Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Слідкуй за нами на:
Стенокардію можна визначити як симптом минущої ішемії міокарда, який, як правило, ідентифікується за характерною клінічною картиною дифузного, пригнічуючого задньогрудинного болю в грудях, іноді з опроміненням лівої руки, щелепи, шиї та/або епігастрії. Ще однією характеристикою болю, спричиненого стенокардією, є її швидкоплинність, яка виникає навіть у декількох епізодах, але ніколи безперервно.
Хоча описані симптоми є найбільш частими, у пацієнтів літнього віку та у діабетиків може спостерігатися клінічна картина, що характеризується: задишкою, аритміями, слабкістю, сенсорними порушеннями та/або гострою сплутаністю свідомості. Ця симптоматика в цій родині пацієнтів називається ангінальним еквівалентом.
У всіх випадках хворобливі відчуття з’являються, коли потреба міокарда в кисні перевищує вклад, що подається коронарним потоком, і, як наслідок, спостерігаються зміни в скорочувальній функції.
Найпоширенішою причиною зменшення коронарного кровотоку, безсумнівно, є атеросклероз. Бляшки атероми значно зменшують просвіт судин судин, що постачають серце, внаслідок чого зменшують приплив крові до серцевого м’яза. За всіх тих обставин, коли пацієнт перебуває в базальній ситуації або з активністю нижче певного рівня вимог, організм зможе задовольнити потреби міокарда в кисні для його нормального функціонування. Однак у ситуаціях зусиль, у яких потрібен більший внесок, виникне нездатність задовольнити серцевий попит, що спричинить стабільну стенокардію.
Види стенокардії
Стенокардію в основному класифікують як стабільну або нестабільну.
Він найчастіший, з’являється із зусиллям і спонтанно відмовляється від відпочинку та/або прийому ліків. Він триває кілька хвилин і має регулярний малюнок, тому пацієнт може виявити його і навіть передбачити його появу. Його походження насамперед полягає в атеросклеротичній артеріопатії, яка спричиняє прогресивне зменшення просвіту судин одного або декількох коронарних судин, у відсотках близько 70% або вище.
Нестабільна стенокардія не пов'язана зі збільшенням серцевої роботи, тобто вона не походить від збільшення споживання міокарда киснем. Її причину слід шукати в різкому зменшенні коронарного серцевого потоку, яке може бути наслідком ускладнення коронарного атеросклеротичного нальоту ерозією, тріщиною або розривом та надмірно доданим тромбозом, який спричиняє раптове переривання коронарного потоку або зовнішніми коронарне дерево, яке виробляє інстабілізацію. Його клінічні симптоми дуже схожі на симптоми гострого інфаркту міокарда, однак при нестабільній стенокардії некроз міокарда не спостерігається.
Нестабільна стенокардія включає різні типи стенокардії, що характеризуються їх непередбачуваним, але не завжди смертельним перебігом і явно відхиляються від типової схеми стабільної стенокардії: новоутворення, прогресуюча стенокардія, стенокардія спокою, тривала стенокардія, вазоспастична стенокардія або стенокардія постінфаркту, всі вони розглядали надзвичайні ситуації.
Ішемічна хвороба серця охоплює широкий спектр патологічних синдромів, які в основному можна розділити на хронічні захворювання ішемічної артерії (стабільна стенокардія) та гострі коронарні синдроми (нестабільна стенокардія, гострий інфаркт міокарда та раптова смерть).
У розвинених країнах ці види захворювань є на першому місці серед причин смертності як чоловіків, так і жінок, і тенденція до асоційованої захворюваності зростає в останні десятиліття. З цієї причини в галузі медицини та фармакології постійно докладаються зусилля для вдосконалення діагностики та лікування, встановлюючи як основну мету медичного лікування, в його найширшому розумінні, контроль симптомів ішемії міокарда за рахунок зменшення ступеня тяжкості та частота, контроль прогресу атеросклеротичної хвороби та профілактика інфаркту міокарда та смерті (рис. 1).
Рис. 1. Схема лікування стабільної стенокардії.
Введення антиішемічного лікування спрямоване на оптимізацію балансу між попитом та потребою кисню міокарда та здійснюється із застосуванням таких препаратів:
Ці препарати ефективні для контролю ангінозного болю та профілактики ішемії міокарда. Вони діють шляхом вивільнення оксиду азоту на судинному рівні, який надає розслаблюючу дію на гладкі м’язи судин, активуючи фермент цитозольної гуанілілциклази. Отже, попереднє навантаження та додаткове навантаження зменшуються внаслідок розширення судин, а кровотік в епікардіальних артеріях збільшується, зменшуючи тим самим потребу кисню в серцевому м’язі. Нітрати швидкої дії (сублінгвальний, букальний або трансдермальний нітрогліцерин) використовуються для ситуативної профілактики, що забезпечує швидке та ефективне полегшення симптомів, тоді як препарати тривалої дії (ізосорбід динітрат та мононітрат) зменшують частоту та тяжкість ангінозних епізодів. тривала дія повинна гарантувати на введення 12-14 год/добу з метою толерантності до нітратів.
