лапароскопічної

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Аннали системи охорони здоров’я Наварри

друкована версія В ISSN 1137-6627

Anales Sis San NavarraВ т.28В в додатково.3В ПамплонаВ 2005

Сучасний стан лапароскопічної хірургії стравоходу

Сучасний стан лапароскопічної хірургії стравоходу


Ф. М. Мартінес Регейра, Ф. Ротеллар, Ж. Байшалі, В. Валент, А. Гіль, Ж. Л. Ерндес-Лізоайн

Лапароскопічна хірургія змінила терапевтичний підхід при найчастіших захворюваннях стравоходу. Завдяки чудовим результатам у контролі симптомів та низькій супутній захворюваності, хірургічне лікування все частіше вказується на доброякісну патологію стравоходу як чудову альтернативу хронічному та менш ефективному лікуванню. Для грижі перерви та гастроезофагеального рефлюксу методом вибору є фундоплікація Ніссена за допомогою лапароскопії. Найкращі результати в лікуванні ахалазії досягаються за допомогою лапароскопічної міотомії Хеллера. Цей зростаючий досвід включає резекцію пухлин стравоходу, поєднуючи тораскопію та лапароскопію з результатами, подібними до результатів відкритої хірургії.

Листування:
Фернандо Мартінес Регейра
Служба загальної хірургії
Університетська клініка
Avda.PГo XII, 36
31008 Памплона

ВСТУП

У цій роботі ми опишемо сучасний стан лапароскопічного лікування рефлюксу, грижі діафрагми діафрагми, ахалазії та раку стравоходу. Ми почнемо з лікування гастроезофагеального рефлюксу та грижі діафрагми, оскільки це найчастіша хвороба стравоходу (і в багатьох лікарнях єдина), яка лікується лапароскопічно.

ГАСТРОЕЗОФГІЧНИЙ РЕФЛЮКС І ГІАТО ГЕРНІЯ

Відбір пацієнтів. Передопераційні дослідження

У пацієнтів з ГЕР можуть бути типові або атипові симптоми. Типовими симптомами є печіння та регургітація епігастрального відділу, які можуть перерости в дисфагію, одинофагію та біль у грудях. Нетипові симптоми включають астму, кашель, осиплість голосу або нудоту. У будь-якого пацієнта, але тим більше у пацієнтів з атиповими симптомами, слід виключити інші причини, такі як жовчнокам'яна хвороба, функціональна патологія шлунка або проблеми з диханням. Важливо пам’ятати, що очікуване поліпшення хірургічного втручання менше у пацієнтів з атиповими симптомами, ніж із типовими симптомами, через будь-яку з наступних можливостей: симптоми, не викликані ГЕР, супутні захворювання, такі як астма, які важливіші та погіршуються ГЕР, існування хронічних змін ГЕР, які не покращаться із фундоплікацією.

Патологію стравоходу можна вивчити дуже повно, як з анатомічної точки зору (гастроезофагеальний транзит, езофагогастроскопія), так і функціонально (цілодобова рН-метрія, манометрія). Інформація, надана кожним тестом, повинна бути оцінена, щоб визначити найкраще лікування для пацієнта з ГЕР.

Барієвий стравохідно-шлунковий транзит

Найпростіший і найкраще переносимий пацієнтом тест, який дає адекватну анатомічну інформацію про шлунково-стравохідне з'єднання. Це корисно для: діагностики існування короткого стравоходу, обмеження розміру пов'язаної з ним грижі діафрагми, локалізації шлунково-стравохідного з’єднання по відношенню до стравохідного перерви та оцінки перистальтики стравоходу та шлунка.

Езофагогастроскопія

Це важливий тест при передопераційному оцінюванні. З огляду на підвищену частоту розвитку аденокарциноми стравоходу та її зв’язок із тривалим рефлюксом, слизову оболонку шлунково-стравохідного зв’язку слід ендоскопічно досліджувати у всіх пацієнтів з важкими або стійкими симптомами ГЕР. Біопсію слід проводити у разі підозри на хворобу Барре або у випадках стенозу. У більшості пацієнтів з ГЕР єдиною ендоскопічною знахідкою є наявність езофагіту, який за класифікацією Саварі-Міллера класифікується за чотирма ступенями: І ступінь: помірна еритема; ІІ ступінь: поодинокі виразки; ступінь III: важкі та зливні виразки та ступінь IV: езофагіт, ускладнений стравоходом Баррета або стриктурою.

24-годинний рН-метр

Це вибір вибору для підтвердження присутності ГЕР, оскільки він кількісно визначає кількість та тривалість епізодів рефлюксу та корелює ці епізоди із суб’єктивними симптомами пацієнта. Його середня чутливість становить 85%, а специфічність вища. Його недоліками є вартість та дискомфорт для пацієнта. З обох причин обговорюється, чи слід це робити у всіх пацієнтів, чи можна уникнути у випадках езофагіту III-IV ступеня, стравоходу Баррета або у пацієнтів з дуже симптоматикою.

Манометрія

Показання та протипоказання до операції

Сучасними показаннями до хірургічного лікування ГЕР є такі 1-6:

Важко скласти економічну оцінку для конкретного пацієнта. Але якщо пацієнтові потрібні препарати-інгібітори протонної помпи для контролю своїх симптомів, дуже ймовірно, що він ніколи не зможе припинити прийом цього препарату і залишиться безсимптомним, а необхідна йому доза зростатиме. У дослідженнях, проведених у США, вартість хірургічного лікування з дводенною госпіталізацією еквівалентна вартості 10-річного лікування інгібіторами протонної помпи.

Неможливість витримати загальну анестезію або лапароскопію та наявність важкої коагулопатії - єдині абсолютні протипоказання до лапароскопічної операції при ГЕР. Інші клінічні ситуації частіші, які не досягають категорії абсолютних протипоказань для втручання, але це може дуже ускладнити. Такими відносними протипоказаннями є: попередня операція на черевній порожнині (зокрема, в області діафрагми та перерви стравоходу), ожиріння та короткий відділ стравоходу.

Спільні цілі та маневри

1. Анатомічними структурами, які є мішенню первинної дисекції, є абатменти діафрагми, а не стравохід, з якими слід поводитися з особливою обережністю. Будь-яке пряме витягування або травматична маніпуляція з стравоходом може поранити його ніжну стінку.

2. Всі розсічення повинні проводитися під прямим баченням, уникаючи постійних маневрів. Прекрасний вигляд шлунково-стравохідного з’єднання, забезпечуваний оптичними системами 0Вє і 30Вє, що перевершує відкриту хірургію, полегшує операцію.

3. Очне дно, а не інша частина шлунка? слід наносити навколо дистального відділу стравоходу, уникаючи нанесення на проксимальний відділ шлунка.

4. Фундоплікація не повинна піддаватися напрузі аксиально (що сприятиме міграції фундопликації до середостіння), а також по колу (що спричиняє скручування дистального відділу стравоходу)

Пацієнта поміщають у положення літотомії з розведеними ногами. Хірург стоїть між ніг пацієнта. Асистент стоїть ліворуч від пацієнта, несучи затискач, що забезпечує тягу шлунку, а інший асистент стоїть праворуч, несучи 30 є оптику і печінковий ретрактор.

Пневмоперитонеум створюється голкою Вересса у лівому верхньому квадранті. СО2 вводиться до досягнення тиску 12-14 мм рт.ст. Отвір голки Верес розширюють, вводячи 10-міліметровий троакар, через який спочатку вводять оптику, а пізніше інструменти правої руки хірурга. Решта тракарів розміщуються під прямим зором: 10 мм в субксифоїді для 30-градусної оптики (деякі хірурги вважають за краще розміщувати її в положенні ближче до пупка), 5 мм у правому верхньому квадранті на 4-6 см від лінії середовище для лівого робочого затискача хірурга, 5 мм порожнього правого для печінкового ретрактора та 5 мм порожнього лівого для витягування шлунка асистентом. Положення трикарів можна змінювати відповідно до анатомічних умов пацієнта. У будь-якому випадку, втручання стає набагато простішим, якщо досягається рівновідстань між двома хитрощами, якими обробляє хірург, та ціллю, яку потрібно розсікти.

Потім короткі шлункові судини у верхній третині більшої викривлення шлунка розсікають ультразвуковим скальпелем або кліпсами. Мобілізація дна шлунка закінчується розділом елементів, які приєднують його до лівого стовпа діафрагми.

Очне дно проходить позаду стравоходу і з’єднується з нерассасывающимся швом, утворюючи фундопликацію, яка повинна відповідати всім наступним характеристикам: вона повинна бути пухкою, короткою (3-5 см) і розташовуватися навколо стравоходу 9. Міграція фундоплікації є однією з найпоширеніших причин невдалого втручання і прирікає пацієнта на дуже складні повторні операції 10. Для запобігання міграції фундопликація може бути прикріплена у двох точках: до передньої стінки стравоходу та до правого абатмента діафрагми 1 .


Результати та ускладнення лапароскопічної хірургії гастроезофагеального рефлюксу

Параезофагеальна грижа з міграцією фундопликації в грудну клітку є рідкісним, але важливим ускладненням, оскільки зазвичай вимагає повторної операції через сильну дисфагію, яку вона виробляє. Зазвичай це відбувається через існування короткого стравоходу, неадекватного закриття стовпів або раптового скорочення діафрагми через кашель.

ЛЕЧЕННЯ LAPAROSCÍ PICO DE LA ACALASIA

Показання до хірургічного лікування

ЛІКУВАННЯ ЛАПАРОСКÍ "ПІК ЕСГ" ФАГОВОГО РАКУ

Малоінвазивна езофагектомія застосовується для хірургічного лікування резектабельного раку стравоходу. Він має теоретичні переваги як перед традиційною грудною езофагектомією, оскільки зменшує її високу захворюваність, так і перед трансхіатальною езофагектомією, оскільки забезпечує візуальний контроль при розтині середостіння. Однак в огляді опублікованого досвіду лише одне дослідження показує перевагу у частоті ускладнень зі зменшенням легеневих ускладнень з 33 до 20% 2,18 .

РЕКОМЕНДОВАНА БІБЛІОГРАФІЯ

1. Боуні Д, Пітерс Дж. Сучасний стан, методи та результати лапароскопічної антирефлюксної хірургії. Семінари з лапароскопічної хірургії 1999; 6: 194-212. [Посилання]

2. Targarona E. Розділ V: Лапароскопічна операція на стравоході. В: Ендоскопічна хірургія. Клінічні путівники Іспанської асоціації хірургів. Редакція Aran 2003; 286-376. [Посилання]

3. Hinder R, Libbey J, Gorecki P, Banner T. Антирефлюксна хірургія: показання, передопераційна оцінка та результат. Клініки гастроентерології Північної Америки 1999; 28: 987-1005. [Посилання]

4. Вакіл Н, Шоу М, Кірбі Р. Клінічна ефективність лапароскопічної фундоплікації в спільноті США. Am J Med 2003; 114: 1-5. [Посилання]

5. Кахрілас П. Менеджмент ГЕРХ: медичний та хірургічний. Семінари з захворювань шлунково-кишкового тракту 2001; 12: 3-15. [Посилання]

6. Cuesta M, van der Peet, Klinkeberg-Knol E. Лапароскопічне лікування великих гриж діафрагми. Семінари з лапароскопічної хірургії 1999; 6: 213-217. [Посилання]

7. Річардсон В., Хантер Дж. Лапароскопічна фундоплікація ниссену. У: Майстерність ендоскопічної та лапароскопічної хірургії. 1-е видання 2000. Видавці: Eubanks W, Swanstron L, Soper N. Редакція Lippincot, Williams & Wilkins; 154-164. [Посилання]

8. Сопер Н, Андервуд Р.А. Лапароскопічна антирефлюксна хірургія. В: Майстерність хірургії. 4-е видання 2001. Видавці: Baker R, Fischer J. Редакційна редакція Lippincot, Williams & Wilkins; 786-802. [Посилання]

9. Річардсон В., Хантер Дж. Лапароскопічна гнучка фундопликація Ніссена. Am J Surg 1999; 177: 155-157. [Посилання]

10. Hunter J, Smith D, Branum G et al. Лапароскопічні відмови фундоплікації: моделі відмов і реакція на перегляд фундоплікації. Ann Surg 1999; 230: 595-606. [Посилання]

11. Finley R, Graham A. Лапароскопічна часткова фундопликація. У: Майстерність ендоскопічної та лапароскопічної хірургії. 2000. Видавці: Eubanks W, Swanströn L, Soper N. Редакційна редакція Lippincot, Williams & Wilkins: pgs. 165-173. [Посилання]

12. Бойовий JP. Ускладнення після фундументалізації: профілактика та лікування. Клініки гастроентерології Північної Америки 1999; 28: 1007-1019. [Посилання]

13. Patti M, Fisichella P, Perretta S. Вплив малоінвазивної хірургії на лікування ахалазії стравоходу: десятиліття змін. J Am Coll Surg 2003; 196: 698-703. [Посилання]

14. Pellegrini C, Eubanks. Малоінвазивне лікування ахалазії та іншої рухливості стравоходу. В: Майстерність хірургії. 4-е видання 2001. Видавці: Baker R, Fischer J. Редакційна редакція Lippincot, Williams & Wilkins; 803-812. [Посилання]

15. Портер А, Пеллегріні С. Хірургічна ендоскопія при ахалазії та порушеннях моторики стравоходу. У: Майстерність ендоскопічної та лапароскопічної хірургії. 1-е видання 2000. Видавці: Eubanks W, Swanstron L, Soper N. Редакція Lippincot, Williams & Wilkins; 174-182. [Посилання]

16. Гарольд К, Метьюз Б, Керхер К та ін. Хірургічне лікування ахалазії у 21 столітті. Південний медичний журнал 2004; 97: 7-10. [Посилання]

17. Ali A, Pellegrini C. Лапароскопічна міотомія: методика та ефективність лікування ахалазії. Клініки шлунково-кишкової ендоскопії Північної Америки 2001 р .; 11: 347-357. [Посилання]

18. Luketich J, Alvelo- Rivero M, Buenaventura P. Мінімально інвазивна езофагектомія: результати у 222 пацієнтів. Ann Surg 2003; 238: 486-495. [Посилання]

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons