Клінічні форми
Хвороба Шагаса спричинена найпростішими Trypanosoma cruzi. Приблизно 8-10 мільйонів людей заражені цим паразитом, переважно в Америці.
Хвороба Шагаса має гостру і хронічну фази. Під час гострої фази у більшості пацієнтів спостерігаються помірні, самообмежені симптоми, які є суперечливими. Якщо зараження відбувається через кон’юнктиву, пацієнт може прийти на консультацію з безболісним одностороннім набряком обох повік, який триває кілька тижнів (ознака Романьї).
Важка гостра інфекція з міокардитом, менінгоенцефалітом або обома захворюваннями загрожує життю; рівень смертності для гострої фази становить 0,25-0,50%. Ця фаза триває 4-8 тижнів. Потім інфекція переходить у хронічну фазу, і якщо її не лікувати, вона продовжується все життя.
Люди з хронічною інфекцією T. cruzi, але без ознак хвороби Шагаса, мають «невизначену» форму інфекції. 20-30% тих, у кого спочатку спостерігається невизначена форма, прогресують до серцевих захворювань, шлунково-кишкових захворювань або обох протягом періоду від років до десятиліть.
Першими серцевими проявами є порушення провідникової системи та сегментарні зміни моторики стінки лівого шлуночка. Пізнішими проявами є серцева блокада високого ступеня, стійка та нетривала шлуночкова тахікардія, дисфункція синусових вузлів, що призводить до важкої брадикардії, верхівкової аневризми, емболічних явищ та прогресуючої дилатаційної кардіоміопатії із застійною серцевою недостатністю. Ці порушення пов’язані з серцебиттям, непритомністю та високим ризиком раптової смерті.
Шлунково-кишкова хвороба Шагаса, як правило, вражає стравохід, товсту кишку або і те, і інше, і в міру свого розвитку утворює мегаезофаг, мегаколон або обидва. Ураження шлунково-кишкового тракту набагато рідше, ніж ураження серця і частіше спостерігається у пацієнтів з країн Південного конусу.
Патофізіологія та наслідки лікування
T. cruzi транспортується в кишечнику цілуючого клопа (triatoma infestans), який є кровососними комахами, і передається, коли фекалії зараженого цілуючого клопа посівають через укус клопа або через неушкоджені слизові оболонки. Т. cruzi також може передаватися через переливання, трансплантацію органів або тканин і трансплацентарно.
Інкубаційний період становить 1-2 тижні. Гостра фаза характеризується активною реплікацією паразитів та мікроскопічно виявленою паразитемією. Через 4-8 тижнів у гострій фазі реплікація припиняється внаслідок імунної відповіді господаря, і паразитемія стає невизначною. Однак внутрішньоклітинні амастиготи T. cruzi залишаються в інфікованих тканинах, особливо в серцевих та скелетних м’язах. Кардіоміопатія Чагаса характеризується процесом хронічного запалення, що змінює міокард чотирьох серцевих камер, а також провідну систему.
Стійкість паразита має важливе значення для розвитку та прогресування кардіоміопатії Шагаса. З іншого боку, вважається, що шлунково-кишкові прояви спричинені пошкодженням інтрамуральних нейронів, що виникає переважно під час гострої фази захворювання і протягом років не маскується через нервовий знос.
Ніфуртімокс та бензнидазол - єдині доступні препарати, які мають доведену ефективність проти T. cruzi. Вважається, що бензнидазол, похідне нітроімідазолу, діє через ковалентне приєднання нітроредукуючих проміжних продуктів паразитних молекул. Ніфуртумокс, сполука нітрофурану, діє шляхом утворення відновлених метаболітів кисню (наприклад, супероксиду та перекису водню), для яких паразити мають меншу здатність до детоксикації, ніж хребетні.
Клінічні дані
При гострій інфекції T. cruzi лікування бензнидазолом або ніфуртімокс зменшує інтенсивність симптомів та скорочує клінічний перебіг та тривалість виявленої паразитемії. Паразитологічне зцілення досягається у 60-85% пацієнтів, які отримували лікування у гострій фазі.
У 1990-х рр. У двох подвійних сліпих, рандомізованих, плацебо-контрольованих дослідженнях оцінювали ефективність лікування бензнидазолом протягом 60 днів у дітей із хронічною інфекцією T. cruzi. У кожному дослідженні використовувався інший, нетрадиційний тест для документування відповіді. У першому дослідженні (130 дітей) 58% тих, хто отримував бензнидазол, і 5% тих, хто отримував плацебо, показали сероконверсію до негативних титрів через 3 роки. У другому дослідженні (106 дітей) показники сероконверсії через 48 місяців становили 62% при застосуванні бензнидазолу та 0% при плацебо. Ксенодіагностика була позитивною у 4,7% та 51,2% відповідно. Ще одне рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження (77 дорослих) лікувало пацієнтів ніфуртімокс, бензнидазол або плацебо протягом 30 днів. Після 12 місяців спостереження всі пацієнти продовжували отримувати позитивні результати традиційних тестів. Однак показники позитивної ксенодіагностики були значно нижчими серед тих, хто отримував бензнидазол та ніфуртімокс, ніж у групі плацебо (1,8 та 9,6% відповідно проти 34,3%).
Більш недавнє, несліповане та нерандомізоване когортне дослідження вивчало 283 дорослих, які отримували бензнидазол у відношенні до нелікованих пацієнтів, з подальшим спостереженням 9,8 років. Значне зменшення виявлено у частці пацієнтів із прогресуванням кардіоміопатії (4,2% лікуваних пацієнтів проти 14,1% нелікованих) та тенденції до зниження смертності (1,1% проти 4,2%) серед лікуваних пацієнтів. Перехід до негативних серологічних результатів відбувся у 14,7% пролікованих пацієнтів та 5,7% нелікованих хворих; медіана часу до сероконверсії становила 11,7 року. Прогресування серцевих захворювань було більш поширеним серед пацієнтів з постійно позитивними серологічними тестами, ніж серед пацієнтів з негативною сероконверсією (10,7% проти 2,4%.
Проводиться ще одне дослідження щодо бензнидазолу (BENEFIT) для пацієнтів із кардіоміопатією Чагаса від легкої та середньої тяжкості.
Клінічне працевлаштування
Перед початком лікування необхідно підтвердити діагноз відповідними тестами. На підставі вищезазначених досліджень антитрипаносомне лікування було прийнято нормою для дітей із хронічною інфекцією T. cruzi наприкінці 1990-х рр. Більшість експертів вважають, що лікування слід пропонувати пацієнтам із хронічною інфекцією до 50 років, включаючи тих, хто безсимптомні та такі, що мають ранні прояви кардіоміопатії. Оскільки лікування повинно знизити ймовірність вродженого переносу, слід розглянути жінки репродуктивного віку. У пацієнтів старше 50 років для терапевтичних рішень слід враховувати відсутність впевненості у перевагах лікування, необхідність тривалого лікування та часті побічні ефекти. Пацієнти з розвиненою чагасичною кардіоміопатією, особливо з застійною серцевою недостатністю, не вважаються кандидатами на лікування, оскільки лікування не покращує порушення серцевої структури.
Немає доказів того, що лікування антитрипаносомами впливає на прогресування шлунково-кишкової хвороби Шагаса.
Бензнідазол є першою лінією лікування, оскільки він переноситься краще. Доза становить 5-7,5 мг на кілограм на добу, розділена на два прийоми протягом 60 днів. Для дітей до 12 років рекомендована доза вище (10 мг на кілограм на добу). Перед початком лікування слід отримати повний аналіз крові, ферменти печінки, білірубін, креатинін та сечовину крові та повторювати аналіз крові кожні 2-3 тижні під час лікування. Необхідно спостерігати за пацієнтами щотижня, щоб виключити дерматологічні побічні ефекти, через 9-10 днів після початку лікування.
Ніфуртімокс вводять у дозах 8-10 мг на кілограм на добу, перорально розділивши на три або чотири дози протягом 90 днів. Дітям 11-16 років рекомендована доза становить 12,5-15 мг на кілограм на добу, а дітям 10 років і нижче рекомендованої дози становить 15-20 мг на кілограм на добу. Перед початком лікування слід отримати повний аналіз крові, ферменти печінки, білірубін, креатинін та сечовину в крові та повторити через 4-6 тижнів та в кінці лікування. Пацієнтів слід зважувати та контролювати на наявність ознак периферичної нейропатії кожні 2 тижні, особливо протягом другого та третього місяців лікування.
Обидва препарати протипоказані вагітним жінкам та пацієнтам з важкою дисфункцією печінки або нирок.
Побічні ефекти
Бензнідазол викликає дерматит та фотосенсибілізацію приблизно у 50% пацієнтів. Дерматит легкої та середньої тяжкості можна лікувати з хорошими результатами. Важкий або ексфоліативний дерматит або такий, що пов’язаний з лихоманкою та збільшенням лімфатичних вузлів, вимагає негайного припинення лікування. Бензнідазол також може спричиняти периферичну нейропатію (до 30% випадків), що є показанням для припинення лікування. Нейропатія майже завжди оборотна, хоча її поліпшення може зайняти місяці. Інгібування спинного мозку трапляється рідко (у ♦ Короткий зміст та об’єктивний коментар: Доктор Рікардо Феррейра.
