Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, прочитаної на Міжнародному симпозіумі з питань травматизму від догоспітальної медицини до відділення інтенсивної терапії, організованого лікарнею Fundaciуn Clnnico U. de Chile, лікарнею DIPRECA та CEPPA. Захід відбувся у Сантьяго 27 та 28 липня 2001 року.
Директори: д-р Мігель Луїс Берр, д-р Серхіо Гальвес, д-р Карлос Гумез, д-р Карлос Рейєс.
Координатори: д-р Гонсало Кардеміль, д-р Хосе Кастро, доктор Сільвана Каваллієрі, д-р Еудженіо Пох.
Вступ
Методи дослідження, розроблені сучасними технологіями для діагностики пошкоджень живота, були широко поширені протягом тривалого часу, так що з цього питання нинішня ситуація досить добре відома. Ця конференція стосуватиметься тупих травм живота та проникаючих травм живота, а також, в межах цього, торакоабдомінальних та прекордіальних травм. Потім будуть представлені деякі випадки для обговорення з колегією та втручання з інших міст.
Тупа травма живота
Тупа травма живота продовжується і сьогодні як одна з найпоширеніших причин запиту на оцінку зображення. До сучасних діагностичних методик 17% пацієнтів помирали від невпізнаного внутрішньочеревного крововиливу. Зіткнувшись з травмою живота, пріоритетами є такі:
- негайно виявити процеси, що загрожують життю, наприклад, кровотеча;
- діагностувати проблеми, які не відразу загрожують життю, але можуть вплинути на життя пізніше, наприклад, порожнисті пошкодження внутрішніх органів;
- Важливо також уникати негативних нетерапевтичних лапаротомій, щоб зменшити захворюваність.
В даний час існує кілька методів, доступність яких залежить від центру охорони здоров’я:
- Фізичний іспит
- Діагностичний промивання очеревини
- TAC
- УЗД
- Лапароскопія
- Дослідницька лапаротомія.
Фізичний іспит
Фізичне обстеження черевної порожнини є надійним у хворих з пробудженням та усвідомлених пацієнтів, які є гемодинамічно стабільними, тобто не перебувають у шок вони не перебувають у стані алкогольного або алкогольного сп’яніння, не мають значних пошкоджень голови, не скаржаться на біль у животі чи блювоту або мають інші значні відволікаючі травми.
Тому фізичне обстеження не є надійним, якщо є перелом тазу та стегнової кістки, оскільки буде важко оглянути живіт, також за наявності травм голови, загрози сумління, травми спинного мозку, наркотичного сп’яніння або алкоголю, шок та множинні травми. На жаль, принаймні в моєму закладі більшість пацієнтів з травмами належать до цієї категорії. Ось чому були розроблені інші методи оцінки.
Діагностичний промивання очеревини (LPD)
Він існує вже кілька років. Це інвазивна техніка, яку описав Корінь у 1965 р., Коли в порожнину очеревини вводять катетер, закапують рідину і аспірують 10 куб. См для проведення підрахунку клітин в аспірованій рідині.
- Результат є позитивним, якщо в кількості клітин 100 000 еритроцитів/мм3 або 500 білих клітин/мм3, хоча існують інші критерії, за якими можна визначити, чи є промивання очеревини позитивним.
- LPD дуже чутливий при інтраперитонеальних ураженнях, при яких він досягає чутливості більше 95%.
- Не дуже чутливий при заочеревинних ураженнях.
- Це може закінчитися нетерапевтичною лапаротомією через високу чутливість, оскільки для отримання позитивного промивання в порожнині очеревини потрібно лише 15 мл крові, а багато випадків некровотечі або хронічних розривів закінчуються нетерапевтичним лапаротомія.
- Він також не чутливий при ураженнях діафрагми, які не так сильно кровоточать і дають дуже низький вміст клітин.
- Це найбільш корисно для нестабільного пацієнта, у якого є підозра на тупу травму живота, особливо у політравмованого пацієнта.
У 2000 р. Надь опублікував огляд, проведений в Окружна лікарня Кука Чикаго, в 2501 LPD, виконаному протягом 75 місяців, в одному закладі, в неоднорідній групі пацієнтів із закритими проникаючими травмами. Більшість ЛПД виконували за напіввідкритою або відкритою методикою, і було виявлено 94% чутливості, 98% специфічності та частоти ускладнень 0,8%, що виявляється в решті літератури. Основні ускладнення мали місце у 0,5-1,0% пацієнтів (Травма, 2000 вересня; 31 (7): 479-82) .
Іншим критерієм для спроби підвищити чутливість та специфічність цього тесту є взаємозв'язок між білими та еритроцитами у отриманій рідині. Цей критерій був проаналізований у двох дослідженнях: перше, проведене у Китаї Fang та співавт., У 320 пацієнтів, у яких вони визначили взаємозв'язок між білими кров'яними клітинами та еритроцитами в перитонеальному промиванні, та розділили його на співвідношення між білими клітини крові та клітини крові. червоні від зразка крові, взятого одночасно з промиванням. Вони спостерігали, що якщо індекс був більшим за 1 (LWBC/LRBC: WBC/RBC ≥ 1), існувала висока чутливість (100%) та специфічність (97%) проти порожнистих уражень віску. (J Trauma 1998, вересень; 45 (3): 540-4).
