Трансплантація гемопоетичних клітин (TKB) полягає у передачі здорових стовбурових клітин кровотворення (КБ) від донора, що відновлює порушене кровотворення у їх реципієнта. Трансплантовані гемопоетичні стовбурові клітини потрапляють у кістковий мозок пацієнта через кров, де вони поступово починають виробляти здорові клітини крові як заміну пацієнту. Суть лікування полягає в руйнуванні патологічного кровотворення пацієнта за допомогою інтенсивного цитостатичного лікування та подальшому його відновленні шляхом перенесення здорових гемопоетичних клітин донора.
TKB - одна з найвибагливіших медичних процедур, яка використовує у своїй роботі знання багатьох медичних дисциплін та новітні знання медичних досліджень.
Перші спроби цього лікування лейкозів були здійснені в 1950. Протягом наступних років методологія лікування поступово вдосконалювалась.
Показання до трансплантації, як правило, базуються на декількох принципах, які потрібно враховувати:
На сьогодні ТКБ є найефективнішим методом лікування лейкемія, зокрема гострі форми, але також хронічний, з реальними перспективами постійного зцілення. Застосовується в лікуванні злоякісний (Лімфома Ходжкіна, неходжкінська лімфома, множинна мієлома) тощо. не злоякісні гематологічні захворювання, аплазії кісткового мозку (апластична анемія, MDS), при лікуванні деяких солідні пухлини (рак молочної залози, рак яєчок та яєчників). В останні роки TKB також став великою надією на лікування деяких рефрактерних форм аутоімунних захворювань (розсіяний склероз, ревматоїдний артрит, амілоїдоз, хвороба Крона та ін.), Важких вроджених станів імунодефіциту та метаболічних розладів у дітей (наприклад, ідіопатичний мієлофіброз, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, вроджена еритропоетична порфірія та ін.).
Відповідно до донора гемопоетичних стовбурових клітин (тобто з імунологічної точки зору) TKB ділиться на алогенні, сингенні та автологічні.
* Aтрансплантація логена полягає у перенесенні гемопоетичних клітин від донора - родича (Донором найчастіше є брат або сестра з ідентичним HLA, рідше більш віддалений родич, якщо він ідентичний або ідентичний у найбільш важливих трансплантаційних антигенах; ймовірність знайти відповідного донора в родині пацієнта становить близько 30%.) Або не пов’язаний донор на основі сумісності системи HLA. Для того, щоб отримати відповідного не пов’язаного донора, у світі створюються бази даних донорів кісткового мозку, і ми маємо Реєстр добровільних донорів кісткового мозку.
Гемопоетичні стовбурові клітини донора переливаються пацієнту. Перенесення алогенного трансплантата відбувається після підготовчого етапу лікування (хіміотерапія, можливо, у поєднанні з променевою терапією), коли власне кровотворення пацієнта руйнується.
Терапевтичний ефект алогенної трансплантації полягає як у високодозовій хіміотерапії, так і в ефекті ефекту GVL (трансплантат верзусного лейкозу). клітини пухлини.
Ще однією перевагою алогенної трансплантації є те, що введені стовбурові клітини здорові, необтяжені попереднім лікуванням. Однак ризик полягає у набагато вищій частоті захворювання трансплантат проти хазяїна (GvHD) та необхідності довготривалих імунодепресивних пацієнтів після алогенної трансплантації для запобігання відторгненню трансплантата, що пов'язано з додатковими ризиками (сприйнятливість до інфекцій, токсичність печінки, нирок, тощо).
В аутологічна трансплантація сам донор хворий. Це перенесення власних кровотворних клітин або кісткового мозку, які були у нього відібрані, в ідеалі в період повної ремісії захворювання після попередньої хіміотерапії. Очищення KB від залишків лейкозних клітин іноді проводять за допомогою цитостатиків або імунологічно за допомогою моноклональних антитіл.
Зібрані гемопоетичні клітини обробляють і згодом заморожують у спеціальних поліетиленових пакетах при температурі -196 ºC і зберігають у контейнері з рідким азотом. Після забору пацієнт проходить хіміотерапію у високих дозах (за необхідності в поєднанні з променевою терапією), яка є дуже ефективним засобом лікування багатьох злоякісних новоутворень. Однак одним із серйозних побічних ефектів є незворотні пошкодження кісткового мозку. Щоб відновити таким чином руйнований кровотвор, гемопоетичні клітини пацієнта повертаються. Перевага полягає в тому, що це його власні клітини, і тому пацієнтам після аутологічної трансплантації не доводиться застосовувати будь-які імунодепресанти, немає ризику ускладнень алогенної трансплантації. Пацієнта можна виписати на домашнє лікування раніше. Однак недоліком є те, що при аутологічній трансплантації відсутній сприятливий імунологічний ефект трансплантації, тобто вплив трансплантата на лейкемічний клон, що залишився (так званий ефект трансплантата проти лейкемії - ГВЛ), що збільшує ризик рецидиву захворювання.
