Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Медичний журнал лікарні General de Mexico є офіційним органом Медичного товариства лікарні General de Mexico. Журнал приймає статті іспанською або англійською мовами у галузі лікарняної медицини. Журнал публікує оригінальні статті, клінічні випадки, оглядові статті, історичні записки, випуски з медичної освіти, короткі повідомлення та редакційні статті на запрошення Товариства. Усі статті подвійно сліпо рецензуються принаймні 2 рецензентами і нарешті класифікуються як прийняті або відхилені редакційною комісією.

Індексується у:

База даних про латиноамериканську літературу в галузі наук про здоров'я (LILACS), Міжнародна система послідовних даних; Періодичний покажчик латиноамериканських журналів у науках-CICH-UNAM; Bibliomex Health; Міжнародний довідник Ульріха; та Іберо-американське товариство наукової інформації (бази даних SIIC), siicsalud.

Слідуй за нами:

токсичність

Печінка в першу чергу відповідає за метаболізм поживних речовин, ліків та нефармакологічних речовин. Індукована наркотиками гепатотоксичність (HTID) є найпоширенішою причиною смерті, пов’язаної з гострою печінковою недостатністю (HAI); становить близько 10% випадків у всьому світі. HTID може бути власним або своєрідним, останній є більш поширеним. Клінічно HTID може проявлятися як гепатоцелюлярна травма, холестаз або як те, і інше. Діагноз HTID завжди вимагає виключення інших причин захворювання печінки. HTID - це складна клінічна проблема для прогнозування, діагностики та лікування.

Печінка є основною, що відповідає за обмін поживних речовин, ліків та нефармакологічних речовин. Індукована наркотиками травма печінки (DILI) є найпоширенішою причиною, пов'язаною зі смертю від гострої печінкової недостатності (ALF), і у всьому світі становить близько 10% випадків. DILI може бути власним або своєрідним, найчастіше останнім. Клінічно ДІЛІ може проявлятися гепатоцелюлярною травмою, холестазом або тим і іншим. Діагностика DILI завжди вимагає виключення інших причин пошкодження печінки. DILI - це комплекс клінічних проблем для прогнозування, діагностики та лікування.

Печінка є основною, відповідальною за метаболізм як поживних речовин, ліків, так і нефармакологічних речовин, це робить її сприйнятливою до пошкоджень. Індукована наркотиками гепатотоксичність (HTID) є найпоширенішою причиною смерті, пов’язаної з гострою печінковою недостатністю (HAI); становить близько 10% випадків у всьому світі. HTID є основною побічною реакцією, пов’язаною з відмовою від розробки майбутніх ліків на доклінічній або клінічній фазі, відмовою в реєстрації регулюючими органами та виведенням з ринку або обмеженнями використання після реєстрації ліків. 1

HTID може бути власним або своєрідним. Внутрішнє значення - це той, який залежить від дози, є передбачуваним і відтворюваним. Препарати, які внутрішньо спричиняють пошкодження печінки, можуть діяти безпосередньо на гепатоцит або через токсичну сполуку, що утворюється під час його метаболізму. 2 Препаратом, який характерно пов’язаний із внутрішньою травмою печінки, є ацетамінофен (парацетамол). 3 Іншими прикладами внутрішньої гепатотоксичності є такі, що спричинені ацетилсаліциловою кислотою, отруєння грибами (мухомор фалоїдні) та розлади печінки, спричинені промисловими продуктами, такими як чотирихлористий вуглець. 1

Ідіосинкратичний HTID - це той факт, який виникає непередбачувано і не залежить від дози, це найпоширеніша форма HTID і, за оцінками, виникає від 1/10 000 до 1/100 000 експозицій. 4

? Гепатотоксичність ацетамінофену

Ацетамінофен - дозозалежний токсин. При попаданні всередину невелика фракція метаболізується в печінці з утворенням реактивного метаболіту, який називається N-ацетил-р-бензохінонімін (NAPQI), який зазвичай детоксикується (відновлюється) глутатіоном і зв'язується з сульфгідрильними групами. В цілому картина гострої печінкової недостатності виникає у пацієнтів з прийомом високих доз (> 10 г/добу); За цих умов надлишок NAPQI швидко виснажує запаси печінкового глутатіону, а вільний NAPQI здатний зв’язуватися з внутрішньоклітинними білками, спричинюючи пошкодження клітин та загибель. 5 Однак серйозне пошкодження печінки може статися навіть у дозах від 3 до 4 г/добу, особливо у сприйнятливих пацієнтів з попереднім хронічним ураженням печінки або алкоголіків. 6.7

Підвищення рівня амінотрансфераз, яке перевищує 3500 МО/л, високо корелює з токсичністю ацетамінофену. Низькі або відсутні сироваткові рівні ацетамінофену не виключають його як причини HTID, оскільки час прийому може бути віддаленим (кілька днів) або невідомим, особливо у тих, у кого передозування було ненавмисним. Коли прийом всередину відбувся за кілька годин до цього, активоване вугілля можна вводити перорально, стандартна доза становить 1 г/кг ваги, що сприяє знезараженню шлунка, цей захід є більш ефективним, якщо застосовується протягом першої години передозування ацетамінофену, і може мати користь протягом трьох-чотирьох годин. Попереднє введення активованого вугілля не знижує ефективність N-ацетилцистеїну (NAC), останній є специфічним антидотом до ацетамінофену. 8-10

Введення NAC слід розпочинати якомога швидше, в ідеалі - протягом 48 годин після прийому ацетамінофену. Рекомендована доза становить 140 мг/кг перорально або назогастральний зонд (NGS), розведений у 5% розчині глюкози (SG5%), а потім 70 мг/кг перорально або NGS кожні чотири години до завершення 17 доз. Якщо з якихось причин неможливо використовувати пероральний шлях, його можна вводити внутрішньовенно в навантажувальній дозі 150 мг/кг, розведеної в SG5% протягом 15 хвилин, потім 50 мг/кг протягом чотирьох годин і, нарешті, 100 мг/Кг протягом наступних 16 годин. Побічними ефектами є нудота і блювота, рідко кропив'янка або бронхоспазм; ці алергічні реакції зазвичай стихають при припиненні прийому NAC, при застосуванні антигістамінних препаратів та адреналіну у випадках бронхоспазму. 3

Більшість ідіосинкратичних реакцій виникає через п’ять - 90 днів після прийому препарату. Однак це може статися до 12 місяців пізніше. 11 У таблиці 1 наведено деякі ліки, які можуть виробляти ідіосинкратичний HTID.

Порівняно з ураженням печінки ацетамінофеном, менше відомо про патогенез ідіосинкратичного HTID, значною мірою через труднощі у відтворенні реакцій на моделях тварин. 12

Однією з гіпотез, що пояснює ідіосинкратичний HTID, є утворення реактивних метаболітів під час реакцій біотрансформації печінки I фази, контрольованих цитохромом P450 (CYP). Відсутність певного CYP або наявність поліморфізму в одному або декількох CYP визначають або інактивацію вихідної сполуки (токсичної), або утворення аберрантних метаболітів (метаболічна ідіосинкразія). Результатом цього процесу є внутрішньоклітинна присутність вільних радикалів або електрофільних сполук, які виснажують глутатіон з гепатоцитів, ковалентно зв’язуються з білками, ліпідами або нуклеїновими кислотами або викликають ліпопероксидацію. Цитотоксична травма завершується загибеллю клітин шляхом некрозу або апоптозу. 1

Індукований ліками холестаз виникає внаслідок порушення ниток актину поблизу каналів або інгібування транспортерних насосів. Дефекти мультирезистентності білка три (MDR3) призводять до дефектної жовчної екскреції фосфатидилхоліну і, отже, викликають експресію сімейних холестатичних синдромів. Нещодавно мутації MDR3 були причетні до схильності до індукованого ліками холестазу. два

? Клінічна класифікація ураження печінки

Клінічно пошкодження печінки може проявлятися як пошкодження печінки, холестаз або як те, і інше. Беручи до уваги зміни в тестах функції печінки, особливо аланінамінотрансферази (ALT) та лужної фосфатази (FA), ми можемо класифікувати тип ураження за наступною формулою:

(Пацієнт АЛТ/АЛТ верхня межа норми)/(Пацієнт АФ/АФ верхня межа норми)

Таким чином, співвідношення менше двох вказує на холестаз, тоді як відношення, яке перевищує п’ять, є показником гепатоцелюлярної травми, а від двох до п’яти вважається змішаним пошкодженням. два

Клінічні прояви неспецифічні і включають загальне нездужання, анорексію, нудоту, блювоту, біль у правому верхньому квадранті, болючу гепатомегалію. Коли присутній холестаз, жовтяниця є загальним явищем, і може бути ахолія, колурія та свербіж. Наявність лихоманки та висипу свідчать про гіперчутливість (наприклад, фенітоїн). 14

У пацієнта з HTID, у якого розвивається аномальна коагуляція (INR ≥ 1,5) та будь-який ступінь енцефалопатії, слід враховувати прогресування до ALI. 3

? Діагноз: визначення причинності

Досягнення діагнозу HTID заслуговує виключення інших причин пошкодження печінки. Існують також моделі підтримки для діагностики HTID. Першою з цих моделей була Модель оцінки причинно-наслідкового зв’язку Руселя Уклафа (RUCAM), також відома як CIOMS (Рада міжнародних організацій медичних наук). Ця модель включає чотири основні сфери: хронологічний зв’язок між введенням наркотиків та травмами, факторами ризику, виключенням інших причин та наявністю раніше повідомленої травми (таблиця 2). п’ятнадцять

Іншою моделлю визначення причинності є модель Марії та Віторіно (MyV), розроблена в Португалії. Ця шкала враховує п’ять компонентів: 1) часовий зв’язок між вживанням наркотиків та появою клінічної картини, 2) виключення інших причин, 3) позапечінкові прояви, 4) повторне опромінення та, 5) попередній звіт медична література. У початковій дослідницькій групі, яка розробила та перевірила шкалу, у 86% випадків було отримано згоду, що відповідає зваженій каппа 0,93; таким чином, клінічна шкала виявила високий рівень валідності та надійності серед оцінювачів, а також хорошу дискримінаційну здатність між різними рівнями ймовірності (Таблиця 3). 15.16

? Пошкодження печінки травами

Часто споживання рослинних продуктів, які називають "натуристами", не має відповідних санітарних норм, і їх можна вільно купувати. Різні трави та рослинні препарати беруть участь у спричиненні як гострого, так і хронічного ураження печінки. Деякі трави з доведеною токсичністю - це Teucrium chamaedrys (camedrio або germander), Celedonium majus (чистотіл великий), Piper methysticum rhizoma (кава-кава), Larrea tridentata (чапаррал або губернатор), Cassia angustifollia (сенна), Camellia sinensis (зелена чайка), Cimifuga racemosa (чорний когош). 17-20

• Teucrium chamaedrys (Camedrio або Germander)

Найчастіше застосовують цю рослину як сечогінний, жовчогінний, антисептичний, жарознижуючий засіб і для схуднення. У Франції в 1992 році його було вилучено з ринку після повідомлення про 30 випадків гепатотоксичності. Тип пошкодження, який він спричиняє, є власним, патогенний механізм полягає в метаболізмі через CYP фуран-дитерпеноїдних компонентів, електрофільні метаболіти яких виснажують запаси глутатіону та тіолових білків. Найпоширенішим видом пошкодження є гострий цитолітичний гепатит із середнім періодом затримки два місяці. Час відновлення варіюється - від півтора місяців до шести місяців, хоча було описано три випадки хронізації та деякі випадки фульмінантного гепатиту. 21-25

• Celedonium majus (великий чистотіл)

Його основне застосування - як жовчогінний та спазмолітичний засіб. Рослина складається з понад 20 алкалоїдів. Механізм гепатотоксичності є своєрідним, ймовірно імуноалергічним. 26-28

• кореневище пайпер метистикум (кава-кава)

Це місцева рослина на островах південної частини Тихого океану, воно використовується як анксіолітик, антидепресант, снодійне та знеболюючий за рахунок агоністичного впливу на рецептори гамма-аміно-масляної кислоти (ГАМК) речовин, відомих як кавапірони. Механізм гепатотоксичності виявляється ідіосинкратичним, пов’язаним із трьома різними механізмами: інгібуванням CYP, внутрішньоклітинним зниженням глутатіону та інгібуванням циклооксигенази. 19

• Larrea tridentata (чапаррал або губернатор)

Ця рослина росте в пустелях Північної Америки та в пустельних районах на півночі Мексиканської Республіки. Він відомий як губернатор завдяки своїй здатності гальмувати розвиток інших рослин навколо нього, отримуючи тим самим більше води. Його основна діюча речовина - нордигідрогваріаретова кислота (NDGA), інгібітор циклів та ліпоксигеназ, застосовується як антиоксидант, протимікробний, протизапальний та знеболюючий засіб. Він також містить лігнани, які мають естрогенну активність. Холестатичний гепатит - найпоширеніша клінічна форма ураження печінки. Запропонованим патогенетичним механізмом є інгібування CYP за допомогою NDGA. 29-32

• Кассія ангустифоллія (сенна)

Широко використовується як проносне завдяки вмісту сенносидів А і В. Ці антрахінони можуть перетворюватися в антрон кишковими бактеріями, це може бути причиною гепатотоксичних ефектів через його схожість з дантроном або хризазином, органічною сполукою з продемонстрованою гепатотоксичністю та канцерогенний потенціал. 33

• Camellia sinensis (зелений чай)

Широко використовується для лікування ожиріння та як антиоксидант. Встановлено, що це спричиняє змішане пошкодження печінки у людей, точний механізм генерування гепатотоксичності невідомий; Печінкова токсичність була продемонстрована у щурів з епігалокатеролгалатного компоненту. 34-36

• Cimifuga racemosa (чорний кохош)

Рослинні препарати на основі цієї рослини використовуються для лікування симптомів постменопаузи та порушень менструального циклу. Точний механізм, за допомогою якого ця рослина асоціюється з токсичністю для печінки, невідомий, проте повідомляється про інгібування CYP 3A4 та CYP 2D6. Клінічна картина різноманітна, повідомлялося про випадки гострого гепатиту, подібного до аутоімунного гепатиту, підгострого гепатиту та хронічного гепатиту. 37-43

У випадку ідіосинкратичного HTID специфічних протиотрут не існує. 3 Препарат або збудник слід завжди відміняти. Кортикостероїди не показані, якщо не підозрюється реакція гіперчутливості, особливо у тих пацієнтів, які також мають лихоманку, висип та еозинофілію. Пацієнтам із холестазом може бути корисним введення урсодезоксихолевої кислоти або холестираміну, особливо для поліпшення свербежу. 14

У пацієнтів з серйозними ураженнями печінки може виникнути HAI, у цих випадках важливо враховувати та надавати своєчасну підтримку змінам, що впливають на мозкову нервову систему, інфекції, коагулопатію, шлунково-кишкові кровотечі, гемодинамічні, метаболічні та ниркові зміни. Іноді остаточним лікуванням буде трансплантація печінки. 3

HTID - це складна клінічна проблема для прогнозування, діагностики та лікування. Коли виключені інші причини захворювання печінки та/або внутрішньопечінковий холестаз, слід запідозрити та дослідити. Слід пам’ятати, що багато продуктів рослинного походження, або їх зазвичай називають «натуропатичними продуктами», також потенційно гепатотоксичні, і ви повинні запитати себе про їх споживання, коли існує можливість HTID.

? Конфлікт інтересів

Автори не заявляють конфлікту інтересів.

Автори не отримали жодної спонсорської допомоги для виконання цієї статті.