20 лютого 2016 р

Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР)

ГАСТРОЕЗОФАГОВИЙ РЕФЛЮКС (G E R) є одним з найпоширеніших розладів травного тракту в дитячому віці. Поширена помилкова думка, що це хвороба, яка виникає виключно у найменших дітей, тобто новонароджених та немовлят. Вірно все навпаки, захворювання часто виникає у дітей старшого віку та дорослих.

рефлюкс

Вже в 17 столітті про нього згадував знаменитий Шекспір. В одній зі своїх п'єс він пише про дітей, які "кричать" на грудях матері.

Визначення

ГЕР визначається як спонтанне багаторазове повернення (рефлюкс, рефлюкс, регургітація) кислого шлунку, а іноді і дуоденального (лужного) вмісту:

  1. Тільки в стравохід,
  2. До ротової порожнини і призводить до «моргання» (ковтання) або ковтання їжі,

Цей тип повернення вмісту шлунка порівняно часто трапляється у новонароджених та молодших дітей, особливо у недоношених дітей. Діагностичним критерієм є регургітація 2 рази і більше на день протягом більше 3 тижнів.

  1. Гостріше з ротової порожнини (мова йде про блювоту).

Під час повернення дієти РН у стравоході досягає нефізіологічного значення принаймні протягом 15 секунд (фізіологічні значення рН в стравоході від 5,45 до 6,06, вночі від 5,0).

Виникнення

Може спостерігатися гастроезофагеальний рефлюкс (1 або більше симптомів ГЕР) у приблизно 50% немовлят у віці 2-4 місяців.

До 50% здорових немовлят повертаються 2 і більше разів на день протягом перших 2 місяців життя, але лише у приблизно 10% немовлят блювота зберігається у віці 12 місяців. 6% батьків дітей із симптомами ГЕР звертаються до лікаря. Приблизно 1-1,5% дітей потребують медикаментозного лікування, але близько 0,4% потребують хірургічного лікування.

Налаштування: ГЕР проходить без лікування приблизно у 60% дітей приблизно на 6-му місяці життя, що пов’язано з вертикалізацією (дитина частіше міняє положення, встає з ліжка, сидить) та споживанням твердої їжі. З 8-го по 18-й місяць ГЕР зникає у 90% дітей, оскільки нижній сфінктер стравоходу, який перешкоджає проходженню їжі та кислого вмісту зі шлунка до стравоходу, функціонально дозріває приблизно з 8 по 10-й місяць життя.

До 4 років близько 30% дітей схильні до блювоти та ГЕР. Лише 10% з них мають ускладнення в результаті ГЕР, які вимагають подальшої діагностики та лікування.

Після першого року життя ГЕР вважається хворим .

Причини

  1. Це несправність в області переходу стравоходу в шлунок. Тут є нижній сфінктер стравоходу, функція якого полягає у запобіганні поверненню їжі зі шлунка в стравохід, маючи більший натяг, ніж тиск у шлунку. При гастроезофагеальному рефлюксі нижній сфінктер стравоходу має нижчу напругу у спокої і після ковтання вивільняється на більш тривалий час, що дозволяє їжі повертатися в стравохід. У дітей його також розміщують на 2 см над діафрагмою, тому бар’єрна функція діафрагми відсутня.
  2. Нижньому напруженню спокою нижнього стравохідного сфінктера у наймолодших дітей сприяють інші механічні фактори: великий об’єм рідини в шлунку, рідка їжа у немовлят, положення лежачи на спині, підвищений внутрішньочеревний тиск при плачі та пасивне положення сидячи (автокрісло). Крім того, спорожнення шлунка сповільнюється у недоношених дітей.
  3. На додаток до механічних причин ГЕР, причиною були визначені збої нервова система і участь речовин була підтверджена регулювання активності поверхонь слизової.

Виступи

Прояви ГЕР у наймолодших дітей з різними симптомами з боку шлунково-кишкового тракту: моргання, повторна блювота, але навіть захворювання, що загрожують життю.

Однак це може також проявлятися симптомами з боку дихальної системи, вуха-носа-горла і навіть неврологічними симптомами.

Класифікація

За клінічною картиною та перебігом ми поділяємо ГЕР на три форми:

  1. Фізіологічний ГЕР (нормальний перехідний стан)

У найменших дітей до 6 місяців ГЕР зазвичай є тимчасовим явищем. Це може проявлятися різними симптомами з боку травного тракту: невимушеним, безболісним «бульканням - морганням». Дитина інакше здорова, росте і набирає вагу.

Ця форма, як правило, не вимагає ніякого лікування. Досить режиму положення, або частіше годування і годування меншими дозами.

! Обережно: загальний щоденний прийом їжі не слід зменшувати !

  1. Патологічна ГЕР (ГЕРХ = гастроезофагеальна рефлюксна хвороба)

Навіть у найменших дітей ГЕР може бути патологічним (захворюванням) станом, що проявляється як рефлюксна хвороба. Найчастіше це проявляється симптомами з боку травного тракту

, рідше за іншими симптомами.

  1. Симптоми з боку шлунково-кишкового тракту
  • Блювота загострюється, дитина не набирає вагу, не росте, хоча у нього апетит.
  • Дитина відмовляється від їжі для біль, викликані поверненням дієти та кислого вмісту шлунку.
  • Дитина неспокійна, частіше і довше кричить, більше години після їжі. Коли їжа повертається зі шлунку до стравоходу, також повертається вміст кислоти, що викликає опіки та запалення слизової оболонки стравоходу, що викликає печія (печія).

ДИТЯЧІ ПАПЕРІ КРАЩІ ТА НІЧЕ МІРНІШІ.

  1. Симптоми збокудихальноїсистема
  • Включення: у дитини повний ніс, він може поперемінно гірко дихати. Часто, тримаючи дитину, він відчуває, як його руки обертаються під пахвами. Це може його турбувати тривалий дратівливий кашель, вони також можуть бути пошкоджені голосові зв'язки, що може проявитися стридозне дихання, хриплий голос. Стрідор (звужене дихання) спостерігається також, коли гортань і бронхи закупорюються.
  • Результати багаторазового вдихання блювоти бронхіт (хрипи, хрипи) ілегені. До 25% дітей при бронхіальній астмі має ГЕР.

  1. Симптоми вуха-носа-горла
  • Повторне середній отит і у старших дітей тощо. синусит.

  1. Нервова система дитина може реагувати на порушення сну. Може з'явитися дистонія в області шийного відділу хребта, що призводить до вимушеного положення - тортиколіс (синдром Сандіфера).

  1. Зв'язок між апное та ГЕР: апное - стан без дихання - короткочасне явище у дітей з ГЕР, викликане закупоркою (закупоркою) дихальних шляхів на рівні гортані (гортані) з поверненням їжі .

  1. Апное та ГЕРХ також пов’язані із СІДС та АЛТЕ

  • Вторинна (симптоматична) ГЕР (причина - інше основне захворювання)

Фактори, що схильні (ризик) для більш частого виникнення гастроезофагеального рефлюксу або рефлюксної хвороби:

  • Це частіше зустрічається у дітей передчасно народжених, у дітей з неврологічними захворюваннямизахворювання (гіпотонія, гіпертонія, дистонія та міопатія). А також у дітей з хронічними захворюваннями легенів (бронхолегенева дисплазія, муковісцидоз та бронхіальна астма).
  • Підвищений внутрішньочеревний тиск при ожирінні, запорах та надмірному харчуванні це також сприяє розвитку шлунково-стравохідного рефлюксу. Розвиток ГЕР також підтримує споживання жирна і гостра їжа та солодкі напої.

Діагностика

Діагностика ГЕР належить лікарям. Дитину, яка неодноразово повертається, повинен оглянути фахівець - педіатр. При необхідності дитину направлять до спеціаліста, будь то дитячий хірург, гастроентеролог або інший фахівець.

На додаток до клінічної картини захворювання (симптоми, самопочуття, сон) та оцінки дієти, це допомагає лікарю діагностика ультразвукове дослідження - (ГЕР може бути присутнім, навіть якщо це не виявлено при цьому обстеженні - 30% випадків можуть залишатися не виявленими. Рідко застосовуються Рентген обстеження (з контрастною барієвою суспензією).

У зазначених випадках може бути використано інше обстеження, так зване: стравохід, 24 години, рН метричний - вважається золотим діагностичним стандартом. Оцінюється запис, в якому відстежується кількість епізодів ГЕР, тобто зниження рН стравоходу нижче 4, відсоток подій ГЕР протягом 24 годин, кількість епізодів довше 5 хв і найдовший епізод. Цей тест визначає лише повернення кислотного вмісту, він не виявляє епізоду лужного рефлюксу.

Це також можна використовувати ендоскопія стравоходу разом з біопсією та манометрією.

Лікування

Лікування гастроезофагеального рефлюксу є складним і належить лікарям. У більш легких випадках це дуже важливо для новонароджених та немовлят заспокоєння батьків. Їм потрібно пояснити, що це не важкий стан.

