Довірені докази. Інформовані рішення. Краще здоров’я.

лікування

Виберіть бажану мову для оглядів Cochrane. Ви побачите перекладені розділи огляду вибраною мовою. Розділи без перекладу будуть англійською мовою.

Виберіть бажану мову для веб-сайту бібліотеки Кокрана.

Ми помітили, що мова вашого браузера - російська.

Ви можете вибрати бажану мову вгорі будь-якої сторінки, і ви побачите перекладені розділи Cochrane Review цією мовою. Змінити на російську.

Опубліковано версію: 20 жовтня 2003 р. Історія версій

Резюме

Передумови

Поширеність ожиріння та надмірної ваги у всьому світі зростає, і терміново необхідні безпечні та ефективні стратегії лікування. Кілька препаратів проти ожиріння були вивчені в короткострокових клінічних випробуваннях, але довгострокова безпека та ефективність повинні бути встановлені.

цілі

Оцінити та порівняти ефекти та безпеку схвалених препаратів від ожиріння під час клінічних випробувань тривалістю щонайменше один рік.

Методи пошуку

Ми шукали MEDLINE, EMBASE, реєстр контрольованих випробувань Кокрана, поточний науковий метареєстр контрольованих випробувань, а також списки оригінальних досліджень та оглядів. Дата останнього обшуку - грудень 2002 р. Для виявлення неопублікованих досліджень було зв’язано з виробниками ліків та двома експертами з ожиріння. Жодних мовних обмежень не встановлювалось.

Критерії відбору

Подвійні сліпі, рандомізовані, контрольовані випробування на зниження ваги та підтримку схвалених препаратів проти ожиріння, включаючи 1) дорослих пацієнтів із надмірною вагою або ожирінням, 2) контрольну групу плацебо або порівняння двох або більше препаратів проти ожиріння 3), які використовували інтенцію -для аналізу та 4), який провів мінімальний період спостереження один рік. Тези та квазірандомізовані дослідження не були включені.

Збір та аналіз даних

Два рецензенти незалежно оцінили включення та методологічну якість усіх потенційно релевантних посилань. Основним показником результату стала втрата ваги.

Основні результати

З восьми досліджених препаратів проти ожиріння критеріям включення відповідали лише випробування на орлістат та сибутрамін. Було включено одинадцять досліджень зниження ваги орлістату (чотири з яких повідомили про фазу підтримання ваги протягом другого курсу) та п’ять досліджень сибутраміну (три випробування на зниження ваги та два випробування на підтримку ваги). У дослідженнях з орлістатом середній коефіцієнт стирання становив 33% під час фази схуднення та 43% у дослідженнях сибутраміну. Усі пацієнти отримали модифікацію способу життя як спільне втручання. Порівняно з плацебо, пацієнти, які отримували орлістат, втратили 2,7 кг (95% ДІ 2,3 кг - 3,1 кг) або 2,9% (95% ДІ 2,3% - 3,4%) над вагою, а пацієнти із сибутраміном 4,3 кг (95% ДІ 3,6 кг - 4,9) кг) або 4,6% (95% ДІ від 3,8% до 5,4%) плюс. 12% пацієнтів досягли 10% і більше втрати ваги (95% ДІ від 8% до 16%) при застосуванні орлістату та 15% (95% ДІ від 4% до 27%) при застосуванні сибутраміну. Результати щодо збереження втрати ваги були подібними. Орлістат спричиняв побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, а сибутрамін асоціювався з незначним підвищенням артеріального тиску та частоти пульсу.

Висновки авторів

Дослідження, що оцінюють довгострокову ефективність препаратів проти ожиріння, обмежуються орлістатом та сибутраміном. Обидва препарати виявляються помірно ефективними у сприянні схудненню; однак високі показники стирання обмежують тлумачення. Щоб повністю оцінити будь-яку потенційну користь таких препаратів проти ожиріння, потрібні більш тривалі та більш методологічно строгі дослідження, які мають можливість вивчати основні кінцеві точки, такі як серцево-судинна смертність та захворюваність.

Короткий зміст у простих термінах

ДОЛГОСРОЧНЕ ФАРМАКОЛОГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПРИ ОЖИРІННІ ТА ПЕРЕВАГІ

Цей огляд оцінив довгострокову ефективність та безпеку всіх затверджених препаратів від ожиріння у клінічних випробуваннях тривалістю щонайменше один рік. Одинадцять досліджень орлістату та п’ять досліджень сибутраміну відповідали критеріям включення, а основним результатом була втрата ваги. Інтерпретація результатів обмежена через високі показники стирання. Порівняно з плацебо, обидва препарати мали середню втрату ваги менше 5 кілограмів. Орлістат посилював побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, а сибутрамін спричиняв незначне підвищення артеріального тиску та частоти пульсу. Ми прийшли до висновку, що: 1. середня втрата ваги за допомогою сучасних препаратів проти ожиріння здається скромною, і 2. необхідні більш методологічно строгі та потужніші дослідження, що вивчають серцево-судинну смертність та захворюваність, щоб повністю оцінити будь-яку потенційну користь таких препаратів.

