Під час останнього конгресу Європейського товариства сексуальної медицини (ESSM) відбулося кілька сесій з питань синдрому дефіциту тестостерону. Першим був a дебати щодо того, хто повинен брати на себе роль замісної терапії тестостероном у літніх чоловіків - лікар первинної медичної допомоги, уролог або ендокринолог?

змісту

Доктор Арік Шехтер з Ізраїлю розпочав дискусію, прокоментувавши, що серед чоловіків старше 50 років поширеність низького тестостерону становить щонайменше 20-40%, але дуже мало з них отримують лікування (приблизно 10%).

Лікування метаболічного синдрому - це щось щоденне у роботі сімейного лікаря, виявлення ожиріння живота (центральне), підвищення артеріального тиску, цукрового діабету (резистентність до інсуліну) та гіперліпідемії (високий рівень тригліцеридів та низький рівень холестерину ЛПВЩ). Деякі компоненти метаболічного синдрому пов'язані з гіпогонадизмом та збільшенням смертності після 10-річного спостереження.

За словами доктора Шехтера, у тих пацієнтів з еректильною дисфункцією, які не реагують на інгібітори фосфодіестерази 5, які коливаються в межах 18-37%, слід шукати супутні захворювання, і ми виявимо: у 50% гіпогонадизм, 35% цукровий діабет, 22% нижчий симптоми сечовивідних шляхів або збільшення простати та 23% артеріальна гіпертензія. Так само важливо згадати зворотну залежність між обхватом живота (АТ) та рівнем тестостерону. У 1584 чоловіків у віці від 25 до 84 років рівень тестостерону у осіб з АТ менше 94 см, середній рівень тестостерону становив 14,7 нмоль/л, а у тих з АТ більше або дорівнює 102 см - нижче норми межі. із середнім показником 11 нмоль/л загального тестостерону.

Основна причина, через яку лікарі загальної практики не хочуть починати лікування тестостероном, полягає у страху, що пацієнт страждатиме на рак передміхурової залози. У мета-аналізі, опублікованому Калофом у Journal of Gerontology 19 плацебо-контрольованих клінічних випробувань у чоловіків із низьким рівнем тестостерону, не було різниці в кількості раку передміхурової залози в кількості загальних PSA більше 4 нг/мл, або в балах при симптомах нижніх відділів сечовивідних шляхів.

Доктор Ніколаос Софікітіс з Греції захищав керівництво уролога в ініціації замісної терапії тестостероном.

За даними ВООЗ, в Європі тривалість життя чоловіків у 2015 році досягла віку 73,2 року. Багато патологій залежного від старіння чоловіка відвідують уролога, і він належним чином навчений доглядати за старшим чоловіком. По-перше, уролог лікує пацієнтів із симптомами нижніх відділів сечовивідних шляхів, і ці симптоми є у 72,3% чоловіків старше 50 років і негативно впливають на різні сфери якості життя, включаючи стан здоров’я. Загальне та психічне здоров’я.

Систематичний огляд у пацієнтів з легким зниженням ОТС (симптоми сечовивідних шляхів), які були рандомізовані на тестостерон або плацебо, показав, що статистично значущої різниці у значенні IPSS (International Prostatic Symptom Score) від базового значення після подальшого спостереження 34, 4 місяці. Спостережні дослідження показали, що тривале лікування тестостероном може знизити показник IPSS.

Частота еректильної дисфункції також зростає з роками, складаючи 15% серед чоловіків у віці 40-49 років і досягаючи 50-100% у тих чоловіків у віці від 70 до 80 років.

Андрогени в кавернозній тканині регулюють: 1) експресію та активність синтетази оксиду азоту, 2) експресію та активність фосфодіестерази 5, 3) ріст клітин гладких м’язів та їх реакцію на судинорозширювальні засоби; 4) вони підтримують нервову структуру пеніса та функція, 5) експресія та функція альфа-адренорецепторів; 6) метаболізм сполучної тканини статевого члена.

Поширеність метаболічного синдрому також зростає з віком, і кілька досліджень показали зв'язок з дефіцитом тестостерону, насправді рівень тестостерону нижче норми може погіршити симптоми метаболічного синдрому (зміна статевої функції, зниження фертильності та розлади простати), що спричиняє чоловіка вимагати урологічної консультації.

