З розвитком сонографії холецистографія, яка була основним методом виявлення каменів в сечовому міхурі, втратила своє значення.

Камені в жовчних протоках при сонографії рідко виявляються, оскільки вони, як правило, невеликі; Крім того, частина загальної жовчної протоки покрита дванадцятипалою кишкою, що погіршує ультразвукове зображення цієї частини системи жовчних проток. У зв'язку з цим основним способом візуалізації каменю в жовчних протоках є КТ, і лише за відсутності його здатності може бути призначена холеграфія. Орієнтовне зображення каменів у жовчних протоках на МРТ. При механічній жовтяниці важливі діагностичні дані можна отримати за допомогою ERCPH. В останні роки інтервенційні методи лікування жовчнокам’яної хвороби набувають все більшого поширення. Під контролем ультразвуку або КТ проводять черезшкірне введення в жовчний міхур, його катетеризація і подальше введення ліків (аліфатичних спиртів) розчиняють камені. На практиці також були впроваджені екстракорпоральні методи ударно-хвильової літотрипсії. Рентген, що застосовується при оклюзійних ураженнях жовчних проток, швидко розвивається. Черезшкірний доступ до печінки для введення спеціальних катетерів, а через них необхідних інструментів для видалення покинутих на етапі жовчнокам'яної хвороби усунення стриктур, розміщення в каналах дренажної трубки з метою декомпресії жовчі та зовнішнього або внутрішнього дренування жовчних проток.

Цінними методами для лікарів є променеві методи діагностики холециститу. По-перше, вони дозволяють відразу розрізнити калорійність. По-друге, за їх допомогою виділяють групу пацієнтів із запальним стенозом кінцевої частини загальної жовчної протоки. По-третє, які надають можливість встановити прохідність кістозних проток та ступінь порушення концентрації жовчного міхура та рухової функції, що дуже важливо при плануванні лікування, особливо при прийнятті рішення про операцію.

При гострому холециститі сонографія є основним методом обстеження. За допомогою нього виявляється збільшення розміру сечового міхура і потовщення його стінки. Навколо сечового міхура з’являється зона набряку. Внутрішньоміхурові камені в жовчному міхурі - дуже поширена знахідка в сонографії; спостерігаються у 90-95% хворих на гострий холецистит. Всі ці симптоми відносно чітко ідентифікуються з КТ, але часто не реалізуються на основі позитивних сонографічних та клінічних даних. Непрямою особливістю холециститу в сонографії може бути обмежена рухливість правого полюса мембрани під час дихання. Слід зазначити, що цей симптом також проявився під час рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини - флюороскопії.

Хронічний холецистит із сонографією виявляє подібні властивості: розмір бульбашок більше збільшується менше, коли міхур атрофується, зменшуються його стінки, потовщені, іноді нерівні, бульбашки, що оточують тканини печінки, зазвичай закриті, часто спостерігаються на сечових каменях або щільних компонентах згущеної жовчі У деяких випадках бульбашка внаслідок склерозуючого перихолецистіту значно деформується. Останній симптом слід оцінювати з великою обережністю. Слід пам’ятати, що у 8% здорових людей спостерігаються деформації жовчного міхура, іноді досить химерні. Всі ці симптоми можна визначити за допомогою інших методів променевої візуалізації - КТ та МРТ. Гепатобіліарна сцинтиграфія може виявити дискінезію сечового міхура різного ступеня тяжкості, аж до повної втрати функції своєї концентрації та скорочувальної здатності.

Променеві методи та операції на жовчних шляхах нерозривно пов’язані. Ультразвуковий моніторинг розширює можливості лапароскопічної хірургії. Папілотомія та сфінктектомія проводяться під контролем ERCPH. Черезшкірна трансгепатальна холангіографія є обов’язковою для попереднього дренування хрескожнш жовчних проток і введення цих різних інструментів, особливо для розширення звужених ділянок протоки. Холангіографія використовується через дренажну трубку для виявлення жовчнокам’яної хвороби, що залишилася під час операції. Венопортографія використовується для оцінки функції анастомозу печінки, який зберігається у пацієнта з цирозом печінки. Зрозуміло, що основні променеві методи - сонографія, КТ та МРТ - необхідні для трансплантації печінки.

Синдром портальної гіпертензії. Термін "портальна гіпертензія" означає підвищення тиску у ворітній вені. Розрізняють блокаду надниркових залоз, де гіпертонія обумовлена ​​порушенням печінкового кровотоку внаслідок стиснення або тромбозу в нижній порожнистій вені, тромбозу печінкових вен, констриктивного перикардиту, внутрішньопечінкової блокади, особливо при цирозі печінки та обструктивної блокади, спричиненої аномальним розвитком, тромбозом або компресією.

При портальній гіпертензії спостерігається варикозне розширення вен стравоходу та шлунка, яке може ускладнитися кровотечею. Для оцінки локалізації та тяжкості варикозного розширення вен застосовують рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка, сульфат барію, ендоезофагеальну сонографію або ангіографію (КТ або МР-ангіографія). Транспечінковий підхід створює катетер у ворітній вені, а потім емболізує варикозно розширені вени.

Травми живота. Місце і характер радіаційного тесту на тупу травму живота або поранення вогнепальною зброєю чи холодною зброєю залежать від стану потерпілого. У стані середнього гравітаційного дослідження, проведеного в галузі променевої діагностики. Клінічно нестійкі пацієнти (важкий стан, шок) повинні бути обстежені у відділенні інтенсивної терапії. Потерпілих, які потребують термінової операції, оглядають безпосередньо на операційному столі. У всіх випадках дотримуються наступної схеми.

Рентгенографічне дослідження грудної порожнини важливо для виключення поєднаних пошкоджень торакоабдоміна; також можуть бути виявлені переломи грудної клітки, травматичний колапс легенів, пневмонія.

Збільшена сонографія дозволяє введення ураженого органу, переривання його контуру, наявність або внутрішньоорганні субкапсулярні гематоми, наявність рідини (крові, жовчі) в порожнині очеревини. КТ є більш ефективним, ніж сонографія, оскільки він запобігає метеоризму, який зазвичай спостерігається при травмах живота. Пошкодження черевної стінки також може заважати сонографії. КТ є "чутливим" методом виявлення рідини в черевній порожнині. Наявність рідини вказує на підозру на пошкодження кишечника або брижі. Нещодавно виявилися великі можливості для спіральної комп’ютерної томографії, яка мала місце після перорального прийому 500 мл 2-5% розчину водорозчинного контрастного середовища. За допомогою серії томографічних даних можна розпізнати травми та розриви органів черевної порожнини, крововиливи та гемоперитонеум, скупчення жовчі (Білла), псевдоаневризму, венозний тромбоз та ін. У незрозумілих випадках найважливішу інформацію отримують при ангіографії. Дозволяє визначити джерело кровотечі, розриву певних судин. З його допомогою можна проводити терапевтичну діяльність, наприклад, введення кровоспинних препаратів або емболізацію кровотечі з судини.