Зміст
- 1 Патофізіологія
- 2 Поверхневий тромбофлебіт
- 2.1 Причини
- 2.2 Клінічні наслідки
- 2.3 Діагностика
- 2.4 Лікування
- 3 Тромбоз глибоких вен
- 4 Патофізіологія
- 5 Фактори ризику
- 5.1 Вроджена схильність
- 5.2 Набута схильність
- 6 Клінічні наслідки
- 7 Ускладнення
- 8 Методи розслідування
- 9 Лікування
- 9.1 Антикоагулянтна терапія
- 9.2 Тромболізис
- 9.3 Кавальний фільтр
- 9.4 Хірургічна терапія
- 9.5 Профілактика
- 10 Диференціальна діагностика
- 11 Список літератури
- 11.1 Статті, пов’язані з цим
- 11.2 Зовнішні посилання
- 11.3 Список літератури
Це називається тромбоемболічною хворобою (TEN) група тромбофільних станів та їх наслідки:
- артеріальні тромби та емболія,
- тромбофлебіт,
- тромбоз глибоких вен, постфлебітичний синдром, легенева емболія,
- DIC,
- оклюзія мезентеріальних судин.
У вужчому розумінні під TEN розуміють насамперед тромбоз глибоких вен (глибокі вени ДК) та його ускладнення (легенева емболія, постфлебітичний синдром).
Патофізіологія
- Тріада Вірхова - пошкодження стінки, уповільнення кровотоку, гіперкоагуляція,
- тромбоз починається з адгезії тромбоцитів, відкладення фібрину - білий тромб,
- білий тромб може закрити просвіт і створити застій крові червоний тромб,
- тромбоз стимулює запалення в стінці, що призводить до фібробластичної організації тромбу - через кілька тижнів може відбутися спонтанна реканалізація, але клапани залишаються пошкодженими.
Тромбофлебіт поверхневих вен
Поверхневий тромбофлебіт (trombophlebitis superficialis) - це поєднання тромбозу та запалення венозної стінки.
Причини
Це виникає в результаті довготривала канюляція, в результаті механічного подразнення або вливання подразників ендотелію. Часто це відбувається в патологічно змінених венах (varix) або під час системні захворювання (Хвороба Бюргера, колагенози, злоякісні пухлини). Тромбофлебіт може бути одним із симптомів ДЕСЯТЬ. Рідше це запалення бактеріальної етіології.
Клінічні наслідки
Здається почервоніння і болючий інфільтрат під час вени, область навколо вени становить локально тепліше, часто також загальні симптоми - температура.
Діагностика
Тромбофлебіт можна діагностувати шляхом клінічного обстеження відповідно до місцевих запальних проявів. Обсяг та подію можна визначити сонографічно. поточне ураження глибоких вен.
Лікування
- усунення причини (інфузія),
- холодні компреси та мазі з гепарином,
- тотальне або місцеве адміністрування НПЗЗ,
- компресійна підкладка.
Іммобілізація не потрібна, емболізація не загрожує.
Тромбоз глибоких вен
Тромбоз глибоких вен (флеботромбоз) - це утворення тромбу (тромбу) в системі глибоких вен, що призводить до обструкції - обмеження кровотоку через вену.
Тромбоз глибоких вен в першу чергу вражає глибоку венозну систему (вени гомілки, підколінні вени, стегнові вени до високого тромбозу клубової кістки). Це найпоширеніша причина легеневої емболії. На відміну від цього, поверхневий венозний тромбоз, який зазвичай пов’язаний із запаленням - тромбофлебітом - не призводить до легеневої емболії.
Патофізіологія
За звичайних обставин в організмі існує рівновага між утворенням і розчиненням тромбу. Зазвичай для виникнення тромбозу необхідний тригер. Утворення осаду, таким чином, пов’язане із збігом умов, що називаються Тріада Вірхова:
- зміни в гемодинаміці - механічна компресія, права серцева недостатність, аневризма,
- порушення цілісності інтими - механічні пошкодження судин, запалення, імунокомплекси, артеріосклероз,
- тромбофільні стани - дисбаланс про- та антикоагулянтних факторів (підвищена концентрація факторів згортання в плазмі), мутації факторів згортання (найпоширеніша та найвідоміша мутація фактора V Лейдена).
Фактори ризику
Є групи пацієнтів з підвищеним ризиком утворення тромбу, але навіть у таких ситуаціях для формування тромбу часто необхідна образа (іммобілізація, травма, інфекція).
Вроджена схильність
- Підвищений рівень деяких факторів згортання (II, VIII),
- знижений рівень білка С, білка S або антитромбіну III,
- Лейденська мутація,
- мутації протромбіну, дисфібриногенемія, зниження рівня плазміногену або активаторів плазміногену,
- гіпергомоцистеїнемія.
Набута схильність
- Дегідратація - люди похилого віку,
- зменшення руху і відтоку крові з вен - тривалий рух, тривалий політ (синдром економічного класу), довго стоячи, сидячи,
- куріння,
- іммобілізація з будь-якої причини,
- рак (паранеоплазія - тромбофлебіт мігрантів при раку підшлункової залози та дрібноклітинному раку легенів [1]),
- хірургічні процедури - особливо великі операції на черевній порожнині, онкохірургічні процедури,
- ортопедичні процедури - особливо заміни суглобів ТЕП,
- гормональні зміни - прокоагулянтна дія прогестерону,
- гормональна контрацепція: естроген + похідне прогестерону,
- вагітність (2 і 3 триместр), післяпологовий період,
- штучні матеріали - клапани, стенти,
- травма,
- інфекція,
- центральний венозний катетер (особливо ризик тромбозу підключичної області),
- антифосфоліпідний синдром,
- старший вік, ожиріння.
Клінічні наслідки
- Острів - спричинені порушенням відтоку крові венозною системою з кінцівки,
- біль аж до відключення рухів, з тромбозом глибоких вен гомілки, хворобливим тильним згинанням стопи (знак Гоманса), підошовним знаком (болюча пальпація рослини),
- підвищене наповнення поверхневої венозної системи, який повинен стікати більше крові,
- ліва забарвлення кінцівки,
- периферичні пульсації на кінцівці зазвичай зберігаються (тромбоз глибоких вен не зачіпає артеріальне русло, але через набряк вони можуть бути менш прощупуваними).
Зображення венозного тромбозу на верхній кінцівці (наприклад, підключичні вени) має подібне зображення - набряк, біль, посилене заповнення поверхневих вен (цефаліка, базиліка), найчастіше виникає при встановлених венозних катетерах.
Ускладнення
Розриваючи тромб і передаючи його через праве серце в легені та його гілки, він створюється легенева емболія. Це зменшує ефективну площа контакту капілярів та альвеол (зменшення газообміну в легенях). Якщо овальне отвір одночасно знаходиться в правому передсерді, може відбутися парадоксальна емболізація в системному кровообігу.
У венозній системі існує ризик порушення функції венозного клапана та подальшої венозної гіпертензії та венозної недостатності протягом тривалого періоду часу.
Методи розслідування
- Історія - ми шукаємо попередній тромбоз у пацієнта та в його сім'ї (легенева емболія), у жінок ми запитуємо про неодноразові незрозумілі аборти (→ антифосфоліпідний синдром), ми також запитуємо про вищезазначені фактори ризику,
- медичний огляд - ретельний огляд кінцівки (температура - нормальна або тепла, обхват - збільшена кінцівка в ураженій кінцівці, колір - нормальний або почервоніння, посилене заповнення поверхневих вен, периферична пульсація - слід підтримувати), знак Хоманса (болюче тильне згинання рослини ), підошовний знак (хвороблива пальпація рослиниста),
- методи візуалізації
- дуплексна сонографія - метод першого вибору, неінвазивна, дешева, венозна система може бути зображена по всій довжині кінцівки,
- венографія - нанесення контрастної речовини у венозне русло - до очікуваного тромбозу, недоліком є інвазивність обстеження,
- КТ-ангіографія - особливо при підозрі на венозний тромбоз клубово-стегнової та внутрішньогрудної вен,
- лабораторне обстеження - D-димери.
Лікування
Зусилля є мінімізувати ризик емболії, запобігати поширенню тромбозу a сприяють розчиненню вже сформовані тромби. Ми врятуємо пацієнта Позиції Тренделенбурга і розпочати антикоагулянтну терапію.
Антикоагулянтна терапія
- Низькомолекулярні гепарини (НМГ) - вони дуже популярні, особливо як профілактика тромбозів до (під час та після) операції, вони також кращі у вагітних (щодо протипоказань варфарину). Дозування контролюється відповідно до ступеня ризику та маси тіла, або контролюється активність анти-Ха,
- нефракціонований гепарин - скоріше препарат другого вибору при неускладненому тромбозі, його віддають перевагу при підозрі на ускладнення (емболія). Моніторинг АЧТЧ (терапевтичне значення становить 60-90 с),
- варфарин - препарат, що є кращим для тривалого лікування тромбофільних станів у амбулаторних хворих, недоліком є інтервал індукції терапевтичних рівнів протягом декількох днів (4-7 днів). Тому рекомендується розпочинати терапію варфарином поєднувати з низькомолекулярними гепаринами. Дозу варфарину поступово збільшують і, навпаки, дозу гепарину зменшують до повного припинення - на основі досягнутого INR, який повинен становити 2-3.,
- NOAC - В даний час НМГ можна вводити з 1-го дня п.о. ривароксабан або апіксабан, які не потребують моніторингу.
Тромболізис
Тромболізис є надмірним методом, який є кращим при високому венозному тромбозі, коли існує ризик масивної легеневої емболії (тріпотіння тромбу) для пацієнтів молодшого віку без ризику кровотечі з ЦНС. Використовується тканинний активатор плазміногену (rt-PA, альтеплаза).
Фільтр Каваля
Пацієнтам, яким попереднє лікування протипоказано, ми вводимо кавальний фільтр. Це кошик, який ми найчастіше вставляємо в нижню порожнисту вену, щоб уловлювати в ній фрагменти тромбу і тим самим запобігати емболізації. Фільтр вставляється ендоваскулярно і може бути тимчасовим або постійним. Вводиться через яремну вену під рентгенологічним контролем, під гирлом ниркових вен.
Хірургічна терапія
Тромбектомія катетерного катетера при експресії тромбу з периферії кінцівки ефективна, але не перешкоджає розвитку посттромботичного синдрому. Основним показанням є phlegmasia coerulea dolens та наближення гангрени, коли потрібен швидкий потік крові. Вигідно проводити тромбектомію під загальним наркозом з використанням PEEP для запобігання емболізації під час введення катетера.
Переривання нижньої порожнистої вени проводився на початку легеневої емболії, а також під час антикоагулянтної терапії. Або нижня порожниста вена була перев’язана під нирковими венами (каволігатура), або розділена на кілька каналів за допомогою декількох швів (кавоплікація), або були завантажені спеціальні затискачі. Раніше використовувалась сьогодні черезшкірна вставка пупкового або гніздового кавального фільтра.
Профілактика
Нефармакологічно, достатньо важливо зволоження, LTV протипоказаний у довгостроковій перспективі бинтування.
Фармакологічний шлях веде до антикоагулянтної терапії, найчастіше застосовується варфарин (профілактично) та низькомолекулярний гепарин, або нефракціонований гепарин (при загрозливому тромбозі).
Диференціальна діагностика
Флеботромбоз є зазвичай односторонній, двосторонній трапляється дуже рідко.
- Острів кінцівки - ураження поверхневих вен, хронічна венозна недостатність, лімфедема, бешиха, набряк після травми,
- біль кінцівки - після травми, неврологічні (вертеброгенні, нейропатія периферичного нерва), гостра артеріальна оклюзія (увага - гострий стан, пульсація відсутня!).