Так само зменшується репродуктивний потенціал. У західних країнах відсоток розлучених чоловіків продовжує зростати, а вік нових шлюбів високий, тому існує субпопуляція літніх чоловіків, які намагаються бути батьками, і уролог дуже важливий, щоб допомогти їм досягти батьківства та поліпшити якість сперма, яка зменшується з віком.

Симптоми через зниження тестостерону можуть призвести до наступного: малі яєчка, чоловіче безпліддя, зменшення кількості волосся, гінекомастія, зниження м’язової маси та сили, вісцеральне ожиріння, зниження мінеральної щільності кісток (остеопороз) з переломами після незначної травми, зниження бажання та сексуальна активність, зміни настрою, втома та дратівливість, розлади сну, зниження когнітивних функцій, резистентність до інсуліну та ЦД 2 типу (цукровий діабет).

Щодо замісної терапії тестостероном та раком простати, огляд літератури не виявляє жодної залежності між рівнем тестостерону та раком простати. Замісна терапія Т у чоловіків із симптоматичним гіпогонадизмом не збільшує ризик розвитку раку простати. Відбувся великий зсув парадигми, коли лікування тестостероном можна було б вважати життєздатним варіантом лікування для окремих випадків раку передміхурової залози, пов’язаного з дефіцитом тестостерону.

Доктор Маріо Маггі з Італії захищав роль ендокринолога, підкреслюючи, що Т-замісна терапія позитивно впливає на сексуальні дисфункції, пов'язані з Т-дефіцитом, з рівнем доказовості 1А. Він також прокоментував наступне на основі власного досвіду та публікацій:

  • 20% суб'єктів, які консультуються щодо ЕД, мають дефіцит тестостерону (ДТ).
  • DT є принаймні в 2 рази частішим у СД, ніж у загальній популяції (суворий критерій).
  • Замісна терапія тестостероном (TST) є найбільш логічним методом лікування ЕД, пов’язаного з ТД.
  • TST покращує еректильну функцію в рандомізованих клінічних дослідженнях, будучи менш ефективним у короткотермінових дослідженнях, СД 2 типу, ожирінням та легким ТД.
  • TST збільшує показник домену еректильної функції на 2,3 бали.
  • TST покращує лібідо в рандомізованих клінічних випробуваннях (РКИ).
  • TST покращує оргазм у RCT.
  • TST покращує задоволеність пацієнтів при РКД.

Доктор Мохіт Хера з Медичного коледжу Бейлора, Х'юстон, США, обговорив безпеку лікування тестостероном у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) та раком простати.

У дослідженні, проведеному Шорес та співавт. У 2006 р. Серед 618 ветеранів чоловічої статі, у тих з низьким рівнем Т спостерігалася вища смертність порівняно з тими, що мали нормальний рівень Т.

До 2010 року були статті, які продемонстрували сприятливий ефект тестостерону (Т) при ССЗ: є 8 опублікованих статей, що стосуються низьких рівнів Т в сироватці крові та збільшення загальної смертності, є 6 статей, які стосуються низьких рівнів Т і збільшення захворюваності на Ішемічна хвороба серця, опубліковано 4 статті, які стосуються низьких рівнів Т зі збільшенням тяжкості ІХС, а також 8 статей, що стосуються низьких рівнів тестостерону та збільшення товщини інтимної сонної артерії.

У 2014 році Моргенталер та ін. Продемонстрували:

  1. а) що низькі рівні загального Т, біодоступного Т та вільного Т були пов’язані з підвищеним ризиком смертності та ССЗ із рівнем доказовості II A
  2. б) ступінь тяжкості ішемічної хвороби артерій обернено залежить від концентрації загального Т, біодоступного Т або вільного Т у сироватці крові з рівнем доказовості II A
  3. в) лікування Т збільшує час до появи симптоматичної стенокардії з рівнем доказовості 1В, і
  4. г) фізичне навантаження та пікове споживання кисню у чоловіків із симптоматичною застійною серцевою недостатністю, покращене лікуванням Т із рівнем доказовості 1А.

