ПАРАГАНГЛІОМА ЩИТОВИДИ: КЛІНІКО-ПАТОЛОГІЧНИЙ ОГЛЯД. ПРО СПРАВУ

revisi

ПАРАГАНГЛІОМА ЩИТОВИДИ: КЛІНІКО-ПАТОЛОГІЧНИЙ ОГЛЯД. ПРО СПРАВУ.

ПАРАГАНГЛІОМА ЩИТОВИДИ: КЛІНІКО-ПАТОЛОГІЧНИЙ ОГЛЯД. ПРО СПРАВУ

Венесуельський журнал ендокринології та метаболізму, вип. 16, № 1, 2018

Венесуельське товариство ендокринології та метаболізму

Прийом: 15 листопада 2017 року

Схвалення: 15 січня 2018 року

Анотація: Мета: Представити випадок пацієнта з парагангліомою щитовидної залози, дуже рідкісною нейроендокринною пухлиною, яку можна сплутати з ураженням епітелію, особливо з медулярною карциномою щитовидної залози.

Клінічний випадок: пацієнтка 68-ти років, яка перенесла правильну лобектомію щитовидної залози у віці 59 років з приводу доброякісного вузлика і яка тепер має правильну матку шийки матки на місці оперованої частки щитовидної залози; З огляду на поступовий ріст ураження, воно було відновлено. І гістологічна, і імуногістохімічна закономірності відповідали парагангліомі.

Висновок: Лікування цієї хвороби мало практикується через низький рівень захворюваності; імуногістохімічне дослідження має важливе значення для діагностики.

Ключові слова: пухлина щитовидної залози, парагангліома щитовидної залози, парагангліома шийки матки.

Анотація: Мета: Представити випадок пацієнта з парагангліомою щитовидної залози, дуже рідкісною нейроендокринною пухлиною, яку можна сплутати з ураженням епітелію, особливо з медулярною карциномою щитовидної залози.

Клінічний випадок: ми повідомляємо про випадок 68-річної жінки, яка перенесла гемітиреоектомію правої кишки через доброякісне ураження у віці 59 років. Вона повернулася з правильним збільшенням шийки матки на тому ж місці. Через прогресивний ріст ураження пацієнту було проведено повторну операцію. І той, і інший гістологічний зразок ураження та імуногістохімічні дослідження відповідали парагангліомі.

Висновок: Менеджмент цієї хвороби маловідомий через низький рівень захворюваності. Для діагностики важливе значення має імуногістохімічне дослідження.

Ключові слова: Пухлини щитовидної залози, парагангліома щитовидної залози, парагангліома шийки матки.

Парагангліоми - це новоутворення, що виникають із нейроендокринних клітин, що складають ганглії вегетативної нервової системи. Тому його анатомічне розташування може варіюватися від основи черепа до дна тазу. Частота парагангліом у голові та шиї коливається від 1 до 3%, що становить 0,012% всіх пухлин у цій області 1,2,3,4 .

У сонних, яремних, блукаючих, югулотимпанічних, гортанних та орбітальних гломах - це ганглії, що дають початок парагангліомам, розташованим в голові та шиї 1,2,3,4. Були описані інші рідкісні локалізації, наприклад, в щитовидній залозі, які плутають з вузликами щитовидної залози при клінічному та ультразвуковому обстеженні, що призводить до помилкового лікування цієї патології 1,2,5 .

Первинна парагангліома щитовидної залози зустрічається вкрай рідко. До 2013 року в бібліографії було зареєстровано 35 випадків 6,7,8,9,10. Останні реєстри публікують частоту 0,01% усіх новоутворень щитовидної залози, щорічно діагностуються в США 4. Було запропоновано, що вони беруть початок у нервовому ганглії рецидивуючого гортанного нерва, який тісно пов’язаний з щитовидною капсулою, так що, коли він виросте, він може виглядати як внутрішньотиреоїдний вузлик.

