мозолистого

  • реферат
  • Головний
  • ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОДИ
  • Пацієнти.
  • Візуалізація мозку.
  • Вимірювання CC.
  • Функція двигуна.
  • Аналіз даних.
  • РЕЗУЛЬТАТИ
  • Клінічні дані.
  • Результати МРТ.
  • M-ABC.
  • Асоціація між M-ABC, CC та енцефалопатією новонароджених.
  • ОБГОВОРЕННЯ
  • глосарій

реферат

Дослідження магнітно-резонансної томографії сприяли виявленню закономірностей ураження головного мозку, пов’язаного з неонатальною енцефалопатією (НЕ). Ми оцінили, чи пояснює менший мозолистий корпус (КТ) різницю в рухових показниках між дітьми обов’язкового шкільного віку з НЕ та контролем. Передня, середня та задня ділянки КК були виміряні у 61 дитини віком 9-10 років із NE та 47 контролями. Потужність двигуна визначали за допомогою дитячої батареї для оцінки руху (M-ABC). Лінійна регресія була використана для того, щоб оцінити, чи можна пояснити відмінності в M-ABC між дітьми NE та контрольними групами величиною CC. KC 11/30 дітей із NE типом I згідно Sarnat (NE I) та 19/36 дітей із NE типом II згідно Sarnat (NE II) показали загальне або фокальне розведення порівняно з 8/49 контролем. Діти з NE II мали значно менші середні та спинні частини та загальну площу KC. Діти з НЕ мали значно гірші показники на M-ABC, ніж контролі. Зменшення розміру задньої частини КК частково пояснювало середні відмінності на M-ABC. Діти з НЕ мають гірші моторні навички, ніж контролі, що частково пояснюється меншим розміром КС.

Головний

Енцефалопатія новонароджених (НЕ), пов’язана з перинатальною асфіксією, має поширеність 1–6/1000 живонароджених (1). Дані про довгострокове спостереження за результатами нейророзвитку все ще обмежені, але показали значно більші проблеми шкільного віку у дітей з помірним НЕ (NE II) за критеріями Sarnat (2) порівняно з дітьми з легким NE за Sarnat (NE I) критерії та контроль (3-6). Дослідження магнітно-резонансної томографії (МРТ) суттєво сприяли розпізнаванню різних моделей уражень головного мозку, пов’язаних з НЕ, які, як було показано, передбачають віддалений результат нейродевелопеталу (7-10).

Мозолисте тіло (CC) з’єднує асоціативні ділянки двох півкуль головного мозку. Справжнє КК створюється між 8 і 13 тижнями вагітності. Після 20 тижнів вагітності утворюється загальний КК (11). KC - одна з останніх структур, яка була завершена під час постнатального дозрівання. Його розміри збільшуються з віком до ранньої зрілості внаслідок триваючого процесу мієлінізації, який починає проявлятися у віці приблизно 4 місяців у селезінці та 6 місяців фактично (12, 13). Через довший мієлоїдний цикл КК схильний до кровотеч та ішемії (14). Волокна від передньої частки і передньої частини тім’яної частки через пробій і праву частину КК. Волокна від скроневої, задньої частини тім'яної і потиличної частки передаються в каудальну частину тіла КК і в селезінку (14, 15).

Кілька досліджень показали взаємозв'язок між величиною КК та руховим результатом у недоношених дітей (16-18). Манеру та ін. (19) показали, що CC у підлітків, які страждають на легку асфіксію, була нижчою, ніж у контрольних груп. Вимірювання КК корелювали з нейропсихологічними показниками.

У цьому дослідженні ми оцінили різницю в рухових показниках між дітьми шкільного віку з НЕ та контролем та чи може розмір КС частково пояснити цю різницю.

ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОДИ

Пацієнти.

У період між 1993 та 1996 роками 129 дітей із NE I або II госпіталізовано до відділення інтенсивної терапії новонароджених дитячої лікарні Вільгельміни. Діти, у яких розвинувся НЕ протягом перших кількох днів життя та відповідали щонайменше трьом із наступних критеріїв у перинатальному періоді, були включені у довгострокове подальше дослідження: 1) затримка сповільнення моніторингу плода або фарбування меконії, 2) відстрочка початок дихання, 3) артеріальний рН крові менше 7, 10, 4) оцінка Апгара менше 6 за 5 хвилин і 5) поліорганна недостатність (20).