Також опубліковано 6 статей, які стосуються лікування Т та зменшення ожиріння, 3 статті, які стосуються лікування Т та покращення рівня холестерину (мета-аналіз), 6 статей, які стосуються лікування Т та контролю рівня глюкози в крові та 8 статті, що стосуються лікування Т та зменшення маркерів запалення.

Є 4 опубліковані статті, які повідомляють, що лікування Т викликає ССЗ.

Вони такі:

Дослідження Т і ССЗ, що показують переваги після змін, внесених FDA (Управління з контролю за продуктами та ліками):

  1. Sharma et al (Eur. Heart J. 2015), яке є ретроспективним дослідженням, яке включає 83 010 ветеранів із гіпогонадизмом, які отримували лікування Т або взагалі не отримували лікування, і в цьому дослідженні лікування Т асоціювалося зі значним зниженням смертності від усіх причин, ІМ та інсульт.
  2. Baillargeon та співавт. (Ann. Pharmacother 2014), в яких порівняно 6 355 чоловіків із гіпогонадизмом, які отримували лікування Т, порівняно з 19 065, які не застосовували Т. У чоловіків з більш високим ризиком ІМ лікування Т було пов'язано зі значним зменшенням мають ІМ (ЧСС: 0,69; 95% ДІ = 0,53-0,92).
  3. Corona et al (Exp Opin Saf Drug 2014) провели мета-аналіз 75 досліджень, які включали 3016 чоловіків, які отримували лікування Т, і 2446, які отримували плацебо, протягом 34 тижнів. У цьому мета-аналізі не було виявлено суттєвого зв'язку між лікуванням Т та серцево-судинних ситуацій, а лікування Т мало кардіопротекторну дію у чоловіків із порушеннями обміну речовин.

В опитуванні, проведеному щодо запобіжних заходів лікаря при лікуванні Т та передміхурової залози, проведеному в 6 країнах, 66% опитаних іспанських лікарів були стурбовані зв'язком між лікуванням Т та ризиком раку простати.

Цього занепокоєння вдалося уникнути після 11 публікацій із кількома пацієнтами з раком передміхурової залози, які становили від 5 до 103 випадків, які проходили хірургічне лікування або брахітерапію, а згодом лікувались Т, з лише біохімічними рецидивами у 2 найчисленніших серіях із 98 та 103 справи відповідно.

У загальній складності 11 досліджень, які надали інформацію про лікування Т після лікування раку передміхурової залози, які включали 484 пацієнта, лише 10 чоловіків, приблизно 2% показали біохімічні рецидиви. Цей коефіцієнт рецидивів нижчий, ніж опубліковані серії із сприятливим прогнозом.

Як висновок ми могли б сказати:

  1. Низький рівень Т у сироватці крові асоціюється з підвищеним ризиком розвитку подій та ризиком серцево-судинної ситуації.
  2. Хоча існує слабкий зв'язок між Т та СС, нинішні дані не підтверджують, що лікування Т викликає ССЗ.
  3. Встановлено, що лікування Т зменшує фактори ризику, пов’язані із ССЗ.
  4. Немає переконливих даних, що підтверджують, що лікування Т викликає прогресування або рецидив раку простати.
  5. І лікування Т може захистити від прогресування та рецидивів раку простати.

Також була презентація доктора Джеффрі Хакет з Великобританії роль тестостерону в патофізіології та лікуванні ожиріння та метаболічного синдрому.

За словами доктора Хакетта, низький рівень тестостерону є маркером ризику, а не фактором ризику для Dm типу 2.

У дослідженні Холмбо, яке є перспективним когортним дослідженням 5730 чоловіків із загальної сукупності у віці від 30 до 70 років, обстежених у період між 1982 та 2001 роками та з постійним спостереженням до листопада 2011 року, тобто 29 років відстеження.

Завданнями дослідження були перший діагноз Dm типу 2 та серцево-судинної хвороби, визначений як перший діагноз ішемічної хвороби серця та цереброваскулярної катастрофи.

Висновком дослідження є спостереження відсутності зв'язку між тестостероном та ГСПГ із Dm 2 типу та що низький рівень тестостерону у чоловіків, у яких розвивається Dm 2 типу, є маркером захворювання, а не первинним гіпогонадизмом як причинним фактором.

