Jaber S, Paugam C, Futier E, et al. Терапія бікарбонатом натрію для пацієнтів з важкою метаболічною ацидемією у відділенні інтенсивної терапії (BICAR-ICU): багатоцентрове, відкрите, рандомізоване контрольоване дослідження 3 фази. Ланцет. 2018 липень 7; 392 (10141): 31-40. doi: 10.1016/S0140-6736 (18) 31080-8. Epub2018 14 червня. Помилка в: Lancet. 2018 грудня 8; 392 (10163): 2440. PubMed PMID: 29910040.

інфекційні

Леві М.М., Еванс Л.Є., Роудс А. Комплект кампанії з виживання сепсису: оновлення 2018 року. Crit Care Med. 2018 черв .; 46 (6): 997-1000. doi: 10.1097/CCM.0000000000003119. PubMed PMID: 29767636.

Леві М.М., Еванс Л. Med Intensive Care Med. 2018 черв .; 44 (6): 925-928. doi: 10.1007/s00134-018-5085-0. Epub 2018, 19 квітня. PubMed PMID: 29675566.

Деллінгер Р.П., Леві М.М., Родос А та ін. Кампанія, що пережила сепсис: міжнародні рекомендації щодо лікування важкого сепсису та септичного шоку: 2012. Crit Care Med. 2013 лютого; 41 (2): 580-637. doi: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af. PubMed PMID: 23353941.

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW та ін. Третє визначення міжнародного консенсусу щодо сепсису та септичного шоку (сепсис-3). ДЖАМА. 2016, 23 лютого; 315 (8): 801-10. doi: 10.1001/jama.2016.0287. PubMed PMID: 26903338; PubMed Central PMCID: PMC4968574.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

У 2016 році було опубліковано нове визначення сепсису та септичного шоку. Через те, що епідеміологічні, прогностичні та лікувальні дані стосуються (головним чином) станів, діагностованих на основі визначень, що використовувались на сьогоднішній день, а також того факту, що раніше в новій номенклатурі називали "важким сепсисом". під назвою "сепсис", у цьому виданні посібника ці визначення будуть використовуватися паралельно (→ таблиця 7-1, таблиця 7-2, таблиця 7-3). Нові визначення не включали термін "інфекція", тому в тексті буде використано його традиційне визначення. Інфекція: запальна реакція на наявність мікроорганізмів у тканинах, рідинах або порожнинах тіла, які зазвичай стерильні.

Мікробіологічно підтверджена інфекція: виділення патогенних мікроорганізмів (або виявлення їх антигенів або генетичного матеріалу) в рідинах тіла або тканинах, які зазвичай стерильні.

Клінічна підозра на інфекцію: прояв клінічних симптомів, які чітко свідчать про наявність інфекції, наприклад. напр. наявність лейкоцитів у фізіологічно стерильних рідинах тіла (за винятком крові), перфорація внутрішніх органів, зображення пневмонії на рентгені грудної клітки разом з відхаркуванням у дихальних шляхах, інфікованій рані тощо.

Синдром поліорганної дисфункції (MODS): важкі порушення функції органів під час гострого захворювання, що свідчить про нездатність підтримувати системний гомеостаз без терапевтичного втручання.

Бактеріємія: наявність бактерій у крові.

Віремія: наявність вірусів, здатних розмножуватися в крові.

Грибка: наявність грибків у крові (кандидемія: грибки роду Candida у крові).

Тип мікроорганізму не визначає патофізіологічний процес сепсису. Мікроорганізми не повинні бути присутніми в крові. У більшості пацієнтів раніше не було порушень імунітету, хоча ці зміни є головним фактором ризику сепсису.

Інфекції та запальні стани, що викликають сепсис, можуть вражати різні органи: черевну порожнину (наприклад, перитоніт, холангіт, гострий панкреатит), сечовидільну систему (пієлонефрит), дихальну систему (пневмонія), ЦНС (нейроінфекції), ендокард, кістки та суглоби, шкіру та підшкірну клітковину (рани внаслідок травм, травми під тиском та післяопераційні рани), репродуктивну систему (інфекції матки та плаценти). Часто вогнище інфекції може залишатися прихованим і розташовуватися в зубах та тканинах пародонта, навколоносових пазухах, мигдаликах, жовчному міхурі, репродуктивній системі, абсцесах внутрішніх органів.

Ятрогенні фактори ризику: внутрішньосудинні канюлі та катетери, сечовий катетер, дренажні катетери, протези та імплантовані пристрої, механічна вентиляція легенів, парентеральне харчування, переливання забруднених рідин та продуктів крові, рани під тиском та травми, імунні зміни внаслідок медикаментозної терапії та радіотерапії.

