Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) - науковий орган розповсюдження Clínica Las Condes, надзвичайно складної приватної чилійської лікарні, яка пов'язана з медичним факультетом Чилійського університету та акредитована Міжнародною спільною комісією. Цей щомісячний журнал публікує бібліографічні огляди біомедичної літератури, оновлення, клінічний досвід, отриманий з медичної практики, оригінальні статті та клінічні випадки з усіх галузей охорони здоров’я.

Кожне видання структуровано навколо центральної теми, яку організовує запрошений редактор, що спеціалізується на цій галузі медицини. Статті детально розробляють цю центральну тему, враховуючи їхні різні точки зору, і написані висококваліфікованими авторами з різних закладів охорони здоров’я, як чилійських, так і закордонних. Усі статті проходять процес рецензування.

Мета RMCLC - запропонувати першочерговий приклад оновлення для медичних працівників, крім того, що він є допоміжним інструментом для викладання та слугування навчальним матеріалом для студентів медичних та аспірантських студій та всієї кар'єри в галузі охорони здоров'я.

Індексується у:

Слідкуй за нами на:

  • Резюме
  • Ключові слова
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Резюме
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Історія
  • Техніка
  • Кількість рідини, що виявляється
  • Додаткові переваги швидкого ультразвуку
  • Навчання та вимоги до набуття навичок
  • Поточні рекомендації
  • Завершення
  • Бібліографія

травмованих

Початкове ведення політравматизованих пацієнтів є однією з найбільших проблем у клінічній практиці, оскільки воно вимагає прийняття дуже швидких рішень, в основному на основі клінічних критеріїв. Ультразвукове дослідження FAST виявилося корисним для виявлення кровотеч у грудній клітці та животі, крім того, що дозволяє виявити тампонаду серця у пацієнта з проникаючою травмою грудної клітки та підозрювати наявність пневмотораксу. Це перетворило його на цінний інструмент для прийняття терапевтичних рішень у травматичних пацієнтів, а також для відбору пацієнтів у катастрофічних ситуаціях.

Початкове ведення пацієнтів із травмами є однією з найбільших проблем у клінічній практиці, оскільки воно вимагає дуже швидкого рішення, що базується головним чином на клінічних критеріях. УЗД FAST виявилося корисним для виявлення кровотеч у грудній клітці та черевній порожнині, для виявлення тампонади серця у проникаючої травми грудної клітини та підозри на наявність пневмотораксу. Це стало цінним інструментом для прийняття терапевтичних рішень у пацієнтів з травмами, а також для відбору пацієнтів, які потрапили в катастрофи.

Початкове ведення пацієнтів з політравмою є однією з найбільших проблем у клінічній практиці, оскільки необхідно приймати дуже швидкі рішення, засновані головним чином на клінічних критеріях. Підтримуючі обстеження вимагають декількох хвилин, мобілізації пацієнта або відправлення зразків до лабораторії.

Ставало все більш необхідним швидке обстеження, проведене в ліжку пацієнта. З цієї причини були реалізовані кабінети реанімації з переносним рентгенівським обладнанням та можливість проведення інвазивних процедур для виявлення джерел кровотечі, таких як діагностичний перитонеальний лаваж (LPD).

Протягом останніх 30 років екстрене ультразвукове дослідження було затверджене і широко розповсюджене, оскільки в ці критичні хвилини воно дозволяє швидко та неінвазивно оцінити пацієнта та довести або виключити вогнища кровотечі та деякі пов'язані з ними травми.

Оскільки курси Advanced Trauma Life Support (ATLS) систематизували та замовляли допомогу політравмованим пацієнтам, було підтверджено, що основною причиною смерті, яку можна запобігти, є травма живота з невизначеною кровотечею.

З метою виявлення прихованих абдомінальних кровотеч діагностичний промивання очеревини став широко використовуваним інструментом і став «золотим стандартом» для оцінки черевної порожнини хворих із численними травмами. Цей метод має чудову чутливість, настільки, що пацієнти з незначною кровотечею періодично оперувались.

Перші повідомлення про використання ультразвуку в контексті політравматизованих пацієнтів виникли в Європі і зосереджувались на оцінці пацієнтів з тупою травмою живота, шукали пошкодження, які можуть ускладнитися протягом наступних годин і, отже, вимагали більш суворого спостереження. Його основною метою було виявити субкапсулярні гематоми селезінки, які піддаються зростанню та розриву вдруге, або підтвердити їх розрив (1, 2).