Із загальної когорти 26 дітей (20,2%) померли в неонатальному періоді. Під час спостереження у 12 дітей (9,3%) розвинувся ДЦП. Всі діти з ХП мали НЕ II. Шість із цих дітей були занадто важкими інвалідами, щоб брати участь у дослідженні. З решти 97 дітей не вдалося відстежувати рух дітей 8 та 8 (8,2%; NO I: 4; NO II: 4) та батьків 18 (NO I: 11; NO II: 7) дітей (18,6% ) відмовився брати участь. Нарешті, 71 з 97 дітей (73,2%) були включені в дослідження, і 6 з них (8,5%) мали ХП. Суттєвих відмінностей у класифікації GA, BW, статі та Sarnat між дітьми та неучасниками не було.

Усіх, хто вижив, спостерігали в клініці спостереження до віку 18 місяців і лише після того, як вони показали ненормальний неврологічний результат. У віці 9 або 10 років усіх дітей запросили до лікарні для нейророзвитку.

Діти контролю були частково відібрані з тих самих шкіл, що й діти з СІ, а частково з інших шкіл того ж регіону. Усі контролі порівнювали за віком та статтю. Дітей, народжених раніше терміну, народжених з допоміжними інструментальними пологами або з будь-якими ускладненнями, пов'язаними із затримкою розвитку (госпіталізація до відділення новонароджених, вроджені або набуті хронічні захворювання або вади розвитку ЦНС), було виключено.

Для проведення МРТ було отримано інформовану згоду батьків. Дослідження було схвалено комітетом з медичної етики Університетського медичного центру в Утрехті.

Візуалізація мозку.

Дітей знімали на системі Philips ACS-NT 1,5-Тесла (Philips Medical Systems, Бест, Нідерланди). Для цього дослідження використовувались середньосагітальні зображення T1 SE (2D зображення, FoV 250 x 250 мм, матриця 256 × 256, розмір пікселів 0,98 × 0,98 мм, TR 515 мс, TE 15,00 мс, зазор 0,6 мм, товщина перетину 4 мм), МРТ проводився без седативного ефекту. Діти мали зоровий контакт із батьками через дзеркало, розміщене над головою, і могли слухати улюблену музику під час репетиції. Шістдесят шість із 71 дитини з НЕ мали МРТ. П'ятеро дітей надто тісно співпрацювали (двоє з NE I і троє з NE II, у тому числі одна дитина з CP). У групі з 50 контролів не вдалося отримати одну МРТ через клаустрофобію.

Вимірювання CC.

Форму CC оцінив візуально дитячий рентгенолог (RAJN), класифікуючи їх як нормальну форму (рис. 1 А), вогнищеву (передню, середню та задню) або генералізоване розведення (рис. 1 Б). Дані МРТ були передані в цифровому форматі на робочу станцію Easy Vision. Всі вимірювання аналізував один експерт (BJMK), який був засліплений результатами Дитячої батареї оцінки руху (M-ABC). Спочатку зображення було збільшено до такої міри, що контур CC можна було легко відстежувати вручну за допомогою курсору миші. Природне викорчовування є поблизу рівня правого та бур’яну. В одному сантиметрі від цього піднесення було проведено лінію, перпендикулярну контуру та центру CC (рис. 2). Були виявлені різні частини КК (передня, середня та задня), а площі (мм 2) вимірювались окремо. Загальна площа KC була сумою цих різних частин. Подібним чином вимірювали середній розмір мозку (MCS) без мозку, щоб дозволити регулювати розмір мозку.

МРТ T1-зважена послідовність, що показує форму CC. (A) Нормальна форма; (B) загальне розведення. Шкала шкали = 5 см.

Повнорозмірне зображення

МРТ T 1 зважена послідовність: передня, середня та задня частини CC. Стрілка вказує, де знаходиться природний зсув.