Сингенна називається трансплантація, при якій донором є інша особа, але з однаковим генетичним обладнанням, тобто здоровим однояйцевим близнюком. Генетична ідентичність донора та реципієнта в цьому випадку не викликає імунологічних реакцій, подібних до аутологічної трансплантації, і тому введення імунодепресантів не є необхідним, а також не є частою реакцією на GvHD. Однак недоліком є відсутність ефекту ГВЛ та пов'язаний з цим вищий ризик рецидиву вихідної хвороби.
Залежно від того, з якої ділянки тіла взяті гемопоетичні стовбурові клітини, трансплантати поділяються на:
- трансплантація кісткового мозку (першоджерело, сьогодні використовується все рідше)
- циркулююча (периферична) трансплантація стовбурових клітин (в даний час найчастіше джерело баз даних)
- трансплантація пуповинної (плацентарної) крові .
Збір кісткового мозку проводиться під загальним або спинномозковою анестезією в операційній, проколюючи поперековий хребет у декількох місцях і наступною аспірацією кісткового мозку. Таким чином можна отримати 400 - 1000 мл кісткового мозку.
Периферичні гемопоетичні стовбурові клітини отримують шляхом відділення від циркулюючої крові. Хоча в циркулюючій крові завжди присутня невелика кількість гемопоетичних стовбурових клітин, їх не буде достатньо для трансплантації. Сьогодні сучасні терапевтичні підходи можуть значно збільшити їх кількість в циркулюючій крові. В відділення гемопоетичних стовбурових клітин кров забирається у донора з вени в пристрій (сепаратор клітин крові), де центрифугуванням відокремлюють необхідну частину клітин, включаючи гемопоетичні стовбурові клітини. Інші клітини разом із плазмою повертаються до донора в другій вені. Залежно від типу та стадії захворювання, а також типу пристрою, потрібно від одного до трьох таких зразків, винятково більше. Зібрані клітини або вводять безпосередньо пацієнту (для алогенної трансплантації), або, як кістковий мозок, заморожують (для аутологічної трансплантації) і зберігають до готовності пацієнта до трансплантації. Заморожений матеріал для пересадки можна зберігати кілька років. Перед пересадкою його розморожують.
Периферична трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин має дві переваги перед трансплантацією кісткового мозку. Забір проводиться без повної анестезії донора, і оскільки зазвичай отримують значно більше KB, ніж з кісткового мозку, процес осідання стовбурових клітин кровотворення у реципієнта відбувається швидше, і, отже, початок нормального здорового виробництва крові відбувається швидше.
Кровотворні стовбурові клітини він також містить велику кількість пуповинної (плацентарної) крові. Кров плаценти збирається після народження доношеної дитини, після того, як пуповина була перев’язана і розрізана до народження плаценти. Кров забирають із пупкової вени таким же чином, як і у донора крові, у збірний мішок і зберігають замороженою при - 196 oC до використання для трансплантації. Зберігати гемопоетичні клітини можна десятки років.
До трансплантації KB пацієнтові проводять агресивну хіміотерапію у високих дозах, можливо, у поєднанні з опроміненням всього тіла у кілька фракцій з інтервалом 3 - 24 години. Перевагою опромінення всього тіла є здатність вбивати пухлинні клітини навіть там, де хіміотерапія неефективна, наприклад в центральній нервовій системі. Водночас опромінення має імунодепресивний ефект, тобто пригнічує захисні сили пацієнта і тим самим зменшує ризик відторгнення алогенної трансплантації.
Після трансплантації гемопоетичні стовбурові клітини донора остаточно осідають у кістковому мозку реципієнта протягом приблизно трьох-шести тижнів, і кількість крові поступово коригується.
Ускладнення
Дуже рідкісне ускладнення може бути спричинене трансплантацією, яка не осідає в кістковому мозку реципієнта, та його відторгненням тілом пацієнта. Це трапляється менш ніж в одному відсотку випадків лікування.
Більш поширеним ускладненням є хвороба трансплантат проти господаря (трансплантат проти хвороби господаря). GvHD ). Це відбувається протягом 50 місяців після трансплантації у 50-60% пацієнтів, які отримують алогенну трансплантацію. Суть захворювання полягає в тому, що імунокомпетентні клітини, тобто Т-лімфоцити, присутні в трансплантаті KB, атакують нормальну клітину шкіри, печінки та травного тракту реципієнта.
Хвороба проявляється болісним свербінням, почервонінням шкіри, утворенням шкірних виразок, спазмом болю в грудях, подразненням до блювоти, блювотою, діареєю та проблемами з печінкою. Деякі Т-клітини, присутні в трансплантаті кісткового мозку, здатні атакувати та руйнувати не тільки нормальні здорові клітини пацієнта, але й лейкозні клітини, які вижили після радикального лікування хіміотерапією та променевою терапією, і таким чином сприяють лікуванню основного захворювання. Це використовується в т.зв. міні-алогенні трансплантати. Пацієнту призначають менші дози хіміотерапії та покладається на реакцію донорських Т-лімфоцитів на залишковий лейкоз для отримання терапевтичного ефекту. Перевагою є нижча токсичність, що дозволяє проводити трансплантацію у літніх пацієнтів.
Курс GvHD може бути різним. Найбільший ризик захворювання - розвиток важких інфекцій, таких як. пневмонія та інфекції шлунково-кишкового тракту. Хворі помирають від цього захворювання від 10 до 25%. Щоб запобігти або полегшити перебіг захворювання, пацієнтам призначають препарати, що надають депресивний вплив на захисну систему організму. Важливу роль також відіграє підтримуюче загальне лікування та заходи захисту пацієнта від інфекції, такі як спеціальні приміщення лікарні, дезінфекція шкіри та травної системи.
Окрім гострої форми GvHD, існує ще і хронічна, яка виникає внаслідок того, що гострий перебіг захворювання не управляється лікуванням і стає хронічним. Однак приблизно у 20% випадків це трапляється у пацієнтів, які раніше не перенесли гостру форму GvHD. Це вражає пацієнтів, які вижили від 6 місяців до 2 років після трансплантації кісткового мозку. Це частіше зустрічається у літніх пацієнтів. Прогноз, як і при гострій хворобі, залежить від кількості уражених органів. Чим більше вони страждають, тим гірше вони. Це несприятливо у пацієнтів з попередньою гострою формою СДВГ.
Серйозним ускладненням після трансплантації кісткового мозку є розвиток різних інфекцій, особливо важкої пневмонії. У пацієнтів через слабший фізичний стан та порушення імунної системи підвищена сприйнятливість до інфекцій. Щоб зменшити цей ризик, пацієнта поміщають в ізольовану лікарню. Сестринський персонал ev. Виняткові відвідування кімнати пацієнта повинні носити захисний одяг, рукавички та маску. Пацієнта залишають в ізоляційній кімнаті, поки трансплантат не приєднається і не захистить систему захисту.
Хворому дають профілактичні антибіотики та протигрибкові засоби. Оскільки природний бар’єр шкіри для інфекцій порушений, слід підвищувати увагу до особистої гігієни, особливо в області пахв, прямої кишки та статевих органів. Мийте руки частіше, а не лише після відвідування туалету. Підвищена обережність під час стрижки нігтів, гоління лише електричною бритвою. Гігієна порожнини рота також важлива, оскільки вона є потенційним джерелом зараження.
Навіть після відпустки на домашнє лікування пацієнт повинен дотримуватися деяких профілактичних заходів:
- Уникайте приблизно протягом 6 місяців подій, пов’язаних зі збором великої кількості людей, таких як театр, кіно, громадські лазні тощо.
- Захищати від прямого контакту з тваринами, рослинами та грунтом.
- Захищати від прямих сонячних променів. Перебуваючи на відкритому повітрі, використовуйте креми з високим вмістом захисного фактора.
- Гуляйте і залишайтеся на природі.
Харчування після трансплантації KB
Після трансплантації кісткового мозку підвищена увага повинна приділятися харчуванню пацієнта. Дієта повинна бути повною калорій. У той же час необхідно дотримуватися певних гігієнічних заходів, щоб зменшити ризик зараження пацієнта. Це пов’язано з тим, що цитостатики пошкоджують кишкову стінку, внаслідок чого збудник інфекції (збудник інфекції) проникає з кишечника в кров.
Рекомендації щодо дієти, рекомендовані після трансплантації кісткового мозку:
Рекомендації щодо дієти, рекомендовані після трансплантації кісткового мозку: