Стаття медичного експерта

За останні два десятиліття спостерігається збільшення кількості вагітних із протезами серцевих клапанів. У акушерів-кардіологів виникають проблеми з утриманням цих пацієнток через фізіологічні властивості вагітності (схильність до гіперкоагуляції), можливість розвитку маткових кровотеч під час пологів, виправлення труднощів антикоагуляції у фоновому режимі шляхом кесаревого розтину. Пацієнти з протезованими клапанами серця мають ризик тромбоемболічних ускладнень, бактеріального ендокардиту, дисфункції протезу через утворення фістули навколо імплантату через недостатність швів або тромбоз клапанного протеза. За світовою статистикою, материнська смертність жінок із штучними клапанами серця становить 2,9%.

повторної

Тривалий час не існувало єдиних стандартів чи клінічних рекомендацій щодо лікування вагітних із штучними клапанами серця. У 2003 році рекомендація Американського коледжу кардіологів та Американської кардіологічної асоціації щодо лікування пацієнтів із набутими вадами серця була переглянута в 2006 і 2008 роках, з окремим розділом про ведення вагітності та рекомендаціями Європейського кардіологічного товариства щодо лікування серцево-судинних захворювань у вагітних. У 2010 році в нашій країні існували національні рекомендації «Діагностика та лікування серцево-судинних захворювань при вагітності», розроблені експертною комісією Всеросійського наукового товариства кардіологів. Ці інструкції докладно описують протоколи для вагітних із штучним клапаном серця, залежно від типу клапана, його положення та інших факторів ризику, таких як попередня тромбоемболія або порушення серцевого ритму, переваги та можливі ускладнення при застосуванні гірничих робіт.

Однак у літературі, присвяченій проблемі штучних клапанів серця, наголошується на необхідності планування вагітності, докладному роз'ясненні альтернативних варіантів вагітності жінки та її партнера, а також надається інформація про переваги та ризики кожного з протоколів антикоагулянтної терапії для матері і плід.

Ризик вагітності при штучних клапанах серця залежить від типу протеза та його положення, а також від наявності супутньої патології. Отже, вагітність із протезом клапана аорти представляє тромбогенний ризик менше, ніж при мітральному, легеневому або трикуспідальному холоді, або при багаторазовому протезуванні. Початкова тромбогенність протеза залежить від його виду. Такі протези, як Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals має низьку тромбогенність, тоді як протези Старра-Едвардса мають високу тромбогенність. Ризик ускладнень під час вагітності також збільшується, якщо в минулому мали місце попередні тромбоемболії, фібриляція передсердь, мітральний стеноз, гіперкоагуляція. На сьогоднішній день багато питань залишаються суперечливими. Не існує єдиної думки щодо найбільш підходящого типу клапана, коли його потрібно встановити жінкам, які планують вагітність. Біопротези мають низький тромбогенний ризик, але швидко дегенерують. Механічні клапани довговічні, але потребують антикоагулянтного лікування протягом усього життя та мають підвищений ризик тромботичних та геморагічних ускладнень. Питання вибору клапана повинно вирішуватися в кожному конкретному випадку.

В даний час гепарини (нефракціоновані та низькомолекулярні гепарини) використовуються для антикоагулянтної терапії із штучними клапанами серця, варфарином та іншими антагоністами вітаміну К. Застосування варфарину забезпечує надійну антикоагуляцію, але часто призводить до ускладнень з боку плода (таких як ембріопатія, мимовільні аборти на ранніх та передчасних пологах). Загальний ризик ембріонозу кумарину становить приблизно 5-10% у пацієнтів, які приймають варфарин протягом 5-12 тижнів вагітності. Вказано на можливий зв'язок між частотою ембріона та дозою препарату. Таким чином, доза варфарину більше 5 мг на добу призводить до ембріонозу майже в 50% випадків. Контроль системи згортання крові під час прийому варфарину контролюється за допомогою INR (цільовий рівень 2,0-3,5 залежно від положення протеза клапана).

Гепарин не представляє ризику для плода, але не настільки ефективний у протизгортанні. Частота тромбоемболічних ускладнень з гепарином протягом усієї вагітності становить 33% (порівняно з 3,9% з варфарином). Однак існують серйозні ускладнення вживання материнського гепарину - кровотечі, остеопороз, індукована гепарином тромбоцитопенія, тромбоемболічні ускладнення, що обмежує його використання в акушерській практиці. Лікування вагітної жінки нефракціонованим гепарином є проблематичним, оскільки важко постійно контролювати APTTV і підтримувати постійний рівень. Застосування низькомолекулярних гепаринів у таких випадках залишається суперечливим питанням - їх застосування під час вагітності із заміщенням серцевих клапанів все ще недостатньо вивчено.

Є кілька повідомлень про вагітність від штучних клапанів серця: Альтернативою вагітності для вагітності є скасування варфарину перед зачаттям заміною нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину на 13 тижнів для зменшення ризику ембріопатій. Потім варфарин призначають знову до 34 тижнів вагітності з подальшим переведенням пацієнтки на нефракціонований або низькомолекулярний гепарин перед пологами. Також можна замінити варфарин нефракціонованим гепарином від 5 до 12 тижнів з подальшим відновленням варфарину протягом 35 тижнів. З 36 тижня до народження варфарин замінюється гепарином. Доступний протокол проведення терапевтичних доз НМГ під час вагітності під контролем анти-Ха (рекомендована максимальна величина, рекомендована виробником анти-Ха через 4 години після підшкірної ін’єкції). Нарешті, здатність перетворювати вагітність на нефракціонований гепарин, підтримуючи рівень aPTT в 1,5-2 рази більше свого нормального значення (зазвичай 24-34 секунди). Протягом 8 годин до запланованого кесаревого розтину гепарин повертав відновлення після дня народження разом з варфарином до 2,0 INR. Потім гепарин скасовується.

Коли ситуація народження, яка вимагає невідкладної допомоги у пацієнтів, які приймають варфарин, для зменшення крововтрати вимагає використання свіжозамороженої плазми, оскільки ефект від прийому вітаміну К досягається лише протягом 24 годин. Вибір методу антикоагулянтного лікування під час вагітності повинен включати оцінку ризику тромбоемболічної хвороби, включаючи тип і положення клапана, тромбоемболічні розлади в анамнезі, оскільки вибір методу лікування також впливає на переваги пацієнта.

Література у пацієнтів з протезованими клапанами серця описана в літературі. У GAZU RKB MZ RT з 1981 року введення проводили 13 пацієнтам із протезованими клапанами серця. Однак у доступній літературі ми не зустрічали опис повторних пологів у пацієнта з протезом клапана серця. Через важливість та недостатнє знання цього питання ми надаємо власні клінічні спостереження.

У жовтні 2007 року вагітна А. 24 роки вступила до відділення патології вагітних Gause РКН МОЗ з діагнозом: вагітність становить 37-38 тижнів, стан після заміни аортального клапана на важку аортальну недостатність (шлуночкова тахікардія), зростаючий збільшення аорти, HSN0, FK1.

З анамнезу: у 1996 році їй була оперована недостатня аортальна заслінка з двостулковим аортальним клапаном (протезування аортального клапана з карбомедичним протезом). У післяопераційному періоді я приймав фенілін по 1,5 таблетки на день, підтримуючи рівень ПТІ 63-65%. Під час вагітності (2007 р.) Вона приймала фенілін до 14-15 тижнів, потім була переведена на 2,5 мг варфарину. (корекція дози під контролем INR на 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Вагітність: перший і третій триместр без функцій. У другому триместрі на УЗД фетоплацентарний кровотік IА ступеня був порушений. Лікування проводили для поліпшення фетоплацентарного кровотоку в денному стаціонарі. На ехо: протезування АК нормальне. Розміри порожнин серця знаходяться в межах норми. Збільшення висхідної аорти. Легка мітральна та трикуспідальна регургітація. Легенева артерія без ознак недостатності.

Через екстрагенітальну патологію було вирішено, що вагітність буде перервана за допомогою операції кесаревого розтину, як було заплановано.

Призначений варфарин становить 2,5 мг. 1 раз на добу з корекцією дози для підтримання цільових рівнів INR у діапазоні 2,0-3,0 та PTI в діапазоні 50-70% (стандарт 80-100%). За 9 днів до введення варфарину гепарин припиняли підшкірно в дозі 5000 ED 3 рази на день під контролем APTTV (цільовий рівень 45 секунд). У період з 38 по 39 тиждень вагітності пацієнтка перенесла планову операцію шляхом кесаревого розтину, дівчинку вагою 2890 видалили, на 8–9 балів за шкалою Апгара. Тривалість операції 51 хв. Крововтрата становила 700 мл. Операція пройшла без ускладнень. Антибактеріальне лікування розпочали інтраопераційно (після защемлення пуповини) і продовжували в післяопераційному періоді. Через 10 годин після операції 5000 гепаринів вводили підшкірно 3 рази на день під контролем АЧТЧ, щоб досягти цільового рівня АЧТЧ. На третій день після пологів варфарин приймали по 2,5 мг. 1 день на день. Одночасно дозу гепарину зменшували до 2500 одиниць тричі на день. На 5 день після введення прийом гепарину припинили. Протягом двох днів дозу варфарину коригували шляхом щоденного моніторингу MNO та PTI. Термін пологів пройшов без ускладнень. 12. На наступний день після операції на тлі варфарину в дозі 5 мг. На добу в стабілізованій коагулограмі.

Пацієнт висаджується на 13-й день після народження в задовільному стані під наглядом кардіолога. Рекомендований контроль PTI та INR 3 рази протягом першого тижня, 2 рази на другому тижні, 1 раз на третьому тижні, 1 до 2 тижнів у наступні тижні. У пізній післяпологовий період ускладнень матері та дитини не спостерігалося. В даний час дівчині 4 роки, вона нормально розвивається і розвивається. Він не відстає від розробників.

У лютому 2011 року під час прийому високої дози варфарину (5 мг на день) настала друга незапланована вагітність, що призвело до повного викидня протягом 11 тижнів. У серпні того ж року, у віці 29 років, настала третя, також незапланована вагітність, яку пацієнтка вирішила зберегти.

У травні 2012 року вона приєдналася до відділення патології вагітності ГАСУ РКБ МЗ РТ з діагнозом: вагітність 36 тижнів, рубець на матці; стан після заміни аортального клапана в 1996 р. через помітну недостатність аортального клапана двостулковим аортальним клапаном, м’яке розширення висхідної аорти. CHF 0. FC 1. Хромосомна аномалія плода (за даними УЗД). Асиметрична форма затримки внутрішньоутробного розвитку. Вона розглядала свою сімейну історію.

Перебіг цієї вагітності: вагітність настала незаплановано у дозі 5 мг варфарину. На день. Після вагітності дозу варфарину зменшили до 3,125 мг. (Ціль INR від 2,5 до 3,5) для зменшення тератогенної дії препарату на плід. У другому триместрі для ультразвукового дослідження було виявлено порушення фетоплацентарного кровотоку в ІА ст. Лікування проводили для поліпшення фетоплацентарного кровотоку. На 33 тижні вагітності виявлені ультразвукові маркери хромосомних відхилень - вентрикуломегалія, вкорочення довгих кісток (асиметричний IUGR). Сімейний анамнез обтяжений - другий чоловік пацієнта має гіпохондроплазію, аутосомно-домінантний тип успадкування з ризиком 50% потомства. Вагітна відмовилася від запропонованих кордоцентів.

Напередодні пологів було проведено УЗД плода, розмір голівки плода 37-38 тижнів, шлунок 35-36 тижнів, трубчасті кістки 31-32 тижні, бічні шлуночки 7 мм. Вага плодів 2620 г. Один шнур навколо шийки плода. Міометрій в проекції рубця становить 3,4-3,8 мм.

Під час Echo CS не спостерігалося жодних відхилень у функції протезування аортального клапана. Відмічено середнє розширення висхідної аорти.

Лікування: доза варфарину зменшується до 2,5 мг. На день. За 9 днів до пологів вагітній жінці переводили гепарин 5000 ЕД 3 рази на день, потім дозу гепарину збільшували до 5000 ЕД 4 рази на день під контролем АЧТЧ після кожної ін’єкції. Гепарин скасовується за 8 годин до пологів.

У терміні вагітності 38 тижнів було проведено планове кесарів розтин, і жива жінка вагою 2450 грам, зростом 47 см, набрала 8-9 балів за шкалою Апгара. Тривалість операції - 40 хвилин. Крововтрата в кількості 500 мл. Ускладнень не було. Антибактеріальна терапія призначається для профілактики бактеріального ендокардиту інтраопераційно та в післяопераційному періоді. Дитину обстежили за допомогою неонатології, поставили діагноз: внутрішньоутробна гіпотрофія І ступеня. Іншої патології не виявлено.

Введення гепарину було відновлено через 12 годин після доставки 5000 одиниць три рази на день. Через добу після кесаревого розтину припинили прийом гепарину та ввели 0,6 мг фрактипарину. Два рази на день, підшкірно (під контролем D-димерів), варфарин продовжували в той же день у дозі 2,5 мг. Подальша корекція дози до 5 мг, а потім до 6,5 мг (для досягнення цілі INR). 5. На наступний день після операції INR 2,3; PTI 50%. Після пологів без ускладнень.

Пацієнта виписали на післяопераційний день 9, при цьому дитина була в задовільному стані під наглядом кардіолога для корекції дози антикоагулянтної терапії під контролем системи згортання крові.

Згідно з літературою, настання та продовження вагітності не рекомендується жінкам зі штучним клапаном серця. Інтерес до клінічного спостереження полягає в тому, що пацієнтові із протезом серцевого клапана повторно вводять із сприятливим результатом з адекватно підібраним антикоагулянтним лікуванням.

Кандидат медичних наук, доцент кафедри гінекології та акушерства Нігматулліна Нігіна Амонівна. Тактика ведення вагітності та повторного введення у пацієнтки із запасним клапаном серця. Практична медицина. 8 (64) грудня 2012 р./Том 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]