Висновки авторів

Наслідки для практики

В даний час є мало досвіду рандомізованих контрольованих досліджень з періодами спостереження один рік і більше щодо більшості затверджених препаратів проти ожиріння. Сибутрамін та орлістат є найбільш вивченими препаратами, але інтерпретація даних обмежена через високі показники стирання. Обидва препарати виявляються помірно ефективними у сприянні та підтримці втрати ваги. Орлістат може бути обмежений побічними ефектами з боку шлунково-кишкового тракту, а сибутрамін може підвищувати артеріальний тиск і частоту пульсу.

Навіть помірні втрати ваги можуть бути потенційно корисними, особливо у осіб з високим ризиком, таких як ті, у кого порушена толерантність до глюкози. Однак, перш ніж можна буде дати остаточні рекомендації щодо ролі цих препаратів у лікуванні пацієнтів із ожирінням, потрібні більш тривалі та більш методологічно строгі дослідження сучасних агентів, які мають статистичну потужність для вивчення основних змінних оцінки, таких як серцево-судинна смертність та захворюваність.

Тим часом зусилля повинні бути спрямовані на запобігання ожирінню людям, які не страждають ожирінням, а немедикаментозне лікування повинно залишатися наріжним каменем лікування для тих, хто вже хворий. В ідеалі, найбільш бажаним «лікуванням» ожиріння є первинна профілактика, досягнута шляхом пропаганди здорового способу життя. Медикаментозне лікування слід розглядати (разом із немедикаментозними методами лікування) індивідуально, приділяючи більше уваги особам з вищим ступенем ожиріння та супутніми захворюваннями. Більшість пацієнтів, які реагують на лікування наркотиками, схоже, роблять це протягом перших шести місяців лікування.

Наслідки для досліджень

Ще потрібно провести багато досліджень з епідеміології, патофізіології та лікування ожиріння. Деякі з найбільш важливих питань, зокрема, що стосуються фармакотерапії ожиріння, які вимагають подальшого вивчення, включають:

1. Оцінка впливу поточних та майбутніх засобів проти ожиріння на супутні захворювання, пов’язані з ожирінням, і загальну смертність, а не на сурогатні кінцеві точки, такі як втрата ваги. Життєво важливо продемонструвати, що ці препарати покращують клінічно важливі результати, і це важливий крок у наступній оцінці діючих препаратів, враховуючи незначну середню втрату ваги, досягнуту при їх застосуванні.
2. Оцінка ефективності та безпеки препаратів проти ожиріння протягом більш тривалих періодів спостереження.
3. Оцінка поєднання лікування та вживання наркотиків разом із модифікацією поведінки та хірургічним втручанням.
4. Визначення підгруп пацієнтів, які можуть отримати найбільшу користь від лікування наркотиками (наприклад, важке ожиріння, наявні серцево-судинні захворювання, різні етнічні групи населення).
5. Розробка та випробування нових препаратів проти ожиріння, більш ефективних та краще переносимих.

Подальші дослідження також повинні бути методологічно більш суворими, зокрема щодо мінімізації рівня стирання. Слід докласти максимум зусиль, щоб забезпечити щось таке ж складне, як повне подальше спостереження. Навіть пацієнтам, які припиняють терапію, слід оцінювати вагу (та інші показники результатів) наприкінці дослідження, щоб можна було здійснити справжній аналіз наміру лікувати. Такий аналіз, хоча і консервативний, дозволить оцінити напрямок упередженості, пов'язаний з високими показниками стирання, і може бути доповнений аналізом спостережень під час лікування та аналізом, перенесеним до останнього спостереження.

Передумови

РИЗИКИ ЗДОРОВ'Я, ПОВ'ЯЗАНІ З ОЖИРЕННЯМ

Окрім збільшення загальної смертності, ожиріння пов'язане з декількома хронічними захворюваннями, такими як ішемічна хвороба серця, інсульт, діабет 2 типу, серцева недостатність, дисліпідемія, гіпертонія, рак репродуктивної та травної систем, жовчнокам'яна хвороба, жирова печінка, остеоартроз та сон апное (Вільямсон 1993; Менсон 1995; Бірмінгем 1999; Калле 1999; UTD 2001; Кенчая 2002).

