Стаття медичного експерта

  • Причини
  • Фактори ризику
  • Патогенез
  • Симптоми
  • Етапи
  • Діагностика
  • Що потрібно дослідити?
  • Як дослідити?
  • Які тести потрібні?
  • Лікування

Лікарська реакція (токсикодермія) - загальнотоксичне та алергічне захворювання, корисні прояви на шкірі та слизових оболонках в результаті гематогенного поширення хімічних речовин (дозування, рідше - білкові алергени, що потрапляють в організм, потрапляючи всередину або вводячи парентерально, шляхом вдихання або масивної резорбції шкіри і слизових оболонок.

симптоми

Г. Ядассон (18%) вперше ввів термін "токсикодермія". Що відзначало переважно медичне походження захворювання. Багато авторів, як вітчизняних, так і зарубіжних, вважають лікарську токсикологію найпоширенішим проявом медичних захворювань.

Причини токсидермії

Основними етіологіями токсикозу є:

  • лікарські препарати (антибіотики, сульфаніламіди, знеболюючі засоби, барбітурати, вітаміни групи В, новокаїн, фурацилін, риванол та ін.);
  • хімічні речовини (хром, нікель, кобальт, молібден, миш'як, ртуть та ін.);
  • харчові продукти (консерванти, екзотичні фрукти, яйця, шоколад, кава, гриби, риба, горіхи тощо).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Фактори ризику

Факторами ризику є: генетична схильність, нейроендокринні розлади, захворювання органів травлення, дисбактеріоз, швидке розкладання мікробів, що викликають специфічну ендотоксичну реакцію.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Патогенез

Небажані явища та ускладнення фармакотерапії на основі етіологічних симптомів можна поділити на токсико-метаболічні, алергічні, інфекційні, нейрогенні та спричинені припиненням лікування.

Токсико-метаболічні ускладнення зазвичай пов’язані з хімічними та фармакологічними властивостями препарату, його передозуванням, тривалістю застосування, накопиченням, синергізмом. Токсичні ускладнення часто мають специфічний характер, характерний для певного препарату або групи подібних хімічних структур (ртуть, миш’як, галогени).

Алергічні реакції на хімічні (лікарські) або білкові речовини, як правило, пов’язані з індивідуальною гіперчутливістю пацієнта. Проникнення та хімічні або білкові алергени організму стимулюють його захист через імунну систему. Імунологічні реакції, що виникають при пошкодженні тканин шкіри внаслідок лікарських реакцій, характеру та механізму потоку, поділяються на реакцію негайної гіперчутливості (GNT) та імунну відповідь цитотоксичного типу пізнього типу (DTH).

Щоб викликати реакцію раннього типу, концентрація алергічно специфічних антитіл, що виробляються клітинами імунної системи (В-лімфоцити, плазматичні клітини), сума антитіл, прикріплених до мембран тучних клітин, а також певні взаємозв'язки між тверді антитіла та антигени. Це підтверджують також результати шкірних проб з пеніциліном та стрептоміцином.

Прикладом лікарської реакції, яка розвивається виключно або переважно за внутрішнім типом, протягом перших кількох годин після прийому сульфаніламідів, похідних піразолону (амінопірин, ANALGIN inj) та барбітурової кислоти (просвіт, барбаміл) є токсикодермія, кропив'янка, еритема багатоформної ексудативної еритеми. і твердий.

Алергічні реакції уповільненого типу спричинені клітинами, особливо Т-лімфоцитами та макрофагами, а також лімфокінами (фактор передачі) та гормонами тимусу.

При розвитку DTH, знову ж таки при введенні в організм антигену (хімічного білка), він спричиняє міграцію лімфоцитів, сенсибілізованих в області, де твердий шкірний антиген є білком. В результаті він реагує з твердим антигеном, сенсибілізовані лімфоцити секретують лімфокіни клітинних медіаторів, що володіють запальними та регуляторними властивостями. Регуляторні лімфокіни (фактор переносу) активують функцію Т і В-клітин. До запальних лімфокінів належать цитотоксини, з сенсибілізованими лімфоцитами (специфічний ефектор Т), що беруть безпосередню участь в імунному лізисі клітин та гуморальним запальним фактором, що збільшує проникність стінок капілярів, що сприяє міграції клітин із кровотоку до алергічного запалення. Найбільш поширені токсичні та алергічні реакції на тип ЗГТ виявляють макулопапульозні та везикулярні елементи, плямисті з переважанням геморагічних компонентів

Імунна відповідь на надходження хімічної речовини може призвести до пошкодження шкіри тканинного типу шляхом Т-цитотоксичної реакції, яка проводиться за допомогою чутливих лімфоцитів (Т-ефектора) разом з макрофагами, лізуючи клітини. Руйнування клітин відбувається при безпосередньому контакті з клітинними агресорами та секреції цитотоксинів - кислотних гідролаз. Цитотоксичний ефект особливо чітко спостерігається в патогенезі бульозної токсикомії та синдрому Лайєлла, при якому епідермоліз є провідною патологічною морфологією.

Пошкодження клітин та міжклітинних структур внаслідок токсичної дії ліків або алергічних реакцій інформує їх про аутоантигенну властивість, що спричинює утворення аутоантитіл. За відповідних умов комплекси «аутоантиген-аутоімунні імунні комплекси» покращують процес пошкодження клітин, органів, тканин та судин.

Аутологічні реакції відіграють важливу роль у патогенезі лікарських реакцій, таких як васкуліт, системний червоний вовчак, ураження екземи.

Шкідливу та сенсибілізуючу шкіру мікробний фактор слід враховувати при розвитку деяких форм токсикозу. Вплив на шкіру препаратів брому та йоду, зміни хімічного складу шкірного сала сприяє активації стафілококової інфекції, включаючи патогенез токсидермії, такий як бромодермія та йодермія.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27 ]], [28]

Симптоми токсидермії

Симптоми токсикомії частіше характеризуються поліморфними, рідше мономорфними висипаннями запального характеру, які проявляються на тлі загального розладу стану.

Макулопапульозний висип нерідко спостерігається після прийому антибіотиків (пеніцилін, стрептоміцин, олеегетрин, гризеофульвін, ламідо) знеболюючих засобів, вітамінів, новокаїну, риванолу, фурациліну. Плями запального характеру, як правило, гіперемовані за розміром від місця виділення еритеми, розташованої зазвичай через шкіру, часто донизу або вражаючи переважно шкірні складки або ділянки, які піддаються подальшим фізичним навантаженням.

Згущений вузлуватий висип зазвичай поширюється, іноді має тенденцію до концентрації та злиття, і, як правило, представлений лімфатичними папулами круглої форми, світло-рожевими. У міру розвитку хвороби, як правило, на 4-5-й день, лущення відбувається на поверхні плям і папул, найчастіше у вигляді дрібних напівпрозорих лусочок, які покривають всю поверхню спорожняючих елементів.

Під впливом ефективної терапії усуваються висипання, які в рідкісних випадках залишають нестійку пігментацію гемосидерину.

Висипання на шкірі часто супроводжуються сверблячкою, лихоманкою до 38 ° C, загальним нездужанням, ознобом, головними болями. У крові спостерігається легкий лейкоцитоз, еозинофілія.

Фіксована (сульфаніламідна) еритема

У 1894 році французький дерматолог Л. Брок вперше запропонував термін "тверда висип". В даний час синонім "твердої еритеми" використовується для позначення препарату плямистої нерівномірної, плямистої кістозної кропив'янки або висипу, що повторюється в тих самих ділянках і залишає стабільну пігментацію.

У переважної більшості пацієнтів причиною цього виду токсикомії є прийом сульфаніламідів, рідше інших препаратів (барбітурати, анальгетики, жарознижуючі засоби).

Ураження шкіри з фіксованою еритемою характеризується початковою появою одиничного, а потім множинних вогнищ. Первинний осередок частіше локалізується на слизовій ротової порожнини, тулуба, в складках, на тильній стороні кистей, на ногах, на статевих органах.

По-перше, є одна або кілька плям розміром від 2 до 5 см, коричнево-ціанотичного кольору або з крижаним відтінком, а периферійна зона яскравіша за центральну. Плямистий круглий, чіткий, виділений зі здорової шкіри. Надалі центр плями дещо зменшується, отримуючи сірий відтінок, або з центру на периферії починається регресія вогнищ ураження і їх колір стає коричневим, елементи утворюють півкола, розірвані доріжки і гірлянди. Іноді в середині пунктирних елементів може утворитися міхур.

Висип супроводжується відчуттям свербежу і печіння. Елементи на шкірі існують до 3 тижнів. При поширеній формі фіксованої еритеми спостерігається підвищення температури тіла, м’язових і суглобових болів. У гострий період захворювання в крові спостерігаються лейкоцитоз, еозинофілія та підвищення ШОЕ.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Токсидермія за типом кропив'янки

Кропив'янка - поширена реакція на різні ліки. Пеніциллін, тетрациклін, еритроміцин, знеболюючі засоби, трихопол, прокаїн та ін. Висип на лідазі виникає в перші дні прийому препарату та зовнішнього вигляду шкіри, що характеризується пухирями та свербежем. Уртикарний розмір виверження варіюється від кришталика до долоні межі елемента, відрізняється щільно пружною консистенцією (тестоватой), утвореною округлими або фантастичними формами. Нерідко фіксується дермографізм кропив'янки. Колір елементів - від яскраво-червоного до перлинно-білого.

Зазвичай висип від кропив’янки має багатий характер, покриває всю шкіру обличчя, тулуба і кінцівок. У важких випадках процес супроводжується набряком слизової оболонки рота і гортані, що переходить в набряк Квінке.

При генералізації шкірного процесу можливі загальна слабкість, нудота, головний біль, підвищення температури тіла до 38-38,5 ° С, артралгія та міалгія. Спостерігається стійке збільшення кількості еозинофілів у крові.

Бромодермія та йододермія

Токсичні шкірні події, спричинені прийомом препаратів броміду та йодиду, бромодерми та йододерми, відносно рідкісні та важко діагностуються.

Бромодерми характеризуються різними висипаннями: еритематозними, кропив'янками, гнійничковими, везикулярними, бульозними, бородавчастими та вугровими.

Бромід вугрів - найпоширеніша і типова форма бромодермії, яка проявляється у вигляді фолікулярних пухирів розміром від голівки шпильки до кришталика та рясних рожево-фіолетових елементів обличчя, виявлених на обличчі, спині та кінцівках. Після загоєння можуть залишитися невеликі неглибокі коричнево-фіолетові рубці.

Бульбова (вегетативна) бромодермія частіше зустрічається у молодих жінок. Вибухи мають форму декількох обмежених лицьових і пухлинних бляшок фіолетово-червоного кольору, що підносяться над шкірою розміром вузликів 0,5-1,5 сантиметра -. Від гороху до голубиних яєць саніо-гнійний покритий досить товстою корою. Після видалення кори вона піддається виразковій бульбоподібній поверхні, на якій може розвинутися бородавчасте проростання сосочків. Стиснення ураження на зростаючій поверхні - рясний гній. Весь «набряк» нагадує м’яку губку, змочену гноєм. Видимі слизові уражаються рідко. Хвороба прогресує сприятливо, залишаючи атрофічні рубці та пігментацію.

Йододермія найчастіше проявляється в бульозних і бульбоподібних формах. Бульбова форма може ускладнюватися рослинністю. При бульозній йодермії висип зазвичай починається з інтенсивних пухирів діаметром від 1 до 5 см, наповнених геморагічним вмістом. Після розкриття бульбашок дно оголюється, вкрите значною рослинністю.

Тубероеная йододерма починається з вузла, який потім переноситься на гнійник і пухлинне утворення розміром 5 см. Периферійний край каміна злегка піднятий і складається з дрібних бульбашок, що містять рідину, гнійно-гнійну. Консистенція вогнища пастозна, при натисканні на поверхню гній з додаванням крові легко виводиться. Найчастіше йододерма розташовується на обличчі, рідше - на тулубі та кінцівках.

Клінічно існує велика схожість бульбової йододерми з бромодермою, пов'язана з однаковим механізмом походження як наслідок вживання ліків, що належать до однієї хімічної групи.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Синдром Лайєлла

Перший опис токсичного епідермального некролізу був зроблений англійським лікарем А. Лайелем в 1956 р. На основі клінічного спостереження за 4 пацієнтами. У 1967 році він опублікував свої коментарі до 128 випадків захворювання та проаналізував власні результати та дані інших англійських лікарів. На сьогоднішній день цей синдром в літературі називають інакше: некротичний поліморфний епідермоліз: синдром «вареної шкіри»; некротичний епідермоліз магнію; токсичний алергічний епідермальний некроліз

А. Лайєлл характеризує синдром як поліетологічне захворювання, розвиток якого, залежно від основної причини, можна визначити за 4 етіологічними групами:

  • Перша група - це алергічна реакція на інфекційний, особливо стафілококовий процес, який частіше спостерігається в дитячому віці;
  • Друга група - це найбільш часта алергічна реакція на лікування;
  • 3. Група - ідіопатична з незрозумілою причиною розвитку;
  • 4. Група розвивається частіше завдяки поєднанню інфекційного процесу та фармакотерапії на тлі зміненої імунологічної реактивності з безпосередньою участю алергічних механізмів.

На думку більшості авторів, синдром Лайєлла розвивається як неспецифічна відповідь на дію препаратів, що вводяться при різних захворюваннях, найчастіше викликає у пацієнтів із захворюваннями, які отримують сульфаніламіди, антибіотики та жарознижуючі засоби, похідні барбітурової кислоти.

Слід зазначити більш високу частоту токсичного епідермального некролізу шляхом прийому сульфопрепаратів тривалої дії, антибіотиків, жарознижуючих, найбільш часто використовуваних, таких як аспірин, АНАЛГІН інж, амінопірин.

Препарати, що застосовуються при різних захворюваннях (ГРЗ, пневмонія, загострення хронічного тонзиліту, захворювання серцево-судинної системи, нирок тощо), можуть мати алергічну дію.

Досліджуючи патогенез синдрому Лайєлла, ряд авторів віддають перевагу алергічній теорії. Свідченням цієї гіпотези є історія переважної більшості пацієнтів, обстежених на різні алергічні захворювання (алергічний дерматит, поліноз, сінна лихоманка, бронхіальна астма, кропив'янка та ін.). Пацієнти продемонстрували збільшення фібринолітичної активності та збільшення часу згортання, підтверджуючи провідну роль судинних уражень у розвитку синдрому Лайєлла. Імунофлюоресценція не виявила антинуклеарних та антимітохондріальних антитіл в епідермісі, зміни вмісту імуноглобулінів у крові не виявлено. Ці дані підтверджують, що синдром Лайєлла не можна трактувати як явище імунодефіциту - він заснований на гострому ураженні клітин, спричиненому вивільненням лізосомних структур.

Розвиток синдрому Лайєлла, незалежно від причини захворювання, починається раптово, пов’язано із підвищенням температури тіла від 38 до 40 ° C, помітним погіршенням здоров’я, слабкістю, часто головними болями та болями в суглобах. Шкірні прояви виникають на 2-3 день, часто у вигляді еритематозних плям з сильним набряком, що нагадує багатоформну висип еритеми. Потім швидко, протягом однієї доби, геморагічний компонент утворюється, як правило, в середині елемента, викликаючи почервоніння типу "райдужки", проявляється проліферуючим контуром. Поступово центральна зона елементів набуває сіро-попелястого кольору - епідерміс відшаровується.

На думку деяких авторів, єдиним надійним об’єктивним критерієм діагностики синдрому Лайєлла є епідермальний некроліз. Докази Це типові симптоми: на ураженнях та зовні, на ділянках «здорової» шкіри епідерміс самовільно лущиться і при найменшому дотику (симптом «нижньої білизни мокрого термометра») відмовляється утворювати великі дуже болючі ерозійні поверхні, які утворюють рясні серозні або серозно-геморагічний ексудат,

З прогресуванням бульбашки все ще з'являються, наповнені серозним вмістом, вони швидко зростають в обсязі та розмірі при найменшому натисканні на їх поверхню, навіть при зміні пози хворого симптому суттєво позитивного Нікольського (краї і зовні змінені ділянки). Біль у всій шкірі помітний при дотику. Одночасно із шкірними проявами червоний край губ може містити слизову оболонку рота та носа статевих органів. Часто уражаються слизові оболонки очей, що може призвести до помутніння рогівки та зниження гостроти зору, атонії слізних шляхів та гіперсекреції слізних залоз.

Серед добавок на шкірі особливо страждають нігті і рідше волосся. При сильному синдромі Лайєлла може відбутися відторгнення нігтів.

Широкі ерозійні поверхні на шкірі та слизових оболонках відокремлюють рясний серозний або серозний геморагічний ексудат, який зберігається в окремих ділянках з корковим утворенням. У разі вторинної інфекції характер виділень стає гнійним, створюючи специфічний запах «гнильного білка». Стимульоване положення пацієнта ззаду різкого болю на поверхні шкіри та ерозивних виразок часто призводить до утворення ділянок тиску головним чином - в лопатках, колінах, крижах та п'яті. Особливістю цих виразок є повільне загоєння.

Забій слизової оболонки ротової порожнини супроводжується спіканням, оскільки сильний біль, ковтання та прийом їжі утруднені. Ерозія слизової сечівника призводить до порушення сечовипускання.

У пацієнтів з токсичним епідермальним некролізом пошкодження внутрішніх органів (гіпостатична пневмонія, токсичний, алергічний міокардит, дегідратація, геморагічний гломерулонсфрит, анурія. Активація вогнищевої спалаху інфекції) може відбуватися внаслідок різкого зниження захисних сил організму.