У наступні роки можливість наявності мобільних бригад дозволила оцінити деяких пацієнтів безпосередньо в екстрених службах. У 1984 році Тілінг опублікував одну з класичних робіт щодо використання ультразвуку в надзвичайних ситуаціях, оскільки він вперше порівняв УЗД з діагностичним промиванням очеревини. Для цього він провів УЗД у групі з 435 пацієнтів. Вони пройшли УЗД, а потім ЛПД і спостерігали за їх розвитком, виявивши чутливість 93% для ЛПН і 86% для УЗД, зі схожою специфічністю між 89 і 92% (3).

Термін УЗД FAST (Фокусована сонографія черевної порожнини при травмах) був введений Грейс Розицький та його колегами в 1995 році (4). Він використовувався для посилання на різні способи використання ультразвуку для оцінки пацієнтів з травмою живота, але його загальна концепція стосується екстреного УЗД черевної порожнини, спрямованого на виявлення вільної рідини в черевній порожнині.

У 1997 році курс ATLS включав швидке УЗД як альтернативний метод діагностики промивання очеревини при оцінці пацієнтів з тупою травмою живота (5).

Обладнанням, необхідним для проведення ШВИДКОГО УЗД, є базове УЗД з опуклим датчиком для УЗД черевної порожнини з частотами від 2,5 до 6 МГц, система реєстрації зображень, будь-яка на папері або цифрова, оскільки зображення може бути корисним у подальших пацієнта або з юридичної точки зору.

Але принциповим моментом є наявність підготовленого персоналу для проведення іспиту. Відомо, що УЗД - це огляд, який залежить від оператора, і тому існують різні думки щодо того, які лікарі повинні проводити обстеження та яка мінімальна підготовка необхідна для досягнення адекватних результатів.

Техніка УЗД FAST включає огляд чотирьох областей живота в пошуках вільної рідини.

Правий верхній квадрант: у цьому місці можна візуалізувати печінку, нирки та правий костофренічний синус, і визначено гепаторенальний простір (рис. 1 і 2).

Ультразвуковий огляд верхнього правого квадранта живота у пацієнта з численними травмами, що показує вільну черевну рідину (субфренічну) та одночасно вільну рідину в плевральній порожнині.

Ультразвуковий огляд простору Морісона у пацієнта з численними травмами, що показує вільну черевну рідину.

Епігастріум: у цьому вікні можна оцінити ліву частку печінки, верхню частину великих судин і, орієнтуючи датчик на головку та ліворуч, видно серце та перикард (рис.3).

Ультразвуковий огляд серця та перикарда пацієнта з тампонадою серця, вторинним до проникаючої травми грудної клітки.

Лівий верхній квадрант: де слід візуалізувати селезінку, ліву нирку та спленоренальний простір.

Таз: У цьому місці сечовий міхур і ректовезикальний простір слід ідентифікувати у чоловіків, а матку і дугласовий простір у жінок (рис. 4).

Ультразвуковий огляд порожнини малого тазу, де видно частково зруйнований сечовий міхур і велика кількість вільної рідини.

Оцінка методом FAST займає від 2 до 3 хвилин; іспит може бути виконаний під час первинного або вторинного оцінювання; На рішення, коли його робити, впливають такі фактори, як кількість лікарів, доступних для відвідування пацієнта, розташування та рухливість використовуваного ультразвукового апарату, а також кількість маневрів, що проводяться в той час, і кількість жертв, які прибувають до терміновості.

За нашим досвідом у службі екстреної допомоги, такій як лікарня в Сальвадорі, де працює кілька лікарів, ультразвукове дослідження FAST проводиться під час первинної оцінки, як тільки грудна клітка та живіт пацієнта можуть бути адекватно оголені. Слід пам’ятати, що у пацієнта в положенні лежачи на животі найбільш зменшуваними ділянками черевної порожнини є простір Морісона та порожнина малого тазу.