Повнорозмірне зображення

Уоллі та ін. (21) показав хорошу кореляцію між розміром CC, вираженим як його площа перерізу та його обсягом. Отже, двовимірне вимірювання CC на сагітальному зображенні середньої лінії вважається оцінкою фактичного об’єму.

Всі випадки вимірювали двічі для визначення мінливості вимірювань між серверами. Середня різниця між 2,9% та 3,4% була виявлена ​​для двох вимірювань кожного субрегіону та 1,9% для всієї області, подібно до даних, повідомлених Раухом та Джинкінсом (22).

Функція двигуна.

Усіх дітей у віці 9 або 10 років бачив психолог (МЗ), який був засліплений МРТ та даними новонароджених. Рухову функцію оцінювали за допомогою смуги M-ABC 3 для віку 9 та 10 років (23).

Тест складається з трьох напрямків: ручна спритність (зміщення шпильок, накручування гайок на шпильці та малювання квіткової доріжки), навички володіння м’ячами (захопити двома руками і кинути сумку-мішок в сумку) та статичний та динамічний баланс (баланс на дошці )., Стрибати на квадрат і балансувати кульку). Елементи в кожному домені оцінюються від 0 (найкращий бал) до 5 (гірший бал), при цьому максимальний бал - 15 для ручних навичок, 10 для м’яча та 15 для статичного та динамічного балансу. Загальний бал знецінення (TIS) - це сума незначних значень. Бали перетворюються в бали процентилю (P) і класифікуються таким чином: аномальні ≤ P5; межова лінія Р6 - Р15; нормальний> P15.

Також проводились когнітивні тести. Результати цих оцінок повідомляються окремо.

Аналіз даних.

Середні специфічні середні значення (стандартне відхилення: SD) та пропорції були розраховані для описових цілей.

Пропорційні дані про зв'язок між формою СС та статусом захворювання були перевірені за допомогою χ 2 тестів. Одностороння ANOVA оцінювала середні різниці груп у величині CC. Щоб виправити багаторазові порівняння, Tukey HSD був використаний як спеціальний тест для багаторазових порівнянь.

Лінійний регресійний аналіз був використаний для оцінки середніх відмінностей (компонентів) оцінки M-ABC між дітьми з НЕ та контролем. Ці моделі також використовувались для оцінки того, чи можна пояснити ці відмінності груповими відмінностями в КК. Усі моделі лінійної регресії також використовувались, щоб врахувати можливі плутанини: стать, вік та MCS. Для всіх аналізів використовували версію SPSS 12.0 (SPSS Inc., Чикаго, Іллінойс). Довірчі інтервали, не враховуючи 0 (с

Взаємозв'язок між задньою КК (мм 2) та ТІС на M-ABC у дітей з НЕ. TIS = 19, 02 - 0, 05 * задня зона CC; R2 = 0,06.

Повнорозмірне зображення

У таблиці 5 наведені середні відмінності в показниках M-ABC між дітьми з НЕ та контролем до та після регулювання розміру заднього КК. До коригування ТІС у всіх дітей з НЕ був значно вищим, ніж у контрольних, що свідчить про слабкіші моторики. Середній ТІС дітей з НЕ був на 4,2 бала вищим за середній ТІС контролів (Таблиця 5, друга колонка). Після налаштування розміру CC можна оцінити середні відмінності в оцінці M-ABC, не впливаючи на розмір CC на оцінку. Після коригування середні відмінності зменшились і стали менш значущими, що свідчить про те, що розмір цієї частини КК частково пояснював відмінності в оцінці M-ABC між дітьми з НЕ та контролем. Наприклад, різниця середнього ТІС між усіма дітьми з НЕ та контролем зменшилась з 4, 2 до 2, 8 (Таблиця 5, четверта колонка). Також були суттєві відмінності в ручній спритності субдоменів, у навичках м’яча, а також у статичному та динамічному балансі між дітьми з НЕ та елементами управління, проте останні два були значними лише у дітей з НІ ІІ. Тильна сторона ЦК знову частково пояснила ці відмінності. Крім того, загальна площа KC частково пояснила відмінності (компоненти) M-ABC, хоча і менш виражена (не показано).