Представлено випадок одиничної, спорадичної та нефункціонуючої парагангліоми з незвичним розташуванням у зоні, що прилягає до правого рецидивуючого гортанного нерва, у пацієнта, якому раніше проводили лобектомію правої лобэктомии. Метою є висвітлення гістопатологічних та інмогістохімічних характеристик захворювання, закликаючи підозру на нього як диференціальний діагноз у випадках, коли гістологічні характеристики не дуже сумісні із типовими новоутвореннями щитовидної залози.

68-річна пацієнтка, яка прийшла на консультацію, направлена ​​ендокринологом через наявність пухлини в передній частині шийки матки протягом 1 року зі швидкістю росту більше 20% за даними клінічного спостереження та проведення УЗД на 6 місяців. Історія контрольованого гіпотиреозу при лікуванні левотироксином 100 мкг/добу, тиреоїдиті Хашимото та вузлу щитовидної залози правої частки з гістологією фолікулярної гіперплазії, яка потребувала правої лобектомії, хірургічне втручання, проведене в іншому закладі за 9 років до його поточного захворювання. Він заперечує радіаційне опромінення, і його сімейний анамнез був неважливим. Фізичне обстеження виявило тверду, чітко визначену, безболісну масу, розташовану в передній області шиї, що відповідає ділянці правої частки щитовидної залози і зростає у напрямку до передчеревної області. Жодна аденомегалія не пальпується, а також не спостерігається жодних змін фонації.

Оцінка на УЗД робить висновок про наявність вузлика в правому руслі щитовидної залози з такими характеристиками: гетерогенний, гіпоехогенний, з чітко визначеними межами та розмірами 23 х 16 мм (рис. 1) без мікрокальцинатів, позитивний периферичний доплерівський потік та відсутність цервікального лімфаденопатія. (рисунок 2).

Виконано пункцію тонкої голкої аспірації (FNA), цитологічне дослідження якої повідомило про недостатній матеріал для оцінки двічі. Враховуючи прискорене зростання вузлика, про що свідчать результати шестимісячного спостереження за УЗД, та інші вже згадані підозрілі характеристики, було вирішено провести екстракцію пухлини за допомогою періопераційної біопсії. З інтраопераційних висновків виділяється наявність макроскопічного вузлика, що свідчить про тканини щитовидної залози розміром 25 х 15 мм в правій паратрахеальній ділянці, тісно пов’язаному з правим рецидивуючим гортанним нервом. Результат періопераційної біопсії було відкладено.

Гістопатологічно спостерігали новоутворення з органоїдним малюнком, при якому клітини розподілялися в гніздах, розділених перегородками сполучної тканини з рясними капілярами. Клітини мають погано визначені межі цитоплазми, цитоплазма широка, еозинофільна, зерниста, а деякі клітини мають слабо базофільну цитоплазму. Ядра гіперхроматичні, круглі та плеоморфні, деякі клітини мають багатоядерність. Типових або атипових мітозів не спостерігалося. Жодної залишкової тканини щитовидної залози не було виявлено. Імуногістохімічне дослідження було негативним щодо TTF-1, цитокератину AE1/AE3 (CK AE1/AE3) та канцероембріонального антигену (CEA). Хромогранін А, синаптофізин у новоутворених клітинах та білок S100 у стійких клітинах були позитивними (рис.3). Усі ці морфологічні та імуногістохімічні результати відповідають парагангліомі.

Під час післяопераційного спостереження проводяться відповідні клінічні оцінки, при цьому визначення катехоламінів у сечі є негативним та наявність підозрілих мас у контрастній томографії грудної клітки, живота та тазу. Сімейних скринінгових тестів не проводили, однак при опитуванні немає даних про підозру на спадкове захворювання. На підставі цього підводиться діагноз одиничної, спорадичної та нефункціонуючої парагангліоми...

Первинна парагангліома щитовидної залози - рідкісна нейроендокринна пухлина. Це перший задокументований випадок із нашого досвіду, і нечисленні випадки, доступні в універсальній літературі, підтверджують рідкість захворювання.

Більшість випадків, про які повідомляється, трапляються у дорослих, віковий діапазон яких становить від 25 до 78 років, і середнє значення коливається від 47 до 50 років залежно від серії. Жіноча стать найбільше постраждала при співвідношенні 5,3: 1 по відношенню до чоловічої 9. Клінічно більшість пацієнтів мають одну безсимптомну масу в шийному відділі. Було описано, що у 14% пацієнтів спостерігаються множинні пухлини, розташовані в тілі сонної артерії та/або в блукаючому ганглії, тому важливо дослідити множинні захворювання у всіх випадках 3,11,12,13,14 .

Немає повідомлень про випадки, діагностовані за допомогою візуалізаційних досліджень. Допплерівське ультразвукове дослідження повідомляє про вузликове, тверде, гіпоехогенне, чітко виражене ураження змінної величини та гіперваскуляризоване, що робить його невідмінним від загальних новоутворень щитовидної залози. КТ-ПЕТ, КТ та сцинтиграфія щитовидної залози не є звичайними дослідженнями, і їх результати не дозволяють їх відрізняти від інших новоутворень щитовидної залози 15,16 .

Оскільки парагангліома щитовидної залози є клінічним явищем дуже рідкісним новоутворенням, про це не підозрюють, і діагноз встановлюється за зразком резекції пухлини. FNA зазвичай не є діагностичною корисністю, оскільки його часто плутають з медулярною карциномою щитовидної залози 17 .

Інтраопераційні висновки збігаються з вузликом, зануреним у паренхіму щитовидної залози або прилеглим до неї під щитовидною капсулою. Через доброякісний характер цих уражень, лобектомія є методом лікування, вибором 18,19. Періопераційна біопсія є часто використовуваним ресурсом, однак оглядові статті повідомляють про 22 випадки парагангліом із замороженою біопсією зрізу, де лише 1 із загальної кількості випадків пропонував інтраопераційний діагноз парагангліоми, решта випадків із відкладеним діагнозом 5, подібні до нашого випадку.

Гістологічно пухлина оточена тонкою фіброзною капсулою. Він складається з двох типів клітин: основних клітин та стійких клітин 3. Основні клітини парагангліоми щитовидної залози, як і інші парагангліоми на інших ділянках, експресують позитивні імунофарбові речовини щодо хромограніну А, синаптофізину, специфічної нейронної енолази та негативні щодо цитокератинів, паратиреоїдного гормону, кальцитоніну та СЕА. Клітини стійкості експресують білок гліофібрилярної кислоти та білок S100 3 .

Диференціальні діагнози включають фолікулярні новоутворення, метастатичну чистоклітинну карциному нирки, метастатичну нейроендокринну пухлину, медулярну карциному щитовидної залози, гіалінізуючу трабекулярну пухлину та внутрішньотиреоїдну паратиреоїдну проліферацію 3,17. Гістологічні характеристики фолікулярних новоутворень відрізняються від парагангліоми, фолікулярні клітини розташовані у фолікулах, трабекулах, твердих тілах, мікрофолікулах та інших гістологічних моделях. Крім того, вони позитивні щодо імунозабарвлення тиреоглобуліну, TTF-1 та низькомолекулярних цитокератинів 3 .

Ясноклітинний рак нирок - одна з пухлин, яка найчастіше метастазує в щитовидну залозу. Клінічна інформація та візуалізація корисні для визначення наявності пухлини нирки. Гістологічно це клітини з широкою прозорою цитоплазмою та круглими ядрами з ядерцями, у твердому, альвеолярному та ацинарному малюнку, з тонкою судинною сіткою. Ці пухлини мають негативний вплив на маркери щитовидної залози, нейроендокринні маркери та експресують цитокератин, CD10 та віментин 3 .

Метастатичні нейроендокринні карциноми мають подібну гістологію, але тип росту є інвазивним, вони мультифокальні, в даний час утворюються розетки і є позитивними для СЕА 3 .