Коментар запрошеного редактора: Доктор Родольфо Віотті *
IntraMed дякує доктору Родольфо Віотті за щедрість ділитися своїми коментарями з нашими читачами.
Зміна парадигми: лікування хронічної хвороби Шагаса
Стаття Карін Берн, нещодавно опублікована в NEJM, оглядає декілька відомих аспектів хвороби Шагаса і в основному заглиблюється у показання до лікування. Автор є членом CDC (Центрів контролю за захворюваннями) США і збирає досвід авторів з країн, що страждають на ендемічну хворобу.
Парадигма - це сукупність взаємопов’язаних теоретичних концепцій, підкріплених науковими доказами. Хронічна хвороба Шагаса розглядалася у вісімдесятих роках як аутоімунне захворювання, не пов’язане з наявністю паразита в пошкоджених тканинах, до якого додавалися мізерні докази ефективності протипаразитарного лікування. Ближче до кінця 1993 р. Та початку 1994 р. Два дослідження позначили новий напрямок у розгляді патогенезу та протипаразитарного лікування. Першим із них було виявлення T cruzi при ураженнях міокарда методом ПЛР (1), а другим було нерандомізоване клінічне дослідження, яке показало кращий розвиток серцевих захворювань у пацієнтів, які отримували бензнидазол (2). За останні 2 десятиліття сума досліджень підтверджує цю зміну парадигми (3), навіть без досліджень доказів класу I у дорослих. Ця нова мережева концепція підтримується головною роллю етіологічного агента, який викликає та підтримує аномальну імунну відповідь. Так само була продемонстрована ефективність протипаразитарних препаратів, хоча вона зменшується відповідно до часу, що пройшов між зараженням та моментом лікування.
На жаль, минуло багато років без використання антипаразитарних засобів, які хоч і рекомендовані в основних посібниках експертів, але все ще зустрічають великий опір у медичній практиці. Деякі з причин такого опору: стійкість "старої парадигми", дефіцит бакалаврської та аспірантської медичної освіти, межі доказової медицини, несприятливий вплив ліків та відсутність засобів. ефективність. Однак розробляються нові ліки та маркери ефективності, які будуть розроблені за кілька років. Поки цього не сталося, ми повинні використовувати доступні препарати, особливо бензнидазол. Деякі з більш серйозних побічних ефектів, такі як периферична нейропатія та депресія кісткового мозку, описані в статті Берна, здається, залежать від кумулятивної дози бензнидазолу, тому їх запобігають 30-денним лікуванням (4), замість того, щоб введення 60 днів.
Очікуване зменшення гострих випадків, досягнуте в ендемічних країнах (первинна профілактика), переключило увагу на хронічну форму захворювання (8 мільйонів людей), яка є фазою з найвищою захворюваністю та смертністю. Вторинна профілактика протипаразитарними препаратами є викликом та обов'язком для медичної спільноти, яка стикається з резистентністю та труднощами при перенесенні показань для лікування на щоденну практику.
* Керівник секції Шагаса та серцевої недостатності, Кардіологічна служба, HIGA Єва Перон, Сан-Мартін, Буенос-Айрес, Аргентина.
Список літератури:
1. Джонс Е.М., Коллі Д.Г., Тостес С., Лопес Е.Р., Вненчак-Джонс К.Л., МакКерлі Т.Л. Ампліфікація послідовності ДНК Trypanosoma cruzi із запальних уражень при шагазній кардіоміопатії людини. Am J Trop Med Hyg 48, 348-57 (1993).
2. Viotti R, Vigliano C, Armenti H, Segura E. Лікування хронічної хвороби Шагаса бензнидазолом: клінічна та серологічна еволюція пацієнтів з тривалим спостереженням. Am Heart J 127, 151-162 (1994).
3. Віотті Р., Вільяно С. Етіологічне лікування хронічної хвороби Шагаса: нехтувані докази лікарською базою. Expert Rev Anti Infect Ther 5, 717-726 (2007).
4. Viotti R, Vigliano C, Lococo B, et al. Побічні ефекти бензнидазолу як лікування хронічної хвороби Шагаса: страхи та реалії. Expert Rev Anti Infect Ther 7: 157-163 (2009).
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут