Гомес Гарсія, Дж., Фернандес Вакеро, Массачусетс.
Центральна оборонна лікарня "Гомес Улла" ?

Вступ:

Американське товариство анестезіологів (ASA) провісники важких дихальних шляхів (VAD) часто недооцінюють діагноз VAD у хворих із ожирінням пацієнтів. Хворі на ожиріння відрізняються не тільки зовнішніми дихальними шляхами, але й анатомією ротоглотки та гортані. Тому Несподіваний ВАД зустрічається в 3 рази частіше ніж у інших пацієнтів. Дані ASA показують, що ці пацієнти страждають на 37% ускладнень у дихальних шляхах під час індукції. Ретроспективний аналіз 2,9 мільйона пацієнтів Куком та співавт. показали, що ожиріння пов'язане з 40% ускладнень дихальних шляхів під час загальної анестезії (1).

авіацією

Резюме

Далі робиться посилання на ряд характеристик, наявних у хворих із ожирінням пацієнтів, щоб врахувати це при лікуванні дихальних шляхів.

Анатомічні зміни

Вони залежать більше від розподілу жиру, ніж від ваги пацієнта. Пацієнти з ожирінням без OSAS не мають анатомічних змін дихальних шляхів, за винятком дифузного розподілу жиру навколо нього (2). З іншого боку, у хворих із ожирінням пацієнтів форма дихальних шляхів є більш передньозадньою, що ускладнює підтримку прохідності дихальних шляхів м’язу геніоглоссусу, що схильно до виникнення ОСАС. Потиличний розподіл жиру може зменшити розгинання шиї, ускладнюючи ларингоскопію.

Фізіологічні зміни

Дослідження електроміограми показують, що пацієнти з ожирінням підвищують тонус м’язів у неспанні (3). Скасування тонусу під час анестезії перешкоджає дихальним шляхам, що ускладнює вентиляцію за допомогою маски для обличчя. Крім того, у пацієнтів із ожирінням знижується функціональний резервний потенціал (FRC) і загальна ємність легенів, при збільшеному споживанні кисню; тому вони схильні до знежирення після введення анестезії.

Фармакологія

Одним із ключів до безпеки дихальних шляхів у пацієнтів із ожирінням є досягнення належного рівня глибини анестезії перед вентиляцією маски. Спроба провітрювання пацієнта під поверхневою анестезією може призвести до помилкових діагнозів недостатності вентиляції.

Більшість препаратів, що використовуються для індукції, є жиророзчинними, тому початковий розподіл у відділі ефекту може бути поганим. Ось чому ми рекомендуємо використовувати дози на основі фактичних даних для пацієнтів із ожирінням замість ідеальної ваги (4).

Ожиріння та взаємозв’язок ВАД

Частота ВАД у пацієнтів із ожирінням становить 15,8% порівняно з 5,8% у нормальній популяції. Хоча прийнято, що ІМТ> 30 кг/м2. та OSAS є предикторами відмови у вентиляції; їх зв'язок із труднощами в інтубації не доведений. Дослідження з використанням інших більш об'єктивних маркерів, таких як шкала складної інтубації, підтверджують підвищену ймовірність ВАД у пацієнтів із ожирінням (5).

Розподіл андроїдів (центральний) має більш сильну асоціацію з ВАД, ніж ІМТ. Бродський та ін. повідомили, що ймовірність складної інтубації у пацієнтів з периметром> 40 см становить 5% і зростає до 35%, якщо периметр більше 60 (2).

Прогнозами, які пов’язують труднощі вентиляції з маскою для обличчя із ожирінням, є ІМТ> 30 кг/м2, ОСАС та окружність шиї> 40 см.

Оптимізація дихальних шляхів

Ключем до лікування АВ у пацієнтів із ожирінням є передбачення труднощів та виконання плану дій. Основними факторами, які можна змінити, є:

- "Піднесене положення голови при ларингоскопії? (Високий рівень ларингоскопії [HELP]). Компенсує надмірне згинання шиї, спричинене цервікальним жиром. Це досягається розміщенням простирадл, які піднімають голову і плечі над грудьми, так що манубрій грудини і зовнішній слуховий прохід розташовані в одній горизонтальній площині.

- The преоксигенація та додаткове використання CPAP під час самовільної вентиляції покращують оксигенацію.

- The пасивне введення кисню під час апное при 5 л/хв. через носоглоткову канюлю збільшується час апное (6).

Аспірація та передопераційне голодування

Час спорожнення шлунка у пацієнтів із ожирінням може бути дещо довшим за норму, але частота аспірації або рефлюксної хвороби не збільшується. Тому додаткові заходи профілактики голодування або аспірації не рекомендуються.

Пробудіть інтубацію

Це може бути виконано за допомогою гнучкого фіброскопа (FOB) або за допомогою відеоларингоскопа.

- Інтубація за допомогою гнучкого фіброскопа. Його можна проводити з пацієнтом у HELP або в напівсидячому положенні для сприяння вентиляції. Застосування CPAP під час методики збільшує час апное та покращує зір, підтримуючи відкриття дихальних шляхів. Проблемою у пацієнтів із ожирінням є зменшення парафарингеального простору та навколишніх тканин, що перешкоджають зору.

- Відеоларингоскопи. Існує небагато доказів його корисності для пацієнтів із ожирінням, які не страждають ожирінням, проте нещодавнє дослідження показало, що рівень успіху становить понад 96%.

гортанна маска корисний для невдалих дихальних шляхів, включаючи пацієнтів із ожирінням, переважно хворих із каналом всмоктування. У пацієнтів із середнім ожирінням, які перенесли незначну або периферичну хірургічну операцію, переважно застосовувати їх за умови інтубації для кращого відновлення функції легенів у післяопераційному періоді.

Збої в роботі дихальних шляхів при ожирінні

У пацієнтів із ожирінням, що не провітрюються, що не піддаються інтубації, часто важко провести крикотиреоїдотомію або ретроградну інтубацію трахеї. Апнеїчна оксигенація за допомогою трансстрахеальної струменевої вентиляції за допомогою ангіокатетера від 12 до 16 G є перехідною альтернативою крикотиреоїдотомії.

екстубація слід робити з пацієнтом у неспанні. Екстубація пацієнтів у сидячому або напівсидячому положенні є корисною, і слід розглянути питання про використання носоглоткової канюлі та/або CPAP.

Висновки

Проблеми з дихальними шляхами у пацієнтів із ожирінням спричинені зменшенням фізіологічних резервів та високою частотою появи OSAS.

Оскільки ожиріння збільшує частоту утруднених дихальних шляхів, і у цих пацієнтів підвищений ризик хірургічного втручання, передбачається, що в майбутньому кількість випадків, пов'язаних з відмовою дихальних шляхів, у пацієнтів із ожирінням збільшиться, якщо стан не покращиться. лікування дихальних шляхів у цих пацієнтів.

Бібліографія

1.- Cook TM, Woodall N, Frerk C. Основні ускладнення управління дихальними шляхами у Великобританії: результати четвертого національного аудиторського проекту Королівського коледжу анестезіологів та Товариства складних дихальних шляхів. Частина 1: анестезія. Br J Anaesth. 2011; 106: 617 " 631. (PubMed)

2. - Бродський Я.Б., Лемменс HJM, Брок-Утне Й.Г. та ін. Хворобливе ожиріння та інтубація трахеї. Анест Аналг. 2002; 94: 732 " 736. (PubMed)

3. - Remmers JE, de Groot WJ, Sauerland EK, et al. Патогенез закупорки верхніх дихальних шляхів під час сну. J Appl Physiol. 1978; 44: 931 " 938. (PubMed)

4. - Lemmens HJM, Бродський JB. Доза сукцинілхоліну при патологічному ожирінні. Анест Аналг. 2006; 102: 438 " 442. (PubMed)

5. - Juvin P, Lavaut E, Dupont H, et al. Складна інтубація трахеї частіше зустрічається у людей із ожирінням, ніж у худих пацієнтів. Анест Аналг. 2003; 97: 595 " 600. (PubMed)

6. - Барака А.С., Таха С.К., Сіддік-Саїд С.М. та ін. Доповнення преоксигенації у хворих із ожирінням пацієнтів із застосуванням інсуфляції носоглотки киснем. Знеболення. 2007; 62: 769 " 773. (PubMed)