Інше дослідження було проведено в Японії, у 250 пацієнтів, і було помічено, що якщо кількість білого кольору дорівнює або перевищує кількість червоних/150 (з червоними ≥ 10 х 104/мм3), то в кількості клітин очеревини промивання, було порожнисте ураження внутрішніх органів, з чутливістю 97% і специфічністю 99% (J Trauma 1998, червень; 44 (6): 991-7; обговорення 997-9) .
TAC
З моменту появи у 1980 р. У США КТ застосовується дедалі більше і є дуже поширеним ресурсом у багатьох лікарнях світу. Основними його характеристиками є наступні:
- перевага чудового окреслення уражень;
- полегшує медичне лікування твердих, низьких та середніх пошкоджень органів;
- Спіральні КТ дуже швидкі та точні, і можуть показати, наприклад, внутрішньовенну контрастну екстравазацію, ознаку активної кровотечі;
- КТ, традиційно, вважається не дуже чутливим для виявлення кишкових уражень;
- Іншим недоліком є те, що необхідно вивести пацієнта із зони реанімації в середовище, де за ним неможливо добре спостерігати;
- це іспит з високою ціною, хоча якщо поглянути на реальні витрати на КТ в лікарні, це не так вже й дорого.
У 1998 р. Доктор Лівінгстон провів багатоцентрове проспективне дослідження, в якому вивчив КТ 2300 пацієнтів. У пацієнтів, які мали негативну КТ черевної порожнини та не мали інших показників госпіталізації, КТ мала негативне прогнозне значення 99,6%, хороше значення для виписки пацієнта. Це дослідження є дуже хорошим, оскільки до цього багато з нас вважали, що пацієнту завжди потрібно було робити КТ, щоб оцінити живіт і бути госпіталізованим, і таким чином ми збільшили витрати; але дослідження показало, що пацієнтам з тупою травмою живота та негативною КТ не потрібно потрапляти до лікарні або проходити подальше спостереження (J Trauma 1998, лютий; 44 (2): 273-80; обговорення 280-2).
Повертаючись до кишкових уражень, гвинтові КТ точніше, ніж вважалося раніше, діагностувати ураження кишечника або брижі. У дослідженні, опублікованому Кілліном у липні 2001 року в журналі " Журнал травм, Ретроспективно було проаналізовано 150 пацієнтів з відомими ураженнями кишечника та брижі, і команда рентгенолога була звернута до запитання, чи було у пацієнта хірургічне ураження. Було відзначено, що в усьому світі КТ мав 98% чутливості до уражень кишечника, 96% для уражень брижі та досить хороше негативне прогнозне значення (96%) для нехірургічних уражень, що дає можливість прийняти рішення про виписку. Це служить стимулом для переосмислення використання КТ при ураженнях кишечника. (J Trauma 2001 липень; 51 (1): 26-36).
На зображенні можна побачити ознаки, які можуть свідчити про ураження кишечника або брижі; наприклад, вільна рідина в правій передній нирковій ділянці, контрастна речовина, що витікає в брижу кишечника, і потовщення кишкової петлі. Це дуже важливо як для реанімації, так і для хірургічного втручання.
Тому в більшості травматологічних центрів США сьогодні КТ є стандартним діагностичним тестом у стабільних пацієнтів з тупою травмою живота, і його використання є загальним при лікуванні пацієнтів з політравмою, у яких більшість випадків КТ виконуються мозок і хребет, грудна клітка і таз.
УЗД або УЗД
Це все частіше зустрічається в США.
УЗД, що застосовується при травмах, є ШВИДКИМ (Зосереджена абдомінальна сонографія при травмах), тобто «УЗД, зорієнтоване на живіт для травмування». Він вивчає квадранти, таз та перикардіальний мішок на наявність або відсутність очеревинної рідини, хоча його основною метою є візуалізація паренхіми органів для виявлення внутрішньоорганічних уражень.
Перевага цього обстеження полягає в тому, що його можна проводити в зоні реанімації, його можуть робити різні професіонали: рентгенолог, хірург, лікар невідкладної допомоги, медичні технологи тощо, а досвідчений ехограф може провести його дуже швидко, за дві хвилини або менше.
Недоліком ультразвуку є те, що зображення погані у пацієнтів з підшкірною емфіземою через перелом ребер або у пацієнтів із ожирінням. У пацієнта з множинними переломами ребер УЗД нічого не показує; З іншого боку, при КТ можна спостерігати такі ураження, як розрив селезінки та підшкірна емфізема.
Протягом останніх п'ятнадцяти років було проведено багато досліджень, і у досить великих серіях було показано, що ультразвук має чутливість від 65% до 95% і дуже високу специфічність. Це дуже хороший тест для виключення внутрішньочеревної рідини. Крім того, є портативні комп’ютери; В Університеті Арізони ми маємо дуже нову техніку, яка спочатку була створена для військового використання, але була розширена для цивільного використання. Це не дуже дорого, воно досить невелике (розмір комп’ютера), а роздільна здатність на тому ж рівні, що і у більших машин.
Знак ременя безпеки - це забій черевної стінки, спричинений цим пристроєм. Кілька досліджень показали, що ця ознака пов'язана з наявністю порожнистих уражень нутрощів. Велмахос провів дослідження на 410 жертвах автомобільних аварій, які носили ремінь, з яких 77 (12%) мали знак, і зауважив, що у 13% пацієнтів, які мали знак ременя, були травми ременя. кишечника та брижі, що вимагало лапаротомії, а частота внутрішньочеревних травм була у вісім разів вищою, ніж у пацієнтів, які не мали цього ознаки (Am Surg 1999, лютий; 65 (2): 181-5) .
Що стосується лікарняних витрат на обстеження, то в нашому закладі КТ коштує менше, ніж повідомляли інші центри. LPD коштує 137 доларів, КТ - 494 долари, а ультрасонографія - 596 доларів.
Проникаюча травма живота
Супроводжуйте чоловіка довго. Іноді пацієнти приїжджають з одним ураженням, а інколи з множинними ураженнями, і важливо, щоб визначити, які з них потребують хірургічного вирішення.
Травми вогнепальною зброєю, як правило, розпізнаються досить легко, але є деякі суперечки. Оскільки понад 95% тих, хто перетинає порожнину очеревини, спричиняє порожнисті пошкодження внутрішніх органів, традиційним лікуванням усіх пошкоджень, спричинених вогнепальною зброєю, є лапаротомія, але також існує інтерес до інших діагностичних методів у стабільних пацієнтів, у яких траєкторія кулі незрозуміло, тобто при тангенціальному пораненні вогнепальною зброєю, особливо при цивільному пораненні. У них швидкість кулі менше 900 футів/сек, і, отже, немає вибухового ефекту, тому, якщо траєкторія позачеревної, лапаротомія не буде необхідною.
У дослідженні Гінзбурга, яке було опубліковане в Журнал травм У 1998 р. було проаналізовано кілька КТ та їх ефективність у визначенні траєкторії, з ідеєю, що пацієнтів із позабрюшинною траєкторією будуть спостерігати, а потім виписувати. Встановлено, що КТ має 100% чутливість та негативне прогностичне значення для визначення ураження очеревини; якщо травма внутрішньочеревна, її доставляють безпосередньо в павільйон, а діагностику травми проводять інтраопераційно (J Trauma 1998 грудня; 45 (6): 1005-9).
Щодо промивання очеревини, Надь вивчив 412 послідовних пункцій живота у стабільних пацієнтів з вогнепальними пораненнями живота. У цьому дослідженні автор перевизначив критерій позитивності і вважав його позитивним, якщо кількість еритроцитів перевищує 10000/мм3, тобто 1/10 кількості, необхідної для пацієнта, який страждає на тупу травму живота. 98% специфічності та 99% чутливості спостерігали для визначення проникнення в очеревину. Багато з цих пацієнтів були виписані та втрачені для подальшого спостереження, тому не було настільки зрозумілим, чи були травми, які не були діагностовані (J Trauma 1997, серпень; 43 (2): 242-5; обговорення 245-6) .
При проникаючих пошкодженнях торакоабдоміна, особливо при правому боці, і особливо при вогнепальній зброї, снаряд міг пройти через грудну клітку в печінку і залишитися в підшкірному покриві, і питання полягає в тому, чи можна дозволити цим пошкодженням печінки мимовільно еволюціонувати. У цьому випадку КТ може бути корисним, оскільки вивчає траєкторію руху кулі, і якщо встановлено, що вона знаходиться далеко від порожнистих нутрощів або інших паренхіматозних органів і немає активної кровотечі, може бути проведено медикаментозне лікування. Якщо є печінкова кровотеча, це можна лікувати ангіографічно за допомогою емболізації.
Тому КТ може дозволити нехірургічне лікування у деяких пацієнтів з правосторонніми грудно-черевними пораненнями, що зачіпають печінку, як описано Ренцом та Фелісіано (J Trauma 1994, листопад; 37 (5): 737-44) .
Щодо використання ультразвуку при проникаючих пошкодженнях грудної клітки, воно відіграє роль, хоча і дещо обмежену, у визначенні порожнистих пошкоджень внутрішніх органів. У нестабільних пацієнтів з проникаючими пошкодженнями грудної клітки або грудної клітини ультразвукове дослідження може допомогти швидко визначити, яку порожнину слід оперувати в першу чергу; тобто у пацієнта з проникаючою грудною кліткою необхідно терміново визначити, чи є у нього тампонада перикарда, гемоторакс або знекровна внутрішньочеревна кровотеча, і, в цьому випадку, УЗД може показати, де знаходиться вогнище кровотечі.