Кількість рідини, що виявляється

Коли ультразвук почав застосовуватися при лікуванні політравмованих пацієнтів, постало питання про те, скільки крові повинно існувати в очеревині, щоб її можна було виявити? А де це легше побачити? Щоб відповісти на ці запитання, Бранні та співавт. Виконували УЗД, постійно візуалізуючи гепаторенальний простір або простір Морісона у пацієнтів з травмою черевної порожнини під час проведення діагностичного промивання очеревини, реєструючи об’єм, влитий у момент початку для візуалізації вільної рідини (6). Потім усіх тих пацієнтів, у яких ЛПН був позитивним, відкинули. Таким чином було встановлено, що в положенні лежачи на спині людина почала бачити вільну рідину в середньому, коли вливали 619 мл, і що після введення одного літра в 97% випадків спостерігалася вільна рідина. У подібному дослідженні, але для пацієнта з нахилом 5 градусів у положенні Тренделенбурга, це середнє становило 444 мл (7).

Слід зазначити, що катетер LPD вводиться в малий таз, що може пояснити, чому подібне дослідження, хоча і з дуже невеликою кількістю пацієнтів, утримуючи датчик у малому тазу, змогло виявити рідину, вливши лише 100 мл (8). Більш надійні дослідження з більшою кількістю пацієнтів з використанням чотирьох поглядів FAST показали, що можна виявити обсяги близько 250 мл (9).

Хоча УЗД FAST є чудовим інструментом, його корисність може бути обмежена в деяких умовах (10).

Основні труднощі вбачаються в таких умовах:

    •

Велика підшкірна емфізема, що обмежує адекватне акустичне вікно

Опіки в області живота

Низькі переломи ребер, що перешкоджають тиску з боку датчика

Ожиріння, яке обмежує адекватне акустичне вікно.

Додаткові переваги швидкого ультразвукового дослідження

Хоча початковою метою використання ультразвуку при травмі був пошук вільної черевної рідини, початковий досвід Тайлінга показав, що його використання дозволяє виявити наявність гемотораксу, візуалізуючи праву та ліву костофренічні пазухи (11).

У 1992 році Пламмер продемонстрував корисність ультразвуку для виявлення гемоперикарда у пацієнтів із проникаючою травмою грудної клітини, порівнявши групу пацієнтів із проникаючою травмою грудної клітини, у яких перикард оцінювали за допомогою ультразвуку в рамках первинної допомоги, з групою подібних пацієнтів, які не проходив УЗД під час початкового дослідження. Групі, яка проходила УЗД, знадобилося значно менше часу для досягнення хірургічного втручання, і виживання становило 100% проти 57% виживання у контрольній групі (12).

В даний час УЗД є методом вибору для оцінки пацієнтів з проникаючими ранами на грудному відділі, у яких є підозра на тампонаду серця, тому його регулярно включають до складу УЗД FAST (13).

У 1986 році Ранатен, ветеринар, який працював з конями, першим повідомив про використання ультразвуку для ідентифікації пневмотораксу (14). Ця методика заснована на тому, що при перегляді нормальної грудної клітки за допомогою ультразвуку утворюється артефакт, який називається «кометним хвостом», і він рухається з вентиляцією, коли вісцеральна плевра рухається над тім’яною. Коли є пневмоторакс, цей артефакт зникає через повітря, що накопичується між плеврами. Декілька досліджень підтвердили роль екстреного УЗД у виявленні пневмотораксу, саме тому деякі звіти пропонують включити цю оцінку в УЗД FAST, який отримав назву eFAST echo (15, 16).

Брук вивчив 388 легеневих полів у 169 пацієнтів за допомогою рентгенографії грудної клітки, ультразвуку та комп’ютерної томографії. Томографія показала 43 випадки пневмотораксу, 34 з них були малими, 9 - середньої тяжкості. Рентгенограма органів грудної клітки виявила лише 7 випадків (16%), УЗД виявило 23 випадки (53%). У порівнянні з томографією, ультразвук має чутливість 47%, специфічність 99%. Слід зазначити, що УЗД виявляло всі випадки середньої тяжкості, і що жоден з 20 випадків, коли він не виявив, не вимагав плевротомії під час її еволюції (17).

