Резюме

Вступ та цілі:

спіральний

Ректовагінальний свищ (VRF) може становити терапевтичний виклик, особливо при тих, що мають багаторазові рецидиви, з основною патологією, такою як запальна хвороба кишечника, та у пацієнтів із попередньою променевою терапією таза.

Ми маємо намір продемонструвати техніку репарації складної та багаторазово повторюваної ВРФ шляхом транспонування м’яза великої щілини з особливою увагою до технічних деталей.

Клінічний випадок:

50-річна жінка з новоутворенням нижньої третини прямої кишки, яка перенесла операцію в 2010 році шляхом повного мезоректального висічення та мануального анастомозу колоаналу після неоад’ювантного лікування КТ-РТ. Після закриття відволікаючої ілеостомії дебютував VRF, причому два ремонти виконували за допомогою клавіша вагінального просування і ще один - клавішами бульбокавернозного м’яза (Martzius) Пацієнт, вільний від новоутворень через 6 років після операції, продовжує витікати газ і іноді кал із піхви. Функція анального сфінктера є нормальною, як клінічно, так і при функціональних тестах.

Було вирішено провести новий ремонт із захисною ілеостомією за тією ж процедурою, виконаний простим розрізом правої клубової ямки (трефінова стома).

Хірургічна техніка:

Проводять механічну та пероральну антибіотичну підготовку товстої кишки та решту звичайних профілактичних заходів. У мультидисциплінарній групі колоректальних та пластичних хірургів проводиться дисекція перегородки RV з перерізом свищевого тракту та відділенням прямої та піхви із закриттям прямого отвору.

Після цього, правий грацилис (внутрішній прямий м’яз) звільняється шляхом скрупульозного розсічення його судинної ніжки, ділянки нервової гілки від обтураційного нерва для кращого зміщення пластики, проксимального та дистального м’язового відділу стегна із заднім обертанням м'яз, який транспонується до перегородки РШ, де він фіксується і екстерналізується через вагінальний свищевий отвір Під час втручання проводяться місцеві промивання сироваткою та гентаміцином.

Результати:

Він отримував антибіотикотерапію амоксициліном/клавуланатом до виписки через 48 годин після втручання без ускладнень. Через рік після операції, будучи безсимптомною, захисна ілеостомія була закрита без ускладнень після фізичного огляду (норма) та гастрографінової клізми (без витоку). Через 6 місяців після закриття стоми він повідомляв про щоденне забруднення рідкого стільця, що вимагало використання компресу (Векснер з 8). В даний час минуло три з половиною роки, він контролює забруднення за допомогою пілатесу та дієти, не змінюючи свого способу життя або використовуючи компрес (Векснер 2). У нього немає диспареунії або труднощів у амбулаторії.

Лікування повторної ВРФ повинно бути індивідуальним для кожного пацієнта з урахуванням етіологічної історії фістули та попередніх операцій.

Зниження рівня вилікування було продемонстровано у міру збільшення кількості операцій та/або якщо місцеві тканини мають "низьку якість", наприклад, через попереднє опромінення. Ось чому взаємозв’язок здорової аутологічної тканини є одним з основних варіантів. Також оцінюється використання синтетичних або біологічних сіток, біоматеріалів і навіть стовбурових клітин.

Застосування клаптя грацилісу було описано як здійсненну та безпечну техніку, що мала ускладнення. Для деяких авторів його слід розглядати як перший варіант лікування у пацієнтів зі складною ректуретраллю та VRF.

Хоча доказів мало, оскільки це рідкісна патологія, показники довготривалого лікування, описані за допомогою цієї методики, є багатообіцяючими, а якість життя пацієнтів хороша.

Висновки:

VRF після операцій на прямій кишці та попереднього опромінення особливо важко піддаються лікуванню, особливо якщо вони вже повторюються. Технічна скрупульозність та увага до анатомо-хірургічних деталей, а також реалізація похідної стоми та можлива можливість діяти спільно з іншими фахівцями мають важливе значення для успіху втручання.

Бібліографічні посилання:

(1) Пік'яріелло А, Папаньї V, Де Фаціо М, Мартінес Г, Мемео Р, Вітареллі А та ін. Оцінка функціональних результатів та якості життя грацилопластики для лікування складних ректовагінальних та ректоретральних ущільнень. Оновлення Surg 2020, бер; 72 (1): 205-211.

(2) Kersting S, Athanasiadis CJ, Jung KP, Berg E. Оперативні результати, статева функція та якість життя після транспортування м’язів грацилісів у складних ректовагінальних свищах. Колоректальний диск 2019 гру; 21 (12): 1429-1437.

(3) Бірнз JN, Schmitt JJ, Faustich BM, Mara KC, Weaver AL, Chua HK та ін. Результати відновлення ректовагінальної нориці. Жіночий таз Med Reconstr Surg 2017; 23 (2): 124-130.

(4) Ommer A, Herold A, Berg E, Furst A, Schiedeck T, Sailer M. Німецький S3-керівництво: ректовагінальна фістула. Ger Med Sci 2012; 10: Doc15.

(5) Fürst A, Schmidbauer C, Swol-Ben J, Iesalnieks I, Schwandner O, Agha A. Транспозиція Gracilis для відновлення повторних ановагінальних та ректовагінальних свищів при хворобі Крона. Int J Colorectal Dis 2008; 23 (4): 349-353.

(6) Korsun S, Liebig-Hoerl G, Fuerst A. Транспонування м’язів Gracilis для лікування повторних ановагінальних, ректовагінальних, ректууретральних та мішечно-вагінальних свищів у пацієнтів із запальним захворюванням кишечника. Методи в колопроктології 2019; 23 (1): 43-52

(7) K W A Göttgens, J Heemskerk, W van Gemert, R Smeets, L P S Stassen, G Beets, C G M I Baeten, S O Breukink. Ректовагінальна фістула: нова техніка та попередні результати з використанням біомешу матриці колагену. Tech Coloproctol 2014 вересень; 18 (9): 817-23.

(8) Маріано Гарсія-Арранц, Марія Долорес Еррерос, Кароліна Гонсалес-Гомес, Палома де ла Кінтана, Ектор Гвадалахара, Тихомір Георгієв-Христов, Якобо Требол, Даміан Гарсія-Ольмо. Лікування ректовагінальної фістули Крона алогенними стовбуровими клітинами з розширеним жировим процесом: клінічне випробування фази I-IIa. Stem Cells Transl Med 2016 листопад; 5 (11): 1441-1446.

Автор

Алехандра де Андрес Гомес (1), Марія Хосе Гарсія Корет (1), Алексо Карбалейра Браня (2), Хосе Вісенте Ройг Віла (3).

Робоче місце

(1) Відділення загальної та травної хірургії. Загальноуніверситетська лікарня Валенсії. (2) Служба пластичної хірургії. Загальноуніверситетська лікарня Валенсії. (3) Європейський центр колопроктології. Лікарня Ніса 9 жовтня, Валенсія.