Автор: Марта Маріас Рецензент: проф. Д-р Ласло Úйшаші

стенокардія

Короткий опис
(також відома як стенокардія)

Стенокардія - це клінічний синдром, спричинений недостатністю кровопостачання серцевого м’яза (міокард, е: міокард). Він майже завжди спричинений коронарним стенозом. Стиснутий біль у грудях за грудиною (ретростернальний) при нападах, який посилюється при фізичному навантаженні, розчиняється в спокої і під язиком таблетка нітрогліцерину.

Частота захворювання серед населення у віці від 31 до 70 років становить 0,8 на 1000 населення. Це у чотири рази частіше у чоловіків, але після жіночого віку гендерні відмінності зникають, оскільки дефіцит естрогену прискорює основне захворювання - коронарний атеросклероз.

Його причини такі ж, як і у серцевого нападу та атеросклерозу. Він розвивається, коли потреба в кисні серцевого м’яза перевищує запас кисню, забезпечуваний коронарними артеріями.
Причини можна відрізнити від позакарктичних - позакардіальні, незалежні причини (анемія, гіпертонія, лихоманка, гіпертиреоз та ін.) Та серцеві аномалії.
Основними факторами ризику є куріння, ожиріння, надмірне споживання продуктів, багатих на холестерин, малорухливий спосіб життя, високий кров'яний тиск, схильність сім'ї, високий рівень тригліцеридів у крові, а також високий рівень ЛПНЩ-холестерину та/або низький рівень ЛПВЩ-холестерину.

Стенокардія не проявляється лише у вигляді болю. Це може бути звичайне відчуття тиску, але його класичним проявом є біль за паралізуючою, стискаючою грудиною, яка іррадіює в плечі, переважно в ліву руку, в лівий мізинець, а іноді в живіт, щелепу, зуби . Симптомами стенокардії є фізичні навантаження - робота, застуда, куріння, багато їжі - або стрес, емоційні навантаження тощо. може спрацьовувати. Симптоми короткочасні, пацієнт покритий холодним потом і боїться смерті. Поширеним, рідко єдиним симптомом є задишка під час нападу.
Ангіна також може виникати вночі в результаті сновидінь, які значно збільшують пульс і артеріальний тиск.
На основі симптомів можна виділити два типи стенокардії:

«Стійка» стенокардія з завжди подібними симптомами та передбачуваними навантаженнями, що свідчить про кращий перебіг захворювання.
Нестабільна (крещендо, передінфарктна) стенокардія зумовлена ​​прискоренням коронарного стенозу, найпоширенішою причиною якого є згустки крові. Біль, як правило, посилюється, триває довше, може бути спровокована все меншими фізичними навантаженнями і може виникати навіть у стані спокою, його симптоми набагато різноманітніші і варіюються від нападу до нападу. У цій формі існує високий ризик інфаркту міокарда, тому він вимагає термінової госпіталізації.

Порівняно рідкісна стенокардія Принцметалу ("варіант") зазвичай виникає внаслідок спазму коронарних судин, її симптоми проявляються в стані спокою, і вона показує нетипову картину на ЕКГ, із збільшенням ділянки S-T замість западання. У більшості пацієнтів є значний і стабільний стеноз принаймні однієї великої коронарної артерії.

Найбільша небезпека стенокардії полягає в тому, що вона продовжується при серцевому нападі.
Особливо у жінок та діабетиків типові ураження стенокардії спостерігаються на додаток до типових скарг на стенокардію, але коронарні артерії недоторкані. У цьому випадку порушується кровообіг дрібних кровоносних судин, це так зване хвороба дрібних судин або кардіологічний Х синдром. У цьому випадку слід застосовувати лише ліки.

При постановці діагнозу важливо знати точні симптоми і оцінити стан коронарних артерій серця, оскільки вираженість симптомів не завжди пропорційна ступеню відхилення. Потрібна оцінка факторів серцево-судинного ризику.

Також дуже важливо оцінити скарги, щоб відрізнити їх від болю в грудях, спричиненого іншими захворюваннями. Так, наприклад, біль у грудях може бути спричинений різними захворюваннями легенів, що включають ураження плеври; певні захворювання стравоходу, насамперед відрижка кислоти; опорно-руховий апарат, такий як хрящ ребер і так званий панічний розлад.