Стіл в натуральну величину

ОБГОВОРЕННЯ

У цьому дослідженні були виявлені гірші рухові навички у дітей з НЕ порівняно з контролем. Ці висновки частково пояснювали меншим розміром КК, особливо задньої частини.

Манеру та ін. (19) встановили, що КК нижча у підлітків, які народились у термін та страждали на легку перинатальну асфіксію. Вони вимірювали CC у 6 пацієнтів з NE I та у 15 пацієнтів з NE II. CC автоматично визначався, використовуючи програму порогової інтенсивності з програми ANALYZE, та коригувався вручну. CC було розділено на сім розділів, використовуючи аналіз, описаний у Witelson (24). Вони повідомили, що атрофія справжньої та перешийкової ділянки частіше зустрічається у групі NE II порівняно з контрольною групою. Істотних відмінностей між групою NE I та контролем не було. У нашому дослідженні розмір середньої та задньої частин КК зменшився. Описана в Манері область перешийка розташована на межі нашої середньої та задньої частини KC. На відміну від даних Манеру, ми не виявили зменшення передньої частини у дітей із NE II. Різниця в результатах може бути обумовлена ​​різними використовуваними методами, але крім цього слід враховувати, що кількість дітей, які навчались у Maner et al. (19) є відносно невеликим, зокрема кількість груп СІ І.

У нашому дослідженні спостерігалася суттєва різниця у величині КК між дітьми з NE II та контролем, але не було знайдено суттєвої різниці між дітьми з NE I та обома дітьми з NE II та контролем. Здається, що область СС демонструє поступове зменшення розмірів, пов’язане зі збільшенням ступеня енцефалопатії.

Уоллі та ін. (21) та Раух та Джінкінсь (22) заявили, що об'єм CC можна наблизити, вимірявши площу його перерізу на МРТ. Вибираючи гітару середнього розміру, ви маєте відтворюване місце для вимірювання, і контури CC добре видно завдяки спинномозковій рідині, що оточує майже весь її хід (22).

Відмінності у формі та площі СК, виявлені у дітей із НЕ, дещо відрізняються від тих, які раніше повідомлялись у недоношених дітей, які, як правило, мають менш дифузний розподіл уражень СС. Перивентрикулярна лейкомаляція, виявлена ​​у недоношених плодів, в основному вражає тім'яну та потиличну перивентрикулярну білу речовину, і тому площа задньої частини КК особливо зменшена (16, 25). На відміну від цього, у немовлят із НЗ спостерігаються більш широкі та чіткі закономірності ураження мозку, такі як пошкодження басейну та/або залучення глибоких сірих ядер (7–10). Ці формули можуть пояснити більш дифузне залучення CC (26). Результати візуалізації повідомлятимуться окремо. Цікаво, що візуальна оцінка КК показала розведення в основному середньої частини КК, тоді як вимірювання показало, що задня частина в основному була зменшена, вказуючи на те, що вимірювання надавали іншу, але більш надійну інформацію, ніж візуальна оцінка.

Субоптимальний ріст голови та вторинна мікроцефалія не рідкість у немовлят із НЕ (27, 28). Доведено, що це пов’язано з ураженнями білої речовини та важкими ураженнями базальних гангліїв та таламуса. Субоптимальний ріст голови прогнозує аномальний результат нейродевелопета (28, 29). Після коригування MCS як можливої ​​плутанини, показники M-ABC все ще були відносно величини CC. У хлопчиків розмір мозку більший і КК більший, ніж у дівчаток. Після пристосування CC до MCS не було виявлено гендерних відмінностей у загальній площі KC (30). Після корекції статі наші результати щодо вимірювання CC не змінились. Відомо, що КК зростає до раннього віку (12). Щоб обмежити вплив віку, на момент обстеження нашим дітям було дев’ять чи десять років.