Ми продовжуємо лікування наступним чином

  1. ЕТАП: заходи режиму та дієта
    1. Режим положення. Думки щодо цього різняться, але це зарекомендувало себе у повсякденній практиці.
      • Перша година після їжі дитину слід відпустити і тримати майже вертикально спиною до тіла матері, тримати під пахвами та в нижніх кінцівках, щоб живіт був вільний у просторі. Через 20 хвилин його можна сісти на правильне сидіння, де він має міцно підперту спину і ноги нижче живота. Друга година після їжі поставте його у піднесене положення, щоб подушечка була піднята на 30 - 45 градусів. Таким чином, голова і тулуб на 45 градусів вище ніг. Третя позиція рекомендується лише в присутності матері і тільки вдень: дитина може третя година після їжі лежачи на животі. Загалом положення живота не рекомендується для немовлят, оскільки може виникнути синдром раптової смерті.
      • Дітям старше 1 року рекомендується положення на лівому боці з легким підняттям голови.

! Діти не схожі на годинник, тому ми пристосовуємо інтервали часу до індивідуальних потреб дитини !

  1. Одяг - зверніть увагу на ТИСК одягу в області талії: слід використовувати вільний комбінезон, цілі окуляри, замість вузьких і вузьких штанів з товстим поясом.

  1. Дієта та дієта:
  • Частіше годування меншими дозами саме по собі може призвести до стихання блювоти та інших симптомів ГЕР.
  • Згущення їжі: немовлятам на грудному вигодовуванні ми подаємо у вигляді кашки перед кожним годуванням міцна закуска Клітковина «загусник» із звіробою - ріжкового дерева (Нутрітон). Раніше, коли відсутня підготовка компанії, найчастіше рекомендували найменшим дітям (новонародженим та немовлятам до 6 місяців), яких годували лише рідкою дієтою, давати т.зв.. міцна закуска у вигляді 1 чайної ложки манної крупи через 7 місяців. Згустити раціон можна рисовим відваром, 1 чайною ложкою рисової каші або, після 4-го місяця життя, пригніченим бананом.
  • Дитину, яку не годують груддю, можна годувати т.зв. антирефлюксне молоко - Згущене молоко зазвичай переносять діти, але воно може спричинити біль у животі, діарею та коліки. Механізм їх дії подібний до механізму стартера. Щільний компонент в антирефлюксних молоках складається з клітковини, яка не містить глютену (Nutrilon AR, BEBA AR та інші).

Вищевказане лікування узагальнює лише основні варіанти лікування шлунково-стравохідного рефлюксу у найменших дітей з більш слабкими симптомами захворювання. Якщо фізіологічна ГЕР триває більше 1 року або є патологічною ГЕР, лікування слід довірити гастроентерологу.

Рекомендації для дітей старшого віку:

  • Рекомендується дітям після 1-го курсу: антирефлюксне молоко, піднесене положення, згущення їжі, не пити за 1 годину до сну, не пити в ліжку, не пити газовані напої та соки.
  • Дітям старшого віку слід їсти останні 2 години перед сном. Потрібно виключити з раціону жирну, гостру їжу та деякі продукти, такі як кава, какао, шоколад, соки, солодкі напої, свіжа випічка, закваска, жирні молочні продукти та деякі сирі овочі (перець, помідори, часник, цибуля).

  1. ЕТАП: фармакологічне лікування (У наймолодших дітей це можливо лише обмежено)

  • МУКОПРОТЕКТИВ - сукральфат (Ulcogant): його можна давати новонародженим перед їжею. Він захищає слизову шлунка, утворюючи захисне покриття в місцях пошкодження слизової. Його не слід давати одночасно з антацидами (речовини, що нейтралізують соляну кислоту в шлунку).
  • Ліки для підтримки очисної здатності стравоходу, т. Зв. ПРОКІНЕТИКА вони підтримують моторику травного тракту і використовуються переважно в педіатрії. У минулому це був цизаприд (Препульсид).
  • Його можна використовувати для короткочасного лікування у дітей старшого віку АНТАЦИДИ, котрий нейтралізувати шлункова кислота. Також інші: (гідроксид алюмінію, гідроксид магнію). (Тальцит від 12 років).
  • Препарати ЗНИЖЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ШЛУНКОВОЇ КИСЛОТИ

  • Блокатори Н2 (антагоністи рецепторів Н2) - у дітей старшого вікуранітидин, фамотидин (Ранітал, Зантак)

  • Інгібітори протонної помпи (блокатори): омепразол, пантопразол, лансопразол (Pantoloc Control - від 18 років, геліцид від 1 року або більше 10 кг ваги дитини)

  1. ЕТАП: хірургічне лікування - Фундопликація Ніссена - Розетті

. На закінчення: дитина, яка неодноразово повертається, завжди повинна оглядатися лікарем.