Трабекулярна гіалінізуюча пухлина, яку також називають трабекулярною гіалінізуючою аденомою та аденомою, подібною парагангліомі щитовидної залози, - це новоутворення, що походить з фолікулярних клітин, що має трабекулярний малюнок з великими капілярами, що нагадує нейроендокринні новоутворення. Однак клітини мають чітку еозинофільну цитоплазму з ядерцями і розташовані на островах, розділених перегородками гіалінового матеріалу. Це новоутворення є позитивним для маркерів щитовидної залози та класично негативним для нейроендокринних маркерів. Описані тиреоїдні парагангліомоподібні аденоми з позитивним хромограніном А та нейроноспецифічною енолазою, у яких випадки диференціальний діагноз ускладнюється. .

Існує парагангліомоподібний варіант медулярної карциноми щитовидної залози, в цьому випадку важливо провести диференціальну діагностику. Гістологічно клітини полігональні, з чітко визначеними цитоплазматичними межами, дрібнозернистою еозинофільною цитоплазмою та округлими до овальних ядер; вони розповсюджені в трабекулах або гніздах, відокремлених від тонких капілярних судин. Медулярна карцинома щитовидної залози має сильний позитивний імунофарбовий ефект на цитокератини, кальцитонін, хромогранін, синаптофізин та СЕА, а також негативний на тиреоглобулін та TTF-1. Парагангліоми негативні для цитокератинів, TTF-1, кальцитоніну та CEA 3. Вони також демонструють позитивність щодо s100 у стійких клітинах 4 .

Внутрішньотиреоїдна проліферація паратиреоїдів позитивна для цитокератину AE1/AE3, паратиреоїдного гормону та хромограніну A; і є негативним для тиреоглобуліну та кальцитоніну 3 .

Критерії злоякісності такі ж, як і для парагангліом в інших місцях. У цих випадках вони зазвичай метастазують в регіонарні лімфатичні вузли, а також в легені, печінку, кістки та шкіру. Існують первинні парагангліоми легенів і шкіри, які можуть проявлятися як множинні пухлини, не вважаючись метастатичними захворюваннями, завдяки їх хорошому прогнозу. Однак непередбачувана біологічна поведінка деяких випадків виправдовує тривале клінічне спостереження 3,4 .

Під час спостереження за цими випадками описано, що у 14% спостерігаються множинні пухлини, для яких слід провести сканування тіла за допомогою мета-йод-бензилгуанідину або КТ шийки матки та черевної порожнини. Повторне визначення фракціонованих метанефринів та катехоламінів в обсязі підкисленої сечі, зібраного протягом 24 годин, необхідне для підтвердження можливої ​​гормональної продукції 8 .

30% парагангліом шийки матки є спадковими, тому проведення сімейних скринінгових тестів є обґрунтованим у всіх випадках 12. Генетична зміна, найбільш пов’язана з розвитком парагангліом шийки матки, полягає в мутації генів SDHA, SDHC, кодуючих синтез ферменту сукцинатдегідрогенази. Також слід проводити генетичні дослідження щодо захворювань Фон Гіппеля-Ліндау та нейрофіброматозу типу 1 9 .

Парагангліома щитовидної залози - рідкісна пухлина, тому клінічна підозра на неї низька. Методи, які застосовуються для дослідження шийних маток, не дуже ефективні для їх діагностики, і імуногістохімія є необхідною у всіх випадках. Хірургія - це вибір лікування.

1. Kliwer KE, Wen DR, Cancilla PA, Cochran AJ. Парагангліоми: оцінка прогностики за допомогою гістологічних, імуногістохімічних та ультраструктурних методик. Hum Pathol 1989; 20: 29-39.

2. Aydoğan Bİ, Dizbay Sak S, Güllü S. Шийка парагангліоми, що імітує вузли щитовидної залози: Рідкісний клінічний випадок. Справа Rep Endocrinol 2016; 2016: 1-3.

3. Lee S, Polycarp-Nicolas M. Трироїдна парагангліома. Arch Pathol Lab Med [Інтернет]. 2015 [Доступ 24 серпня 2017]; 139: 1062-1067.

4. Feghaly J, Astras G, Loizou M, Panayiotou G, Mooradian A. Первинна парагангліома щитовидної залози: клінічний та імуногістологічний аналіз з оглядом літератури. Euro Med J [Інтернет]. 2016 [Доступ 26 серпня 2017]; 1: 101-106.

5. Ferri E, Manconi R, Armato E, Ianniello F. Первинна парагангліома щитовидної залози: клінічне патолого-імуногістохімічне дослідження з оглядом літератури. Acta Otorhinolaryngol Ital 2009; 92: 97-102.

6. Ван Міерт PJ. Лікування хемодектом променевою терапією. Proc R Soc Med 1964; 57: 946-951.

7. Яно Й, Нагахама М, Сугіно К, ІтоКу, Камеяма К, ІтоКо. Парагангліома щитовидної залози: повідомлення про чоловічий випадок із ультрасонографічними зображеннями, цитологічними, гістологічними та імуногістохімічними ознаками. Щитовидна залоза 2007; 17: 575-578.

8. Tiong HY, White SA, Roop L, Furness PN, Nicholson ML. Парагангліома - незвичайний поодинокий вузлик щитовидної залози. Eur J Surg Oncol 2000; 26: 720-721

9. Yu BH, Sheng WQ, Wang J. Первинна парагангліома щитовидної залози: Клініко-патологічний та іммногістохімічний аналіз трьох випадків з оглядом літератури. Head Neck Pathol 2013; 7: 373-380.

10. Kronz JD, Argani P, Udelsman R, Silverberg L, Westra WH. Парагангліома щитовидної залози: два випадки, які уточнюють і розширюють клінічний спектр. Голова шиї 2000; 22: 621-625.

11. Cayot F, Bastien H, Justrabo E, Mottot C, Cuisenier J, Bruchon Y, Cabanne F. Множинні парагангліоми шиї, локалізовані в області щитовидної залози. Папілярний рак щитовидної залози, пов’язаний з аденомою паращитовидної залози. Сем Хоп 1982; 58: 2004-2007.

12. Хегерт Д.Г., Ванг Н.С., Фаррер П.А., Сімаєр Т.А., Тельмо В.Нехромаффінний парагангліоматоз, що проявляється як холодний вузлик щитовидної залози. Am J Clin Pathol 1974; 61: 561-570.

13. Hughes JH, El-Mofty S, Sessions D, Liapis H. Первинна внутрішньотиреоїдна парагангліома з метахронною каротидною пухлиною тіла: звіт про випадок та огляд літератури. Pathol Res Pract 1997; 193: 791-796.

14. Наполітано Л, Франкомано Ф, Анджелуччі Д, Наполітано А.М. Парагангліома щитовидної залози: звіт про випадок та огляд літератури. Енн Італ Чір 2000; 71: 511-514

15. Schmit GD, Gorman B, van Heerden JA, Gharib H. Нижня парагангліома гортані, що імітує первинну пухлину щитовидної залози. Endocr Pract 2006; 12: 432-435.

16. Foppiani L, Marugo A, Del Monte P, Sartini G, Bandelloni R, Marugo M, Bernasconi D. Парагангліома щитовидної залози, що проявляється як гарячий токсичний вузлик. J Endocrinol Invest 2005; 28: 479-480

17. Imge B, .Dizbay S., Güllü S. Парагангліома шийки матки, що імітує вузли щитовидної залози: Рідкісний клінічний випадок. Справа Rep Endocrinol [Інтернет]. 2016 [Доступ 30 серпня 2017]; 2016: 1-3.

18. Де Фріз Е.Дж., Ватсон К.Г. Парагангліома щитовидної залози. Голова шия 1989; 11: 462-465.

19. LaGuette J, Matias-Guiu X, Rosai J. Парагангліома щитовидної залози: клініко-патологічне та імуногістохімічне дослідження трьох випадків. Am J Surg Pathol 1997; 2: 748-753.