ПОТЕНЦІАЛЬНА ПЕРЕВАГА ВТРАТИ

У дослідженнях серії "до і після", когортних дослідженнях та рандомізованих контрольованих дослідженнях показано, що втрата ваги у пацієнтів із зайвою вагою та ожирінням (включаючи незначні втрати від 5% до 10% від початкової маси тіла) пов'язана зі зниженням серцево-судинного ризику фактори (Гольдштейн 1992; Блекберн 1995; Колдіц 1995). Когортні дослідження, що вивчають взаємозв'язок між втратою ваги та тривалою смертністю, показали суперечливі результати (Andres 1993; Williamson 1993). У багатьох дослідженнях не вдалося розрізнити добровільну та мимовільну втрату ваги або втрату жиру та загальну втрату ваги. Ті дослідження, які проводили такі розмежування, загалом виявили, що добровільна втрата ваги або втрата жиру у пацієнтів із зайвою вагою або ожирінням призводить до зниження рівня смертності (Williamson 1995; Allison 1999; French 1999). На сьогодні не було проведено жодного рандомізованого контрольованого дослідження для підтвердження цих результатів.

ЛІКУВАННЯ ОЖИРЕННЯ

Нефармакологічні методи лікування ожиріння, включаючи модифікацію дієти, фізичні вправи та модифікацію поведінки, показали короткочасну ефективність. На жаль, одна-дві третини втраченої ваги відновлюється за один рік, і майже вся - за п’ять років (NIH 1993). Хірургічні процедури, такі як шунтування та перев’язування шлунка, мають більш високі показники довгострокового успіху, але в даний час показані лише пацієнтам із ожирінням (ІМТ більше 40 кг/м2 або ІМТ від 35 кг/м2 до 40 кг/м2 із ожирінням -споріднений розлад). Рівень оперативної смертності становить менше 1 відсотка, але можуть виникнути довгострокові ускладнення, такі як недостатнє поглинання (Greenway 2000). Більше інформації про хірургічне лікування ожиріння можна знайти в іншому огляді Кокрана (Colquitt 2003).

Сучасні рекомендації вказують на те, що фармакологічне лікування слід розглядати для пацієнтів з ІМТ більше або рівним 30 кг/м2, або ІМТ від 27 кг/м2 до 30 кг/м2, з одним або кількома розладами, пов’язаними з ожирінням (US Guidelines 1998) . Препарати слід завжди застосовувати разом з немедикаментозним лікуванням. Затверджені препарати від ожиріння можна розділити на дві великі категорії:

1. Інгібітори всмоктування жиру в кишечнику. Орлістат, препарат, який інгібує ліпазу підшлункової залози та інші ліпази, є єдиним продуктом такого роду, який зараз доступний. Побічні ефекти пов'язані з недостатнім засвоєнням жиру в шлунково-кишковому тракті і включають стеаторею, здуття живота і жирний стілець. Також повідомлялося про нетримання калу та недостатнє засвоєння жиророзчинних вітамінів, таких як A, D, E та K (McNeely 1998).

2. Препарати для придушення апетиту, підвищення насичення або підвищення термогенезу, головним чином шляхом модифікації нейротрансмісії норадреналіну, дофаміну та серотоніну в центральній нервовій системі. До цієї категорії належать сибутрамін, фентермін, мазиндол, діетилпропіон, бензфетамін, фендиметразин, фенфлурамін та дексфенфлурамін. Сибутрамін, який інгібує зворотне захоплення серотоніну та норадреналіну, є останнім схваленим препаратом. Найпоширеніші побічні ефекти сибутраміну пов'язані з підвищеною адренергічною активністю і включають сухість у роті, головний біль, безсоння та запор (Luque 1999). Сибутрамін також може спричинити підвищення артеріального тиску та частоти серцевих скорочень. Нещодавно препарат було вилучено з ринку в Італії та перебуває на оцінці в кількох країнах через побоювання, що він може спричинити серцеві аритмії та серцеву смертність (Health Canada 2002; Wooltorton 2002).
Орлістат та сибутрамін - єдині препарати, дозволені для тривалого застосування.

Більшість рандомізованих контрольованих досліджень (RCT), що оцінювали препарати проти ожиріння, були короткочасними і не оцінювали впливу цих препаратів на серцево-судинну, ракову або загальну смертність. Недавній мета-аналіз 108 досліджень, що включали різні засоби проти ожиріння, показав, що середні втрати ваги порівняно з плацебо були помірними, ніколи не перевищували 4 кг для будь-якого агента (Haddock 2002). Цей огляд поєднував дослідження з різними періодами подальшого спостереження (більшість із них менше шести місяців) і включав дослідження, опубліковані до грудня 1999 р. Більш нещодавні огляди як орлістату, так і сибутраміну були опубліковані у формі оцінки технологій охорони здоров’я. дослідження, опубліковані до червня 2000 р. (O'Meara 2001; O'Meara 2002). У шести опублікованих дослідженнях орлістату з періодами спостереження не менше одного року пацієнти, які отримували 120 мг три рази на день, втрачали приблизно на два-чотири кг більше ваги, ніж пацієнти, які отримували плацебо (p

цілі

Для оцінки та порівняння ефектів та безпеки одноразового або комбінованого медикаментозного лікування ожиріння у клінічних випробуваннях тривалістю щонайменше один рік.