Medwave дбає про вашу конфіденційність та безпеку ваших персональних даних.
Для того, щоб надіслати свій пароль на свою електронну адресу, потрібно ввести свою електронну адресу.
- Стаття
- Стаття
- Автори
- Запис
- Форум (0)
- Метричний
У широкому діапазоні орбітальних пухлин, з якими ми стикаємось щодня, існує група, яка створює серйозні труднощі в їх управлінні через свої особливості розташування, характеру, ступеня ураженості зорового нерва або стінок кісток очниці, ступеня розширення до або з порожнин порожнини, або внутрішньочерепно. Нижче ми проілюструємо деякі з цих складних ситуацій.
Пухлини, що вражають слізну залозу
Незважаючи на те, що пухлини передньої орбіти є легкодоступними та резектабельними, ті, що стосуються слізної залози, іноді приймають складні рішення. Відомо, що важлива частина з них має епітеліальну природу, серед яких є плеомурфна аденома або змішана доброякісна пухлина слізної залози та злоякісні епітеліальні пухлини.
Якщо підозрюється доброякісна пухлина слізної залози на основі повільно прогресуючого ураження росту, за відсутності болю та диплопії доцільно провести повне висічення вогнища без попередньої біопсії, оскільки чітко встановлено, що якщо це проводиться Неповна резекція або хірургічний розрив капсули може призвести до рецидиву, а іноді і до злоякісної трансформації пухлини. Однак, коли описане ураження пухлини також представляє томографічний компроміс з кісткою, необхідно вжити необхідних запобіжних заходів.
Так сталося у 40-річного пацієнта, який проконсультувався щодо правильного екзофтальму з чітким опусканням очного яблука (рис. 1), віком приблизно від двох до трьох років, без болю та диплопії та відчутною масою пухлини на рівні орбітальний надкроневий квадрант, твердий, твердий за консистенцією. У комп’ютерній томографії можна було спостерігати велику пухлинну масу, яка скомпрометувала слізну залозу, і було чітко видно зону витончення орбітальної покрівлі безпосередньо відносно лобової пазухи (рис. 2). Продемонстрована ультразвуком середня та висока відбивна здатність дозволила припустити можливість розвитку плеомурфної аденоми, якщо ми пов’язуємо цю знахідку з описаними клінічними характеристиками.
Фігура 1. 40-річний пацієнт з правим екзофтальмом та чітким опущенням очного яблука через пальпувальну масу пухлини на рівні надтемпорального орбітального квадранта.
Малюнок 2. Розділ корональної комп’ютерної томографії показує велику пухлинну масу, яка охоплює слізну залозу, чітко показуючи ділянку витончення орбітальної покрівлі по відношенню до лобової пазухи.
Розглядаючи кістковий компроміс орбітальної покрівлі, ми обрали субциліарний підхід, розрізаючи окістя над верхнім орбітальним краєм, тим самим отримавши доступ до субперіостичного простору. Потім ми продовжили латеральну орбітотомію, яка дозволила нам провести резекцію пухлини в тото, розміром 3 х 2,5 см, спостерігаючи, що кістка має вдавлену ділянку, але з цілою поверхнею, для чого ми відхилили видалення тканинної кістки . Макроскопічно пухлина була інкапсульована з деякими вузловими нерівностями на її поверхні. Гістопатологічне дослідження підтвердило діагноз аденоми плеомурики слізної залози з наявністю як епітеліальних елементів (канальців, кульки рогівки), так і мезенхімальних елементів.
Діаметрально протилежна ситуація спостерігається у тих пацієнтів, які проконсультуються щодо пухлинної маси твердої консистенції, розташованої в орбітальному надтемпоральному квадранті, за наявності болю, диплопії та блефароптозу. У цих випадках при ексцизійній біопсії виявляється аденоїдальна кістозна карцинома слізної залози, діагноз, який є синонімом загальної орбітальної екзентерації у поєднанні з видаленням кісткової тканини, прилеглої до пухлини. Це важке і викликає жаль рішення потрібно прийняти, враховуючи надзвичайну агресивність цієї карциноми, прогноз якої поганий. Відсоток рецидивів високий, часто трапляється інвазія в порожнину черепа. Це рішення є ще більш драматичним, коли стосується дітей. Нещодавно ми мали можливість обстежити 14-річного пацієнта доктора Педро Браво, котрого довелося попросити про це рішуче рішення з величезною психологічною проблемою, яку це спричиняє.
Менінгіома оболонки зорового нерва
Це одна з найскладніших і важко вирішуваних проблем серед пухлин зорового нерва. У наступному випадку діагностика менінгіоми оболонки зорового нерва поставлена у пацієнта 50-річної жінки, який протягом останніх десяти років повільно погіршував гостроту зору. Під час комп’ютерної томографії спостерігали пухлинну масу, що оточує зоровий нерв (рис. 3), що генерувало чіткий набряк папілери (рис. 4). У корональному зрізі ядерного магнітного резонансу було оцінено щось дивовижне, оскільки в менінгіомі оболонки зорового нерва людина уявляє собі манжету навколо нерва; однак у цьому випадку маса була швидше на рівні живота зорового нерва (рис. 5). Це дуже складна ситуація.
Малюнок 3. Осьова комп’ютерна томографія показує менінгіому оболонки зорового нерва у 50-річної жінки.
Малюнок 4. Папілема, вторинна по відношенню до менінгіоми оболонки зорового нерва.
Малюнок 5. Розділ корональної МРТ показує менінгіому оболонки зорового нерва.
Пухлина інтраконального розташування
Інша ситуація, яка створює труднощі при її управлінні, полягає в тому, що пухлина знаходиться в інтракональному просторі. Це те, що відбувається з орбітальною гемангіомою, яка часто знаходиться на цьому рівні. Однак це місце не є виключним для гемангіоми, як це сталося в цьому випадку, коли досвідчений нейрорадіолог вважав, що це може бути менінгіома оболонки зорового нерва (малюнки 6 і 7). Під час хірургічного втручання було виявлено велику фіолетову масу, розташовану у внутрішньокональному просторі, яка не порушувала зоровий нерв і при гістологічному дослідженні якої було зроблено висновок, що це шваннома. Отже, це ще один діагноз, який слід враховувати при інтракональних пухлинах.
Малюнок 6. Внутрішньокональна шваннома на сагітальній магнітно-резонансної томографії.
Малюнок 7. Осьова комп’ютерна томографія інтракональної шванноми.
Нижня медіальна орбітальна пухлина
Інший приклад складного хірургічного лікування був знайдений у 34-річного пацієнта, який мав лівий екзофтальм приблизно тримісячної еволюції зі зміщенням очного глобуса в сторону скроневої (Рисунок 8) через інферомедіальну пухлинну масу, яка поширювалася на верхівка орбітальної, відносно твердої консистенції. Спочатку була проведена передня орбітотомія в інфекційному відділі, що дозволило отримати лише невелику біопсію із незавершеними запальними характеристиками. Сонографічно його внутрішня відбивна здатність була низькою (рисунок 9), що свідчить про можливість ураження запального псевдопухлинного захворювання або лімфоми. Однак пацієнт прийшов для подальшого спостереження лише через півтора року, показавши незначне збільшення розміру пухлинної маси. На зрізах томографічного та магнітно-резонансного звуку він сприймався як велика маса, дуже близька до медіальної стінки, що сягала до верхівки орбіти і займала весь простір між кістковою стінкою та очним яблуком (малюнки 10 та 11).
Малюнок 8. 34-річний пацієнт з лівим екзофтальмом та тимчасовим зміщенням очного яблука через інфекційно-медиальну пухлинну масу.
Малюнок 9. Режим-УЗД демонструє низьку внутрішню відбивну здатність маси пухлини, що свідчить про орбітальний запальний псевдотумор.
Малюнок 10. Осьовий МРТ ілюструє розширення маси пухлини у напрямку до орбітального бпексу.
Малюнок 11. Корональна МРТ показує велику пухлинну масу до медіальної нижньої частини, яка займає весь простір між очноямкової кістковою стінкою та очним яблуком.
Було вирішено виконати транскон'юнктивальний підхід, зробивши розріз на рівні місячної складки, збільшений до нижнього кон'юнктивального грибка, виконуючи плоску дисекцію до усунення маси пухлини. Була зроблена спроба повного висічення, але пухлина міцно прилягала до задніх площин, що дозволяло лише висічення фрагмента тканини розміром 2,2 х 2,5 х 0,7 см з горбистою поверхнею сірувато-коричневого кольору. Мікроскопічне дослідження завершилось в результаті лімфоплазмоцитарної проліферації з фіброзом, який мав ознаки запального псевдопухлини орбіти. Еволюція цього пацієнта була прекрасною, і через два місяці після операції екзофтальм явно покращився, хоча на орбіті залишається невелика залишкова маса.
Лімфангіома
Іноді трапляються надзвичайні ситуації, що вимагають швидкого вирішення. Це випадок із маленькою дівчинкою, яка напередодні, мабуть, була здоровою, прокинулася екхімозом обох повік, вираженим хемозом та надзвичайно вираженим екзофтальмом (рисунок 12) через величезну пухлинну масу, яка стискала зоровий нерв, зі зниженням важливості гостроти зору. Рентгенолог припустив можливість лімфангіоми (рис. 13). При проведенні хірургічного підходу було встановлено, що вони являють собою заповнені кров’ю судинні простори, і коли поразка пухлини розрізається, з неї витікає велика кількість кров’яного матеріалу шоколадного кольору, з яким екзофтальм швидко зменшується. Остаточний діагноз фактично відповідав лімфангіомі, яка спричинила гострий екзофтальм через раптового крововиливу всередині кіст, які є в межах цього типу гамартоматозних уражень.
Малюнок 12. 4-річна дівчинка з гострим екзофтальмом внаслідок лімфангіоми лівої орбіти.
Малюнок 13. Осьова комп’ютерна томографія показує лівий екзофтальм через велику пухлинну масу, яка займає орбіту, здавлюючи зоровий нерв.
Кіста аневризматичної кістки
З цією справою було дуже важко впоратись, оскільки потрібно було провести сім операцій, деякі з них у поєднанні з нейрохірургом та ЛОР-органом. Історія почалася в 1990 році з болем в оці та правій периорбітальній області, коли пацієнту було 27 років.
У вересні 1990 р. Розвинувся правий екзофтальм зі зміщенням очного яблука в бік інферолатеральної та супероназальної маси (Рисунок 14). Бачення в правому оці досягло 0,5, тоді як ліве око було амбліопічним. Томографічне зображення демонструвало часткове руйнування етмоїда через цю велику пухлинну масу із залученням орбітальної покрівлі та інвазією передньої черепної ямки. Була проведена передня орбітотомія з метою біопсії, виявлення червонуватої пухлини, добре інкапсульованої, але при спробі біопсії відбулося рясне крововилив з акцентуацією початкового екзофтальму.
У листопаді була проведена права лобова краніотомія із субтотальною резекцією орбітальної та внутрішньочерепної пухлини. Гістопатологічне дослідження виявило добре інкапсульовану пухлину з кістковими трабекулами, судинними просторами, багатоядерними гігантськими клітинами, остеобластами та остеокластами - усіма елементами, що підтверджують діагноз кісти аневризматичної кістки.
У грудні того ж року виникла потреба у відкритті краніотомії з видаленням кісток та хірургічним очищенням. У січні наступного року була проведена передня орбітотомія для видалення правої орбітальної пухлини, де було помічено, що, незважаючи на оперативні втручання, пухлина поступово поширювалася, досягаючи 40 мм вертикально на 43 мм в площині. Поперечна із залученням етмоїд та орбіта, із змінною гіперплотною та гіподенсною областями та надзвичайно твердий (рис. 15). В заключному хірургічному втручанні пухлинна маса поступово поглиблювалася і усувалася, а пізніше було проведено відновлення кісток за допомогою синтетичного матеріалу.
Малюнок 15. Корональна комп’ютерна томографія показує величезну внутрішньочерепну пухлинну масу із залученням етмоїдної та правої очниці.
У 1993 році, після двох з половиною років і семи операцій, пацієнтка три місяці була без диплопії, а зір з корекцією зору досягав 0,67 на правому оці та 0,3 на лівому.
Це випадок, який наочно ілюструє складність управління деякими орбітальними пухлинами та необхідність мультидисциплінарної групи, в якій доктор медицини. Жозе Мануель Валенсія, нейрохірург, та Карлос Селедун, отоларинголог.
Фронто-етмоїдальна та орбітальна пухлина: метастатична або первинна?
Останній представлений випадок драматичний. Це 62-річна пацієнтка з двостороннім раком молочної залози в анамнезі, яка двічі отримувала хіміо- та променеву терапію і яка розвинула величезну пухлинну масу в лівому супероназальному секторі з етмоїдальним, лобовим та орбітальним ураженням (рисунок 16). Комп’ютерна томографія показала велику масу з руйнуванням на рівні орбітальної покрівлі, а в магнітному резонансі також спостерігався екстрадуральний інвазивний вузол (рис. 17).
Малюнок 16. 62-річна пацієнтка з двостороннім раком молочної залози в анамнезі, яка консультувалась щодо виявлення пухлинної маси в лівому супероназальному орбітальному секторі.
Малюнок 17. Коронально-магнітно-резонансна томографія показує велику пухлинну масу в лівому супероназальному секторі з ураженням етмоїдальної, лобової та орбітальної зони; Крім того, видно екстрадуральний інвазивний вузлик.
Операція проводилася спільно з докторами медицини. Карлос Селедун та Жозе Мануель Валенсія. Вирізали велику фронтоетмоїдальну та орбітальну пухлинну масу, спостерігаючи руйнування орбітальної покрівлі, для чого було проведено висверлення твердої мозкової оболонки, яке було видно, поліруючи її та усуваючи, наскільки це можливо, всі сліди пухлинного ураження, яке відповідала недиференційованій саркомі.