У всіх дітей із NE виявлено значно гірший TIS на M-ABC, ніж у контрольних груп, і не було значної різниці між дітьми з NE I та NE II. Це цікаво, оскільки в літературі зазначається, що у дітей із СІ у мене нормальний результат. Однак довгострокові дані спостереження рідкісні, і період спостереження в попередніх дослідженнях, як правило, обмежений. Різниця в використовуваних оцінках та віці на момент тестування могла б пояснити висновок у цьому дослідженні та результати, про які повідомлялося в попередніх дослідженнях.

Середня різниця між показником M-ABC у дітей з НЕ та контролем зменшилася після поправки на розмір заднього КК. Це свідчить про те, що зменшення в цій області частково пояснило збільшення оцінки на M-ABC: чим менша ця площа, тим гірший результат руху. Якби розмір CC не був поясненням, різниця в оцінці M-ABC була б однаковою до і після регулювання розміру. Якби CC повністю пояснив різницю, різниця після коригування була б нульовою та статистично незначною. CC поєднує асоціативні області цих двох півкуль головного мозку. Через пошкодження головного мозку після асфіксії стає менше волокон, що з’єднують дві півкулі. Згідно з даними, отриманими в цьому дослідженні, це може вплинути на продуктивність двигуна. Подальші дослідження слід провести, щоб оцінити, чи може спеціальна терапія на ранніх термінах зменшити це зменшення кількості клітковини і, таким чином, поліпшити руховий результат.

M-ABC не оцінює чисто роботу двигуна. На результат також впливають пізнання, увага, зорове сприйняття, поведінкові проблеми та соціально-демографічні фактори (31, 32). Ці потенційні фактори, що вводять в оману, відіграють важливу роль у багатьох оцінках, і подальші оцінки слід проводити для оцінки їх впливу на роботу двигуна. Вважається, що дефіцит уваги/гіперактивність (СДУГ) частіше зустрічається у дітей з НЕ, ніж у контрольних груп. Міяхара та ін. (33) підтримував руховий дефіцит, а не гіпотезу про відсутність уваги до ручної некоординації при СДУГ.

Кількість учасників становила 73%, що було нижче, ніж очікувалось. Багато батьків відмовились через брак часу або частіше через МРТ, включену в протокол дослідження.

МРТ не було успішно проведено у двох дітей з NE I, трьох з NE II та одного контролю тривоги. Через артефакти руху не вдалося достовірно виміряти CC у однієї дитини з NE I, чотирьох дітей з NE II та двох контролів. Було лише шість дітей з НЕ (без ХП), які мали ТІС на M-ABC вище 20,0. У трьох з них не було можливості достовірно виміряти КК. Двоє дітей з МРТ показали вогнищеве розведення. Якби можна було виміряти їх зони CC, дуже ймовірно, що вони знаходились б у "нижчому діапазоні", що збільшило б зворотну асоціацію, показану на малюнку 3.

M-ABC не підходить для тестування рухової функції дітей з ХП. Після виключення цих дітей наші результати щодо розміру KC та взаємозв'язку між KC та M-ABC залишались значними.

Мало відомо про віддалений результат дітей з НЕ (3-6). У цьому дослідженні 21 дитина (33,3%) з НЕ мали ненормальний результат на M-ABC (≤ 5 процентилів), а 18 (28,6%) мали ТІС між 6-м і 15-м процентилями. Усіх, хто вижив, спостерігали в клініці спостереження до віку 18 місяців і лише після того, як вони показали ненормальний неврологічний результат. Наші дані показують, що діти з НЕ мають більші проблеми з рухом, ніж очікувалося. Рухова робота наших контролерів була в нормальному діапазоні у 66% дітей, що є меншим відсотком, ніж очікувалося, у 85%. Причина залишається незрозумілою, але ця знахідка знову показує важливість існування контрольної групи. З огляду на наші висновки, настійно рекомендується спостерігати за дітьми з НЕ після годування груддю до шкільного віку, щоб розпізнати когнітивні та рухові проблеми в молодшому віці та розпочати раннє втручання.

На закінчення можна сказати, що діти з NE I та NE II без ХП мають гірші моторні навички, ніж контролі, що частково пояснюється меншими розмірами, особливо задньої частини мозолистого тіла.