У всіх випадках, коли потрібно негайне втручання, препаратом вибору є сублінгвальний нітрогліцерин через його швидке всмоктування та реакцію, хоча тривалість дії цим шляхом дуже мала. Його під’язикове введення можна повторювати кожні 5-10 хв до загальної кількості трьох разів. Внутрішньовенні форми показані пацієнтам з високим ризиком або резистентними до лікування нітратами іншими шляхами.
Найпоширеніші побічні ефекти цієї групи препаратів (головний біль, припливи крові), особливо на початку лікування, безпосередньо пов'язані з його судинорозширювальною дією та використовуваною дозою. Варто також згадати про несумісність цього лікування у пацієнтів, яким вводили силденафіл протягом останніх 24 годин.
Бета-адреноблокатори ефективні як для зменшення симптомів, пов’язаних із стенокардією, так і проти ішемії. Їх механізм дії заснований на зменшенні потреби міокарда в кисні незалежно від виконуваної діяльності (відпочинок/зусилля), оскільки вони здатні зменшити частоту серцевих скорочень, скорочувальну здатність серця та артеріальний тиск. Його введення спрямоване на досягнення частоти серцевих скорочень у спокої 50-60 ударів/хв, запобігаючи зниженню систолічного артеріального тиску нижче 90-100 мм рт. Антиангінальна ефективність активних інгредієнтів, що входять до цієї групи, є подібною, хоча селективні блокатори бета-1 (атенолол, метопролол, бісопродол) мають менше побічних ефектів.
Його зв'язок з нітратами або антагоністами кальцієвих каналів (дигідропіридинами) забезпечує додаткову користь у контролі стенокардії, оскільки повторювана ішемія, тривалість ангінозного кризу та інфаркту міокарда зменшуються.
В якості побічних ефектів варто виділити холод у кінцівках, симптоматичну брадикардію та посилення респіраторних симптомів у пацієнтів, які страждають на астму та хронічні обструктивні захворювання легень, для чого його прийом протипоказаний пацієнтам із ХОЗЛ, захворюваннями периферичних артерій, брадикардією, гемодинамікою нестабільність, важка дисфункція лівого шлуночка та гіпотонія.
Антагоністи кальцію
Антагоністи кальцію вибірково зменшують потік іонів кальцію по каналах типу L до міокарда та гладком'язової тканини коронарних артерій та периферичних судин, викликаючи розширення коронарних та периферичних судин, а також зменшення потреби в кисні в міокарді за рахунок зменшення перевантажень.
У цій групі виділяються деякі діючі речовини з антиангінальною активністю: різні дигідропіридини (ніфедипін, нізолдіпін, амлодипін, ісрадіпін), верапаміл та дилтіазем. Дигідропіридини короткої дії можуть збільшити ризик розвитку несприятливих серцевих подій, тому слід уникати їх прийому. Препарати тривалої дії, такі як амлодипін або швидкодіючі препарати з пролонгованим вивільненням, мінімізують коливання концентрації в плазмі та серцево-судинні ефекти, таким чином, ефективно полегшуючи симптоми стабільної стенокардії. Верапаміл та дилтіазем також використовуються для лікування стабільної стенокардії, особливо коли бета-адреноблокатори протипоказані.
Пацієнт, який страждав на стенокардію, повинен повністю усвідомлювати своє захворювання та необхідність вносити зміни у свій спосіб життя
Його застосування протипоказано пацієнтам, які страждають на серцеву недостатність, брадикардію, атріовентрикулярну блокаду, гіпотонію та дисфункцію синусових вузлів.
Антагоністи кальцію вважаються препаратами першого вибору для довготривалої профілактики стенокардії спокою та вазоспастичної або стенокардії Принцметалу, що дозволяє зменшити частоту епізодів стенокардії.
Антитромботичні препарати призначені для поліпшення прогнозу ішемічної хвороби та запобігання ускладненням від ішемічного атеросклерозу. Вони є відправною точкою у фармакологічному втручанні нестабільної стенокардії, і в цьому випадку їх основною метою є обмеження утворення внутрішньокоронарного тромбу. До цієї групи входять такі препарати:
Аспірин або ацетилсаліцилова кислота, що вводяться у низьких дозах, в більшості випадків є препаратом вибору в клінічній практиці стенокардії як за способом дії, так і за безпекою, а також за відмінним співвідношенням економічної ефективності. Його антитромботичний ефект полягає у незворотному інгібуванні циклооксигенази тромбоцитів 1 (ЦОГ-1) шляхом ацетилювання та, отже, синтезу тромбоксану А2 (TXA2), та блокуючи другу фазу агрегації тромбоцитів, опосередковану ADP.
Для підтримки оптимального антитромбоцитарного ефекту аспірин слід вводити щодня або не більше кожних 48 годин, оскільки, незважаючи на той факт, що антитромбоцитна дія, яку він створює, зберігається протягом усього життєвого циклу тромбоцитів (приблизно десять днів), оновлення, яке зазнають ці клітини і яке, за оцінками, становить близько 10% на день, означає, що для гарантування ефективності лікування необхідно вводити препарат щодня.