Загалом, ми збираємось узагальнити у 16 ​​висновках всю презентацію доктора Джеффрі Хаккета:

ПЛОФЕТИ, ЗВ'ЯЗАНІ З ГОРМОНАМИ

Дефіцит тестостерону у пацієнтів з посттравматичною стриктурою уретри

Де Ібішев К. С. та ін., Ростовський державний медичний університет. Кафедра урології, Ростов-на-Дону (Росія)

Ці автори проводять ретроспективне дослідження 177 пацієнтів у віці від 20 до 45 років з діагнозом посттравматична стриктура уретри. У тих пацієнтів, які раніше страждали запальними та інфекційними захворюваннями органів мошонки; у 21,4% випадків рівень тестостерону був нижче 8 нмоль/л, а рівень Т становив 8-12 нмоль/л у 5,1% випадків. Тими пацієнтами, які мали показник тестостерону в межах норми (> 12,1 нмоль/л), як правило, були пацієнти з тривалістю захворювання менше 2 років. На закінчення слід сказати, що більшість пацієнтів із стриктурою уретри, які мали інфекційно-запальні захворювання, мали загальний рівень Т нижче 8 нмоль/л. Крім того, встановлено, що дефіцит Т пов'язаний з кількістю реконструктивних операцій на уретрі та тривалістю стриктури уретри.

Асоціація між передчасною еякуляцією (ПЕ) та концентрацією статевих стероїдів

De Kliesh M, Sandhowe S та Zitzmann M, відділення клінічної та хірургічної андрології. Центр медичної репродукції та андрології, Університет Мюнстера (Німеччина)

Зміни концентрації статевих стероїдів можуть вплинути на клінічну картину ПД. ДГТ (дигідротестостерон) є найпотужнішим андрогеном, який може відігравати важливу роль у гормональному профілі цих пацієнтів. Це ретроспективне дослідження включає 45 пацієнтів з ПД та ще 49 контрольних груп із проблемами безпліддя у своїх партнерів, а концентрацію ФСГ, ЛГ, загального тестостерону, вільного тестостерону, ДГТ, ГСГ, естрадіолу, пролактину та ПСА визначали у всіх чоловіків.

На завершення дослідження: пацієнти з БП мають інший профіль статевих стероїдів, ніж їх віковий контроль, і мають нижче зниження рівня 5-альфа в тестостероні.

Пацієнти з БП мають менший обхват живота та вищий рівень тестостерону та естрадіолу в сироватці крові, але нижчі показники ДГТ, ніж контролі.

Пролактин є індуктором 5-альфа-редуктази, а рівні ДГТ позитивно пов'язані з контролем та, навпаки, з пацієнтами з БП.

Отже, пацієнти з БП можуть зазнати змін у активності 5-альфа-редуктази, що також не реагує на стимуляцію пролактином.

Зв'язок між статевим потягом та еректильною функцією у чоловіків із цукровим діабетом типу 2. 30-тижневе рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження

Hackett G et al, Університетська лікарня Північного Мідленда, Національна служба охорони здоров'я (Великобританія)

Завданнями дослідження є з'ясування частки чоловіків з гіпогонадизмом, які виявляють поліпшення в 1 або більше доменах після замісного лікування, оскільки важливо знати, яке лікування слід проводити у пацієнта.

Ми використовували аналіз з використанням оцінки IIFE з використанням тестостерону ундеканоату (UT), поліпшення статевого потягу та еректильної функції у чоловіків із СД 2 типу та вираженим гіпогонадизмом з ТТ менше 8 нмоль/л та TL менше 18 нмоль/л.

Це багатоцентрове, рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження протягом 30 тижнів для оцінки впливу замісної терапії у чоловіків із СД 2 типу. Було відібрано 4 групи з легким та важким гіпогонадизмом, і кожна група отримувала плацебо або тестостерон ундеканоат протягом 30 тижнів. тижнів.

Результати нашого випробування були такими:

Зміна статевого потягу на 6 тижні передбачає зміну еректильної функції на 30 тижні з площею під кривою ROC (0,74), незначною дискримінаційною здатністю у чоловіків із вираженим гіпогонадизмом та відмінною дискримінаційною здатністю (0,91) у чоловіків із базовий показник сексуального бажання 25 кг/м2, вік> 50 років та домен сексуального бажання IIFE