Фізичний огляд не виявляє стенокардії, відсутність характерних серцебиття, артеріального тиску тощо. Існуючий стеноз інших артерій, таких як артерії нижніх кінцівок, сонних артерій, лише робить діагноз більш вірогідним. Однак якщо симптоми негайно зникають, помістивши таблетку нітрогліцерину під язик, діагноз стенокардії є дуже ймовірним.
ЕКГ: Нестача кисню до серцевого м’яза пов’язана з характерними змінами на ЕКГ, напр. відбувається зменшення S-T-ділянки, плоскої або перевернутої зубця T, і збільшення S-T-ділянки спостерігається при стенокардії Принцметала. У стані спокою, у ситуації без скарги, ці симптоми можуть бути відсутніми. У цьому випадку вправа ЕКГ виконується, коли реєструються електричні імпульси серця, під час їзди на велосипеді, ходьби або бігу на біговій доріжці. Електрокардіографічне дослідження стенокардії проводиться відповідно до міжнародно визнаних протоколів. Вправи на ЕКГ також можна проводити під наглядом лікаря, який має досвід реанімації, за умови наявності встановлених фізичних умов (наприклад, дефібрилятор, обладнання для реанімації, ліки тощо). Вправа ЕКГ підходить для підтвердження більшості випадків. З діагностичної точки зору, вправи на ЕКГ менш надійні у жінок, ніж у чоловіків.

Здорова і аномальна ЕКГ
За допомогою фізичного навантаження на тестування ізотопу серця можна підвищити чутливість простого фізичного навантаження на ЕКГ. А з порушеннями ЕКГ у стані спокою, це єдиний спосіб оцінити тест. У цьому випадку під час тесту з фізичним навантаженням пацієнт внутрішньовенно накопичується в серці, що накопичується в серці, розподіл якого виявляється відповідними камерами. Якщо суб'єкт не може рухатися на велосипеді або бігати з локомоторних або інших причин, збільшення частоти серцевих скорочень, необхідне для дослідження, слід досягти за допомогою внутрішньовенних ліків.
Рентгенографія судинного фарбування (коронарна ангіографія, е: коронарна ангіографія) проводиться за допомогою катетеризації серця. Це єдиний метод, який може надати точну інформацію про стан коронарної артерії, але оскільки це можна зробити дорого та інвазивно, тобто лише проникаючи в тіло, вони намагаються відфільтрувати випадки, коли це дослідження з мінімальним ризиком дійсно потрібно .

Катетер зазвичай вводять через стегнову артерію до коронарних артерій, куди контрастна речовина доставляється безпосередньо. Місце оклюзії судин та його ступінь можна добре виявити на рентгенівських променях. Вазоконстрикція вважається клінічно значущою, якщо зменшення діаметра судини перевищує 70%. Вузький ступінь стенозу, як правило, не викликає симптомів.
Ехокардіографія (УЗД серця): підходить для анатомічного та функціонального обстеження міокарда. Міокард, функцію лівого шлуночка, рух міокарда, їх розлади, порушення роботи серцевих клапанів можна виявити при обстеженні.

Зазвичай визначають чотири ступені тяжкості стенокардії залежно від того, наскільки фізичні навантаження викликають скаргу. У найлегшому випадку звичайні фізичні навантаження - ходьба по сходах, ходьба - не викликають скарг. У найважчому стані біль у грудях виникає навіть у стані спокою.
Нещодавно широко розповсюджене використання цілодобового ЕКГ-монітора (так званого монітора Холтера) виявило щодо відносно частого виникнення "мовчазної" стенокардії, при якій можуть бути виявлені порушення ЕКГ, що свідчить про тимчасову нестачу кисню до серцевого м'яза, без супутньої скарги пацієнта.

Стабільну стенокардію з постійними симптомами та передбачуваним навантаженням можна вилікувати лише за допомогою ліків та зміни способу життя.

Куріння слід повністю припинити. Відмова від куріння пов’язаний з негайним зменшенням ризику, але зниження рівня некуріння відбудеться лише через роки. Ефективне лікування можливих основних захворювань (гіпертонія, діабет) є основною вимогою.

Однак нестабільність стенокардії вимагає інтенсивної терапії та хірургічного втручання, оскільки процес прогресує, а ризик серцевого нападу з часом стає більш значним. Незважаючи на те, що п'ятирічна виживаність є хорошою (89-97%), існує підвищений ризик важкої коронарної оклюзії.

Мета інтенсивного лікування є подвійною, з одного боку, запобігти частоті та тяжкості роашамів, усуваючи тим самим розлад кровопостачання, запобігати повторному нападу, а з іншого боку, запобігати інфаркту міокарда, уникаючи тим самим утворення тромбів .

При лікуванні та профілактиці судом при призматичній («варіантній») ангіні блокатори нітрогліцерину та кальцієвих каналів є достатньо ефективними.