Загалом його застосування рекомендується пацієнтам з діагнозом ішемічна хвороба, оскільки це зменшує ризик судинних епізодів, страждають вони стабільною або нестабільною стенокардією. Рекомендовані дози коливаються від 75-325 мг/добу при хронічному лікуванні, зберігаючи тенденцію до встановлення найнижчої з можливих ефективних доз з метою оптимізації співвідношення користь/ризик відповідно до можливих побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту.
Тиклопідин та клопідогрель діють як селективні та неконкурентні антагоністи рецепторів АДФ, з антитромботичними ефектами, подібними до ефектів аспірину. Його механізм дії полягає у здатності незворотно втручатися в 60-70% рецепторів тромбоцитів АДФ та інгібувати конформаційні зміни, які виробляє АДФ в комплексі рецепторів глікопротеїну IIb/IIIa на поверхні тромбоцитів, що призводить до інгібування дії АДФ- індукована агрегація тромбоцитів.
Їм призначають пероральні препарати, максимальна ефективність яких досягається через тиждень після початку лікування, хоча клінічні ефекти цієї групи препаратів можна спостерігати через 2-3 дні після введення першої дози. Ця фармакодинамічна характеристика обмежує використання цих препаратів у гострій фазі коронарних синдромів.
Найбільш частими побічними ефектами є шлунково-кишкові (нудота, біль у животі, діарея), які часто стихають навіть при підтримці прийому, а найсерйозніші побічні реакції - гематологічні.
Клопідогрел в 40 разів активніший, має більш тривалий ефект, режим дозування, що полегшує відповідність та кращу переносимість, ніж тиклопідин. Його введення при лікуванні нестабільної стенокардії слід починати з одноразової навантажувальної дози (300 мг) з подальшим введенням добових доз 75 мг у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою. АДФ і тромбоксан виявляють синергетичні ефекти в гомеостатичному процесі, що виправдовує рекомендації щодо комбінованої терапії обома препаратами.
Тієнопіридини є альтернативним методом лікування у всіх пацієнтів, у яких виникає алергія або непереносимість саліцилатів або у яких є значний ризик артеріального тромбозу.
У пацієнтів з нестабільною стенокардією раннє лікування нефракціонованим гепарином (UFH), асоційоване з ацетилсаліциловою кислотою, зменшує частоту інфаркту міокарда та рецидивуючої стенокардії. UFH - це суміш сульфатованих мукополісахаридів, молекулярна маса яких коливається від 5 до 30 Кд, вводиться внутрішньовенно або підшкірно, а антикоагулянтний ефект здійснюється опосередковано, коли потрібен кофактор: антитромбін III. Об'єднання гепарину з антитромбіном III викликає в ньому конформаційну зміну, завдяки чому прискорюється інактивація кількох ферментів згортання (тромбін, фактори Ха, Ікса, Ся і XIIa), тим самим встановлюючи його антикоагулянтну дію.
Фракціоновані або низькомолекулярні гепарини, такі як далтепарин, еноксапарин та надропарин, отримані сучасними методами фракціонування, очищення та синтезу, мають середню молекулярну масу від 4 до 6,5 кд і містять основну структуру, яка зв'язується з антитромбіном III без потрібно зв’язати з тромбіном. Однією з головних його переваг є здатність інактивувати фактор Ха, зв’язаний з тромбоцитами, на відміну від UFH, і, отже, бути активним у багатих тромбоцитами середовищах, як це було б припущенням про артеріальні атеротромботичні комплекси.
Одним з основних факторів ризику розвитку стенокардії є гіперліпідемія, і її профілактика, безсумнівно, є дуже важливою метою.
Статини діють, пригнічуючи фермент HMG CoA-редуктазу, тим самим зменшуючи печінковий біосинтез холестерину і, отже, знижуючи ліпіди в крові та стабілізуючи атероматозні бляшки. Паралельно, за допомогою інших механізмів, крім пригнічення синтезу холестерину, вони надають протизапальну та антитромботичну дію, що, безсумнівно, також сприяє зменшенню серцево-судинного ризику, таким чином представляючи очевидну користь для пацієнтів із хронічною стенокардією. Існують клінічні докази, які підтверджують, що використання статинів у пацієнтів з ішемічною хворобою серця знижує ризик серйозних коронарних подій, оскільки їх хронічне введення зменшує швидкість прогресування атеросклеротичних уражень, особливо тих, що впливають на коронарні шляхи, а іноді і зворотно звуження коронарних судин.
В даний час існує кілька клінічних досліджень з новими молекулами, які можуть відкрити нові шляхи лікування ішемічної хвороби серця, поліпшити якість життя пацієнта та збільшити тривалість життя.
Модифікація способу життя
Пацієнт, який страждає на стенокардію, повинен повністю усвідомлювати свою хворобу та потребу вносити зміни у свій спосіб життя. Його основні цілі повинні бути зосереджені, з одного боку, на адекватному відновленні нормального життя (з обмеженнями, накладеними самою хворобою), а з іншого, на прийнятті профілактичних заходів для зменшення ризику летального результату: