Марина Домінгес Руїс, DVM, CEAV-MI, Dipl. ECVIM-CA
Професор та керівник служби внутрішньої медицини ВГС Університету імені Альфонсо Хель Сабіо
Лікування панкреатиту буде різним залежно від клінічних проявів пацієнта:
1. Лікування та прогноз гострої або надгострої форми
Рідинна терапія
У хворих на панкреатит анорексія та гострі травні ознаки (блювота та діарея) призводять до швидкого зневоднення пацієнта, з’являються електролітні порушення та гіповолемія. Їх необхідно виправити за допомогою інтенсивної рідинної терапії, щоб уникнути шкідливих наслідків гіпоперфузії підшлункової залози. 1,2 Переважно підщелачують розчини, оскільки теоретично підвищення рН перешкоджає активації внутрішньопанкреатичного трипсину, хоча для оцінки різних розчинів у пацієнтів з панкреатитом необхідні інші дослідження. 3
Переливання плазми
Переливання плазми забезпечує білки, фактори згортання та протизапальні фактори. Трансфузія свіжозамороженої плазми (ПФК) проводиться головним чином для лікування проблем коагуляції (дисемінована внутрішньосудинна коагуляція (ДВЗ), захворювання печінки), оскільки вона має лише 20-30% онкотичних властивостей синтетичних колоїдів. 4 Однак введення ПФК не забезпечило користі або покращило виживання у пацієнтів із гострим панкреатитом у людей та собак. 4–6
Знеболення
Протиблювотні засоби
Годування
Раніше пацієнтам з панкреатитом рекомендували 24-48-годинний піст, але останні публікації показали поліпшення стану панкреатиту, зменшення ознак травлення та спонтанне відновлення апетиту при ранньому годуванні, як у медицині людини, так і у ветеринарії, особливо у котів з високим ризиком печінкового ліпідозу при 48-годинному голодуванні. 10,14-16 Потреби в енергії для відпочинку (RER) слід розраховувати для кожного пацієнта і вводити поступово протягом 3-5 днів, щоб уникнути синдрому повторного годування або "Синдром годування" особливо у котячих видів. 2,15 Для цього ми використовуємо такі формули 2:
- Для пацієнтів 25 кг: 70 х вага (кг) 0,75
Антибіотики
Панкреатит рідко буває інфекційним у ветеринарній медицині. Як у людській, так і у ветеринарній медицині немає наукових доказів того, що вживання антибіотиків зменшує інфекційні ускладнення або покращує прогноз. 1,18 Крім того, слід якомога більше уникати використання антибіотиків як профілактики, оскільки це сприяє розвитку стійкості бактерій. 2 Антибіотики слід розглядати лише у пацієнтів із септичним шоком, з нейтрофільним лейкоцитозом та токсичними ознаками у мазку крові або із підозрою на транслокацію бактерій. 19
Глюкокортикоїди (ГХ)
ГК не застосовуються при гострому панкреатиті через їх гіперглікемічну, антагоністичну дію інсуліну та гіперліпідемічну дію. Однак нещодавнє дослідження порівняло ефект ГК (у дозі 1 мг/кг/добу) у собак із гострим панкреатитом та інших, які не мали ГХ. У групі, яка отримувала ГХ, вони спостерігали зниження С-реактивного білка та більш ранні покращення клінічних ознак, ніж у групі без ГХ. Більше того, у групі, яка отримувала ГХ, вони мали помітне зниження смертності (в 4 рази менше), ніж у групі без ГХ. 20 Ці результати цікаві, але вони повинні бути підтверджені іншими проспективними дослідженнями, а також у котячих видів із гострим панкреатитом. Однак слід пам’ятати, що ГК не слід застосовувати хворим на цукровий діабет чи серце. Отже, якщо ми розглядаємо використання ГК для лікування гострого панкреатиту, ми повинні постійно контролювати рівень глюкози в крові через ризик розвитку цукрового діабету.
Додаткові процедури
Антациди можна використовувати для зменшення шлунково-стравохідного рефлюксу. Однак наразі немає наукових доказів, які б показували кращий прогноз у собак з гострим панкреатитом за рахунок зниження кислотності шлунка. Антацидні засоби рекомендуються лише у разі виразки шлунка та/або езофагіту. 2 Омепразол є інгібітором протонної помпи і вважається єдиним антацидом, дійсно ефективним у запобіганні рефлюксу та виразці шлунка. Ефективна доза становить 1 мг/кг кожні 12 годин, вводиться за 30 хвилин до 1 години до їжі. Слід враховувати, що коли його вводять протягом тривалого періоду часу, ми повинні поступово зменшувати його дозу та частоту введення, щоб уникнути зворотної гіперацидності. 21 Ранітидин, антагоніст гістамінових рецепторів Н2, не дуже ефективний як антацид, але він має прокінетичну дію у котів і може застосовуватися у випадках паралітичного непрохідності кишечника через панкреатит. 1.21
Хірургія
Прогноз
2. Лікування та прогноз хронічної форми
Годування
У собак панкреатит може бути пов'язаний з гіперліпідемією (підвищенням рівня тригліцеридів та/або холестерину). Це може бути сімейним походженням або вторинним щодо ендокринопатії (діабет цукровий діабет, гіперадренокортицизм, гіпотиреоз та ін.) або введення лікарських засобів (ГХ, фенобарбітал тощо). Рекомендується оцінювати тригліцериди та холестерин у стані голодування (> 12 годин) під час гострого панкреатиту та через 1-2 тижні після виписки. У разі гіперліпідемії рекомендуються дієти з низьким вмістом жиру, що перетравлюються. Якщо гіперліпідемія зберігається, незважаючи на це, слід усунути всі гіперліпідемічні препарати та дослідити причини гіперліпідемії. У випадках стійкої сімейної або вторинної гіперліпідемії лікування безафібратом ефективно знижує рівень тригліцеридів та, меншою мірою, холестерину в крові. 33
У котів панкреатит зазвичай асоціюється з хронічною ентеропатією та/або холангіо-гепатитом (50-56% випадків). У цих випадках рекомендується гіпертравна або гіпоалергенна дієта. 19
Лікування
При хронічному панкреатиті у пацієнта можуть спостерігатися незначні ознаки втрати апетиту, слабке зневоднення та біль у животі. Це можна лікувати протиблювотними засобами (маропітант або метоклопрамід) та знеболюючими засобами (бупренорфін або трамадол). Хоча деякі епізоди хронічного панкреатиту можуть погіршитись і спричинити важкий гострий панкреатит, що вимагає госпіталізації та лікування в лікарні. 1
У котів з хронічним панкреатитом може спостерігатися лімфоплазмацитарна інфільтрація (ЛП), а також холангіо-гепатит та ентерит ЛП. Ця інфільтрація повинна бути продемонстрована шляхом біопсії та гістопатологічного аналізу. У цих випадках для контролю хронічного панкреатиту та/або тріадиту ЛП може знадобитися введення імунодепресивних препаратів (ГХ, циклоспорин, хлорамбуцил). У котів з нейтрофільним холангіо-гепатитом можлива інфекційна причина, яку слід лікувати на основі посіву жовчі та антибіограми, перш ніж починати будь-яке імунодепресивне лікування. 19
У породи англійський кокер-спаніель хронічний панкреатит відрізняється від інших порід. Для цієї породи вона характеризується інфільтрацією лімфоцитів та імунним опосередкованим руйнуванням підшлункової залози. Отже, у цієї породи імунодепресивні методи лікування (ГХ, циклоспорин) слід розглядати для лікування. 3. 4
Лікування супутніх захворювань та їх ускладнень
Супутні захворювання панкреатиту, такі як діабет цукровий діабет, Слід дослідити та лікувати діабетичний кетоацидоз, екзокринну недостатність підшлункової залози (в кінцевій стадії хронічного панкреатиту), печінковий ліпідоз, холангіо-гепатит та хронічні ентеропатії у котів. 19,35 Ензими підшлункової залози слід вводити всім пацієнтам з екзокринною недостатністю підшлункової залози. У людській медицині введення ферментів підшлункової залози пацієнтам із хронічним панкреатитом показало зменшення частоти та болю в епізодах панкреатиту, незважаючи на хорошу функцію екзокринної підшлункової залози. 36 Жодні дослідження не продемонстрували такого самого ефекту у ветеринарних пацієнтів, хоча у поодиноких випадках, які отримували ферменти підшлункової залози, спостерігали покращення травних ознак та анорексію. 1
У котів із хронічними захворюваннями травлення («ВЗК» або аліментарна лімфома) або хронічним панкреатитом у запущеній стадії порушення всмоктування кобаламіну в клубовій кишці може виникати через захворювання органів травлення або через недостатню продукцію внутрішнього фактора (синтезується виключно підшлунковою залозою в котячих видів). У цих пацієнтів рекомендується вимірювати кобаламінемію та робити ін'єкційні добавки (250 мкг у котів та маленьких собак; 500 мкг у середніх собак; і 1 мг у великих собак) щотижня протягом 6 тижнів поспіль, а потім щомісяця, з контролем кобаламінемії у 4 місяців. 1,37
Прогноз
Прогноз хронічного панкреатиту буде залежати від супутніх захворювань та їх ускладнень. У котів, крім частого поширення котячих тріадитів, інші органи, такі як нирки, можуть спричинити запалення та тривалу дистрофію, пов’язану із цим системним запаленням. 19
Завершення
Кілька причин можуть спричинити панкреатит у собак та котів, хоча в більшості випадків початкова причина не виявлена. Важливо швидко діагностувати та лікувати хворих на панкреатит, а також супутні захворювання та ускладнення. Основою лікування є рідинна терапія, знеболення, раннє годування та симптоматичне лікування травних ознак. У важких випадках може знадобитися хірургічне втручання, і прогноз буде залежати від типу втручання та різних пов’язаних біологічних параметрів. Іонізована гіпокальціємія, азотемія, коагулопатія, тахіпное та розвиток системної запальної реакції були пов’язані із серйозним прогнозом.