Завдяки добре відомій корисності ультразвуку у контролі та моніторингу вагітності та через обмеження використання обстежень, які використовують рентген у вагітних, ультразвук є методом вибору при оцінці вагітних пацієнтів, які є жертвами нещасних випадків або насильства, як для виявлення вільної рідини, так і для визначення статусу фетоплацентарної одиниці (18, 19). З нашого досвіду (неопубліковані дані) 22 вагітних пацієнтів з черевною травмою або політравмою не виявлено випадків вільної рідини, проте продемонстровано один випадок смертності плода через відшарування плаценти.

Фізичний огляд черевної порожнини у дитячих політравматизованих пацієнтів складний і ненадійний, тому потрібні візуалізаційні тести. На відміну від того, що було продемонстровано у дорослих, у дітей були отримані різні результати, коли деякі дослідження показали чутливість нижче 35% (20). Однак більшість проведених досліджень отримали чутливість від 81 до 97% (21, 22). Soudack продемонстрував чутливість 92% та специфічність 97% при швидкому ультразвуковому дослідженні, проведеному у дітей (23).

Використання ШВИДКОГО відлуння, пов’язаного з традиційним сортуванням, виявилося корисним для швидкого визначення поведінки у разі катастроф, як це було продемонстровано під час землетрусів, таких як вірменський та недавній Венчуань, Китай (24-26).

У гемодинамічно стабільних пацієнтів з негативним швидким відлунням рекомендується, якщо будь-яка клінічна підозра зберігається, повторити нове УЗД протягом перших 24 годин, оскільки це дозволяє виявити вільну рідину або ураження, не виявлені при первинному обстеженні (27, 28).

Навчання та вимоги до набуття навичок

Рекомендації щодо підготовки нерентгенологів з ультразвукової оцінки пацієнта з травмою можуть відрізнятися.

Існує низка публікацій, які свідчать про те, що коротких періодів навчання, що тривають від 4 до 8 годин, достатньо для передачі знань та навичок, необхідних для швидкого проведення (29).

Освітня програма повинна включати як теоретичне викладання з класами, так і практику, яка залежатиме від наявності ресурсів. Дидактична інструкція повинна включати загальні принципи ультразвукового дослідження та показання до проведення обстеження та способи його інтерпретації. Додавання фотографічних зображень та відеоогляд реальних справ виявляється корисним інструментом для навчання.

Офіційний курс повинен бути зосереджений на придбанні навичок, необхідних для розпізнавання присутності вільної внутрішньоочеревинної рідини, а не лише на нормальному анатомічному аналізі, стикаючись зі студентами з реальними ситуаціями виявлення позитивних результатів з метою збільшення можливостей їх розпізнавання в реальні ситуації.

Застосування тренажерів, які були розроблені в останні роки і які співпрацюють як моделі пацієнтів, які використовують перитонеальний діаліз або при асциті, дозволяє краще набути навичок. У деяких країнах після закінчення курсу студент повинен скласти серію контрольованих іспитів, перш ніж отримати акредитацію для виконання цієї техніки.

Необхідна кількість контрольованих іспитів, щоб уникнути ефекту кривої навчання, була розглянута в початковому консенсусі в 200 (30). Однак через рік Scalea показав, що проведення ряду з 100 обстежень підвищує чутливість користувача, значно скорочуючи час іспиту (менше 3 хвилин) (31).

Інші дослідження показали, що адекватна підготовка досягається за показниками, близькими до 25 іспитів під наглядом (9, 32, 33). Було навіть помічено, що у мешканців хірургії кривої навчання майже не існує (34).

Посібник Ges для ведення політравматизованих пацієнтів рекомендує підготовку лікарів на восьмигодинних курсах з теоретичним та практичним етапом, не вказуючи подальшого спостереження (35).

В даний час навчання цій техніці слід включати у підготовку фахівців, які працюють у надзвичайних ситуаціях. Для тих невідкладних лікарів або хірургів, які не пройшли попередню підготовку, восьмигодинні курси дозволяють адекватну підготовку з використання цього інструменту.

Кілька наукових статей підтвердили використання УЗД FAST в контексті оцінки пацієнтів з численними травмами (30, 36, 37).

Міністерське керівництво GES для ведення багатьох пацієнтів з травмою підкреслило корисність цього методу, створивши дві діаграми управління в залежності від гемодинамічного статусу пацієнта з травмою живота (35) (Рисунки 5 і 6).