intramed

Вступ

Хвороба Грейвса (ГР) залишається однією з найпоширеніших причин тиреотоксикозу в США [1]. Пацієнти та їхні лікарі можуть управляти ГА за допомогою трьох способів:

  1. Антитиреоїдні ліки
  2. Радіоактивний йод (ГРЗ)
  3. Тиреоїдектомія

Прийняття обґрунтованого рішення щодо того, яку терапію застосовувати при ГД, вимагає розуміння ризиків та переваг кожної форми лікування.

Хоча ремісії ГР можна досягти за допомогою антитиреоїдних препаратів, частота ремісії варіюється (від 14% до 80%), і важко передбачити, які пацієнти досягнуть її за допомогою медикаментозної терапії [2].

З цих причин пацієнти та лікарі часто вибирають остаточне лікування або шляхом тиреоїдектомії, або ГНН. Вибір між цими двома способами вимагає зважування анестезуючого та хірургічного ризиків тиреоїдектомії на відміну від симптомів, частоти рецидивів та ускладнень, пов’язаних з терапією ГНН.

У минулому тиреоїдектомія Проміжна сума був кращим хірургічним підходом, який застосовувався для спроби запобігти гіпотиреозу та захистити як рецидивуючий гортанний нерв, так і паращитоподібні залози. Однак рецидив гіпертиреозу спостерігається приблизно у 8% пацієнтів, які отримують субтотальну тиреоїдектомію. Крім того, повторне втручання для завершення тиреоїдектомії в цій ситуації чревато ускладненнями [3].

На відміну від них, тиреоїдектомія усього (ТТ) становить майже 0% ризику рецидиву, і пацієнт уникає складної повторної операції [3].

Отже, нинішні рекомендації Американської тиреоїдної асоціації (ATA: Рекомендація 24) рекомендують тотальну або майже тотальну тиреоїдектомію як терапію вибору при ГР [4].

Найновіші серії хірургічного лікування ГР включають невелику кількість або тривалий проміжок часу із сумішшю ТТ та проміжних підсумків [5-12]. В останнє десятиліття в центрі, де працюють автори цього дослідження, спостерігається збільшення кількості пацієнтів, направлених на хірургічне лікування ГР. Тут автори оцінюють періопераційні результати великої сучасної серії пацієнтів, яким проводиться ТТ на ЕГ у великому центрі.

Поточні вказівки ATA (Рекомендації 22 та 23) також рекомендують пацієнтам передопераційно приймати еутиреоїд із застосуванням метимазолу та йодистого калію (KI), що вводяться безпосередньо до передопераційного періоду [4].

Рекомендація робити пацієнтів, які отримують антитиреоїдні препарати, еутиреоїдними, - це спроба зменшити ризик кризу тиреотоксикозу (буря щитовидної залози), який може спричинити стрес під час процедури. ІК рекомендується зменшити васкуляризацію щитовидної залози з метою поліпшення оперативної візуалізації та зменшення хірургічних ускладнень. У цій серії також оцінювали ступінь дотримання цих рекомендацій та міру, внаслідок якої не досягнення цих цілей призвело до негативних наслідків.

Матеріал і методи

Після схвалення Інституційною комісією університету Вандербільта у великій міській академічній лікарні було проведено ретроспективний аналіз медичних записів. Були включені всі пацієнти, які пройшли ТТ з передопераційним діагнозом ГР, з 01.07.07 по 30.05.12. За цей проміжок часу жоден пацієнт не пройшов субтотальної тиреоїдектомії з приводу ГА. Була зібрана інформація про передопераційний анамнез, оперативні характеристики та післяопераційні ускладнення.

Діагноз GD, як правило, встановлював ендокринолог або інший спеціаліст-спеціаліст, використовуючи клінічні ознаки та симптоми, аналізи гормонів щитовидної залози та тиреотропного гормону, поглинання ARF та сканування та/або вимірювання антитіл до рецепторів тиротрофіну.

Пацієнти вважалися готовими до процедури на підставі рішення хірурга за консультацією з направляючим ендокринологом, якщо вони не були клінічно токсичними та було розпочато лікування антитиреоїдними препаратами та/або бета-блокаторами. Претиреоїдектомія IK не застосовувалась рутинно, хоча її не припиняли, якщо її призначив інший фахівець. ТТ проводили в одному центрі 1 з 6 ендокринних хірургів. У всіх випадках застосовували моніторинг рецидивуючого гортанного нерва. Хірургічні стоки не використовувались.

Пацієнтів виписували в той же день або після однієї ночі спостереження, якщо не розвинулося ускладнення, яке вимагало тривалого перебування в лікарні. Концентрації кальцію в сироватці крові були отримані наступного ранку, і пацієнти отримували стандартний режим прийому кальцію (1 г елементарного введення кальцію елементарно). Рівень кальцію перевіряли через 2 тижні після тиреоїдектомії. Кальцитріол додавали, коли рівень кальцію становив 100 тиреоїдектомій на рік), і його результати можуть не бути узагальненими. Наскільки нам відомо, він представляє найбільший сучасний досвід ТТ для GD у Сполучених Штатах [8,10,12].

Однак це дослідження все ще відносно невелике, і тому статистичне висновок про фактори ризику обмежене. Незважаючи на це, це спостережне дослідження проливає додаткове світло на результати ТТ для ГА. Він також вказує на необхідність подальших порівняльних досліджень щодо ефективності ІК.

Ця серія демонструє, що в руках хірургів з великим обсягом випадків ТТ для ГА може виконуватися з мінімальною захворюваністю. ТТ по праву має місце як початкове хірургічне лікування ГР. У міру накопичення досвіду рекомендації щодо хірургічного лікування ГА можуть змінюватися і потенційно спрощуватися.

Отримавши точну інформацію про ризик ускладнень, клініцисти можуть порадити своїм пацієнтам вибрати терапію ГР, яка максимізує користь та мінімізує ризики та найкраще відповідає їхнім побажанням.

♦ Коментар та короткий зміст: Доктор Родольфо Д. Альтруді