Сепсис - це реакція організму на інфекцію за участю компонентів мікроорганізму та його ендотоксинів, а також медіаторів запальної реакції, що генерується господарем (цитокіни, хемокіни, ікозаноїди та інші, що відповідають за SIRS) та інших речовин які спричиняють пошкодження клітин (наприклад, вільні радикали кисню).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

Симптоми сепсису → Визначення та таблиця 7-4. Інші симптоми залежать від уражених органів. Якщо інфекція не контролюється на початкових стадіях сепсису, проявляться прояви поліорганної дисфункції: дихальної системи (гострий респіраторний дистрес-синдром, ГРДС → глава 3.1.1), кровоносної системи (гіпотонія, шок) та сечовидільної системи (гостра ниркова недостатність, спочатку преренальна) та порушення гемостазу (ДВЗ → розділ 15.21.2, спочатку зазвичай з тромбоцитопенією) та порушення обміну речовин (лактоацидоз). За відсутності ефективного лікування погіршуються прояви шоку та поліорганної дисфункції та настає смерть.

1. Лабораторні дослідження з метою оцінки ступеня дисфункції органів (газ в артеріальній та венозній крові, концентрація лактату в сироватці крові [визначають її через одну годину від початку сепсису], тести для оцінки гемостазу, біохімічних показників функції нирок та печінки), а також для оцінки тяжкості запальної реакції (загальний аналіз крові, С-реактивний білок або прокальцитонін [РСТ], в даний час рідше ВПГ; зниження концентрації РСТ може бути показанням для скорочення антибіотикотерапії у пацієнтів з підтвердженою інфекцією. Негативний Результат РСТ може підтвердити рішення про призупинення емпіричної антибіотикотерапії у випадках із підозрою на сепсис, які згодом не підтверджуються.

2. Мікробіологічні тести

1) Посіви крові: ≥2 проби, включаючи ≥1 пробу, взяту з периферичної вени, і одну пробу з кожного із судинних катетерів (якщо вони є), введених протягом періоду> 48 год. Посіви крові слід проводити з усіх зразків крові в аеробних та анаеробних умовах.

2) Інші. Залежно від підозри на осередок: з боку дихальних шляхів, сечі, інших рідин організму (наприклад, ліквор, плевральна рідина), мазків з рани або ексудатів.

3. Візуалізаційні тести: рентген (переважно органів грудної клітки), УЗД та КТ (переважно черевна порожнина, пантомографія, якщо є прихований фокус).

→ Визначення, таблиця 7-1. Розширені діагностичні критерії → Таблиця 7-4. Пацієнтів у дуже важкому стані (наприклад, які лікуються у відділенні інтенсивної терапії) слід регулярно обстежувати з акцентом на можливий сепсис, щоб якомога швидше розпочати відповідне лікування.

Симптоматичне та етіологічне лікування повинні застосовуватися одночасно. Прогноз залежить головним чином від швидкості початку введення антибіотиків та рідин. Дострокове управління (так званий пакет заходів) → таблиця 7-5.

1) введення високих початкових навантажувальних доз: с. напр. ванкоміцин

2) коригування дози деяких препаратів відповідно до маси тіла або концентрації в сироватці крові: аміноглікозиди та ванкоміцин

3) оцінка безперервних або тривалих інфузій iv. препаратів з дією, що залежить від моменту, коли їх концентрація вища, ніж ГДК: особливо β-лактамні антибіотики

4) одноразове введення препаратів з активністю, що залежить від їх максимальної концентрації та значного ефекту після антибіотиків: аміноглікозиди

5) характеристика лікарських засобів у хворих на сепсис та септичний шок, с. напр. збільшений об'єм розподілу гідрофільних антибіотиків та клубочкова фільтрація (нирковий кліренс), які спостерігаються особливо у пацієнтів із тривалою потребою у рідині, передбачають прийом більш високих доз. Тривалість лікування: зазвичай 7-10 днів (або більше, якщо реакція на лікування повільна, джерело інфекції неможливо повністю усунути, нейтропенія → глава 23.2.5 або інший імунодефіцит, деякі мікроорганізми, бактеріємія внаслідок золотистого стафілокока; у деяких пацієнтів може бути доцільним коротше лікування, особливо при швидкому клінічному поліпшенні після видалення джерела інфекції в черевній порожнині або пов'язаного з уросепсисом, а також у випадку неускладненого пієлонефриту [тобто без анатомічної основи]). Роль визначення прокальцитоніну у скороченні тривалості медикаментозної терапії → вище.

2. Видалення джерела інфекції: хірургічне очищення інфікованих тканин або органів (наприклад, жовчного міхура, некротичних сегментів кишечника), видалення катетерів (внутрішньосудинний катетер, який може бути джерелом інфекції, слід видалити негайно після отримання судинного доступу ), протези та імплантовані апарати, виконують дренування абсцесів, емпієм та інших інфікованих вогнищ. Віддається перевага менш інвазивній ефективній процедурі (наприклад, якщо це можливо, виконайте черезшкірне дренування абсцесу, а не хірургічне втручання). У випадках інфікованого некрозу підшлункової залози пропонується відкласти хірургічне втручання.

Незамінний при сепсисі (важкий сепсис за попередньою назвою) та септичному шоці.

2. Лікування порушення роботи серцево-судинної системи

2) Вазопресорні препарати: норадреналін (бажано), у разі неефективності додайте вазопресин або адреналін (дозування → розділ 2.2); вазопресин також можна використовувати для зменшення дози норадреналіну. Показання: стійка гіпотензія, незважаючи на вливання достатнього обсягу рідини. Його слід вводити (якомога швидше через катетер, розташований у порожнистій вені) та інвазивно контролювати артеріальний тиск за допомогою артеріального катетера. Пропонується обмежити використання дофаміну лише випадками з брадикардією, зниженням серцевого викиду та низьким ризиком аритмій.

3) Препарати, що підвищують скоротливість міокарда: добутаміну, розглянути у пацієнтів з гіпоперфузією, яка зберігається, незважаючи на лікування відповідною дозою рідини та введення вазопресору. Дозування (→ глава 2.2) повинно враховувати, що метою є припинення гіпоперфузії. Зупиніть прийом у разі погіршення гіпотонії та/або порушення серцевого ритму.

3. Лікування дихальної недостатності → розд. 3.1.1. Зазвичай необхідна механічна вентиляція. Лікування пневмонії → розд. 3.13.1.

4. Лікування ниркової недостатності: функціональна стабілізація серцево-судинної системи має важливе значення, особливо нормалізація артеріального тиску. У разі потреби розпочніть замісну ниркову терапію, хоча користь від її раннього застосування не доведена, хоча олігурія або підвищена креатинінемія не є єдиними показаннями для замісної ниркової терапії.

5. Лікування ацидозу: спрямоване на усунення причини ацидозу. Виходячи з патофізіологічних передумов, можна вводити IV NaHCO 3, коли рН крові кортикотерапія: якщо гіпотонія підтримується, незважаючи на адекватну гідратацію та використання вазопресорних препаратів, можна розглянути можливість введення гідрокортизонового шоку).

7. Глікемічний контроль: у разі гіперглікемії, спричиненої важким сепсисом (> 10 ммоль/л [180 мг/дл] при двох послідовних вимірах), вводять інсулін (зазвичай внутрішньовенно інфузійно). Метою є досягнення рівня глюкози в крові Додаткове управління

1) Переливання елементів крові

а) Концентровані еритроцити, якщо Hb Hb> 7 г/дл, коли є тканинна гіпоперфузія, активна кровотеча, значна гіпоксемія або значна ішемічна хвороба.

б) Концентрат тромбоцитів: незалежно від інших факторів, його використовують, коли тромбоцити становлять ≤10 000/мкл. Переливання може бути корисним, коли кількість тромбоцитів становить 10 000–20 000/мкл і існує високий ризик кровотечі (включаючи сепсис або септичний шок). Інвазивні процедури можуть вимагати кількості тромбоцитів ≥ 50 000/мкл.

в) PFC та кріопреципітат: головним чином, коли є активна кровотеча або планується інвазивне втручання.

2) Харчування: ентеральне, наскільки це можливо, у кількостях, які переносить пацієнт (не є обов'язковим для задоволення повної потреби в калоріях).

3) Профілактика стресових виразок: ІПП або H 2 -блокатор у пацієнтів з факторами ризику кровотечі (у важкохворих найсильнішими факторами є коагулопатія та механічна вентиляція легень> 48 год).

4) Профілактика венозної тромбоемболічної хвороби → Розд. 2.33.3. Фармакологічну профілактику слід застосовувати, якщо відсутні протипоказання через кровотечу або високий ризик її появи. Запропоновано використання НМГ над UFH. Крім того, рекомендується розпочинати механічну профілактику у всіх можливих випадках (і не лише тоді, коли фармакологічна профілактика протипоказана).

5) Управління при ШВЛ: с. напр. використовуйте седативні препарати у найнижчих можливих дозах, які можуть забезпечити бажаний рівень седації (найменш переносимий). Уникайте нервово-м’язових блокуючих препаратів, за винятком ГРДС (у випадку ГРДС з PaO 2/FiO 2 Лікування ДВЗ → Глава 15.21.2: причинно-наслідкове лікування сепсису має принципове значення.

Таблиця 7-1. Визначення та діагностичні критерії сепсису та септичного шоку

Визначення та критерії

Поточний (1991, 2001)

Нова пропозиція (2016)

SIRS вторинна щодо інфекції

Загрожує життю дисфункція органів, спричинена аномальною реакцією системи на інфекцію. Ця реакція спричиняє пошкодження тканин та органічних речовин (відповідає попередній концепції "важкого сепсису")

Сепсис, що спричиняє важку органну недостатність або дисфункцію (або системи → пізніше); відповідає "сепсису" у новій номенклатурі

Його еквівалент - "сепсис", як визначено вище

Діагностичні критерії системних або органічних порушень функції

Використовується для діагностики важкого сепсису (→ таблиця 8-2)

Використовується для діагностики сепсису: раптове збільшення результату за шкалою SOFA на ≥2 бали. (→ Таблиця 8-3) a за наявності або підозри на зараження

Важка форма сепсису з гострою недостатністю кровообігу, що характеризується стійкою гіпотензією (систолічний тиск 40 мм рт. Ст.), Незважаючи на відповідне заміщення рідини і тому вимагає введення судинозвужувальних препаратів

Сепсис, при якому порушення серцево-судинної, метаболічної та клітинної систем настільки глибокі, що смертність значно зростає.

Діагностується, якщо, незважаючи на достатню заміну рідини, він залишається:

1) гіпотонія, що вимагає введення судинозвужувальних препаратів для досягнення середнього артеріального тиску ≥65 мм рт.

2) концентрація лактату в сироватці крові> 2 ммоль/л (18 мг/дл)

Запропонована шкала індивідуалізації пацієнтів із високим ризиком смерті

Це не вказано. Були використані як критерії SIRS, так і зміни функції органу, а також розширені діагностичні критерії для сепсису, які включають ці зміни (→ Таблиця 8-4)

Результат за шкалою QuickSOFA (qSOFA): ≥2 із перелічених нижче симптомів та ознак

1) зміни свідомості b

2) систолічний тиск ≤100 мм рт

3) частота дихання ≥22/хв

Оцінка інтенсивності запальної реакції

Використовується у визначенні сепсису - SIRS, тобто ≥2 з наступного:

1) температура тіла> 38 ºC або 90/хв c

3) частота дихання> 20/хв або PaCO 2 12000/мкл або 10% незрілих форм нейтрофілів

Не згадується (передбачається, що запальна реакція - це лише один і не найважливіший аспект системної реакції на інфекцію; зміни в роботі органів підкреслюються, припускаючи, що вони суттєво збільшують смертність)

a У пацієнтів без гострих змін функції органів показник SOFA зазвичай становить 0.

b Результат оцінки шкали коми Глазго (→ таблиця 1.6-2) c Може не з’являтися у пацієнтів, які отримують β-адреноблокатори.

PaCO 2 - парціальний тиск вуглекислого газу, SIRS - синдром системної запальної реакції

Відповідно до: Intensive Care Med., 2003, 29: 530-538 та JAMA, 2016; 315: 801-810. doi: 10.1001/jama.2016.0287

Таблиця 7-2. Традиційні діагностичні критерії дисфункції органів, пов’язаних із сепсисом a

1) гіпоперфузія тканин, пов'язана з сепсисом, або

2) зміни функцій органу або системи, пов’язані з інфекцією, тобто ≥1 з таких дисфункцій:

а) гіпотонія, спричинена сепсисом

б) концентрація лактату> ГМН

в) 2-годинне виділення сечі, незважаючи на відповідне заміщення рідини

г) PaO 2/FiO 2 176,8 мкмоль/л (2 мг/дл)

f) білірубінемія> 34,2 мкмоль/л (2 мг/дл)

g) кількість тромбоцитів 1,5)

a Чи є критеріями, які раніше використовувались для діагностики важкого сепсису.

FiO 2 - інспірована фракція кисню, ULN - верхня межа норми, PaO 2 - парціальний тиск кисню в артеріальній крові

На основі рекомендацій Кампанії з виживання сепсису, 2012 рік.

Таблиця 7-3. Шкала асоційованого з сепсисом органу (SOFA) a