При лікуванні стенокардії класичним лікуванням є використання наступних видів препаратів. Це наступне:

Нітрати: нітрогліцерин розслаблює гладку мускулатуру і розширює коронарні артерії та судини по всьому тілу. Нітрогліцерин може використовуватися для збалансування постачання кисню та потреб серцевого м’яза. Поміщені під язик таблетки нітрогліцерину найбільш ефективні при гострих нападах. У нас є нітрати, які можна приймати регулярно або навіть у формі пластирів для запобігання судом. Однак нітрати не знижують ризик серцевого нападу.

Бета-адреноблокатори нейтралізують дію адреналіну, уповільнюючи серцеву діяльність, гальмуючи розвиток надзвичайних серцевих скорочень (екстрасистолія), уповільнюючи провідність серця і силу серцебиття, що зменшує потребу в кисні до серцевого м’яза . Знижуються як частота судом, так і ризик серцевого нападу.

Блокатори кальцієвих каналів, які також впливають на серце, мають такий самий вплив на серце, як і бета-адреноблокатори, але вони розширюють периферичні судини, полегшуючи роботу серця.

Препарати, що згортають згортання, такі як протизаключені препарати, напр. низькі дози аспірину (1-2 мг на кілограм маси тіла на добу) пригнічують агрегацію тромбоцитів, що призводить до тромбозу. Тиклодіпін виявляється ефективнішим за аспірин, але рідко може спричинити серйозне пошкодження кісткового мозку. Останніми роками в повсякденній практиці застосовують клопідігрель, який має подібні ефекти до тиклопідину, але не пошкоджує кістковий мозок.

«Статини», які знижують рівень холестерину і одночасно пригнічують процес атеросклерозу, зараз по суті призначаються для лікування стенокардії та профілактики інфаркту, незалежно від поточного рівня холестерину.

Ангіопластика (ПТК = черезшкірна транслюмінальна коронарна ангіопластика) може проводитися разом із коронарним фарбуванням, що забезпечує точний діагноз. Надуваючи балон, стеноз розчиняється, але через розрив сполучнотканинних волокон. У наш час майже у всіх випадках робиться спроба запобігти повторному звуженню розширеного відділу шляхом імплантації так званого стента (сітчасті металеві трубки), однак у деяких випадках стеноз може повторитися.

Аортально-коронарне шунтування - це високоефективна хірургічна процедура на добре підібраному матеріалі пацієнта. Справа в тому, що звужений коронарний зріз міститься з іншим судном. Найчастіше це робиться за допомогою артерії, що проходить з внутрішньої сторони грудної стінки, або крові, вилученої з нижньої кінцівки. У 85% випадків скарги негайно зникають. Через рік 85% імплантатів залишаються відкритими. У довгостроковій перспективі артерії, швидше за все, залишаться відкритими. Навіть у разі закупорки стан пацієнтів може значно покращитися, оскільки серце здатне розвивати нові судини. В інших, з іншого боку, неодноразове погіршення фізичного навантаження на ЕКГ або скарги свідчать про періодичне звуження.

Первинна профілактика по суті така ж, як профілактика атеросклерозу. Важливо повністю кинути палити, нежирну дієту, нормалізувати масу тіла, уникати стресових ситуацій та мінімізувати споживання кофеїну та алкоголю. Рекомендується фізична активність, особливо аеробні види спорту. Також важливо лікувати будь-які захворювання, які можуть схилити до атеросклерозу (високий кров'яний тиск, діабет, порушення рівня ліпідів у крові). Профілактика також включає прийом ліків у деяких пацієнтів з високим ризиком, але безсимптомних.

Найбільший ризик розвитку стенокардії - це інфаркт міокарда та раптова смерть. Згідно з давнішим дослідженням, смертність від стенокардії становить 1,4% на рік, якщо захворюванню не передував інфаркт міокарда, ЕКГ у спокої та артеріальний тиск були нормальними. Цей показник зростає до 7,5% при артеріальній гіпертензії та 8,4% при наявних аномальних ЕКГ. В обох умовах рівень смертності становить 12%. Прогноз захворювання погіршується з віком. Однак ці дані значно покращились завдяки покращенню можливостей лікування останніх років.

У розвинених країнах світу сьогодні основною причиною смерті є серцево-судинні захворювання. Ішемічна хвороба серця найчастіше зустрічається, особливо у чоловіків середнього віку. Атеросклероз та інфаркт міокарда. Як описано в нашій главі, трагедії в дуже молодому віці, які ставлять сім'ї в соціально неможливу ситуацію, можна запобігти, як описано. У міжнародній літературі найважливіші фактори ризику називають "фатальною четвіркою". Це: (1) ожиріння, (2) куріння, (3) високий кров’яний тиск, (4) діабет. За допомогою регулярного скринінгу та лікування найбезпечнішим способом запобігти цьому є здорові та регулярні фізичні вправи.