залоз

  • реферат
  • вступ
  • Фізіологія кортикостероїдів
  • Відносна надниркова недостатність при критичних захворюваннях
  • Докази відносної недостатності надниркових залоз у недоношених дітей
  • виправдання
  • Клінічні дані
  • Докази відносної недостатності надниркових залоз у новонароджених
  • виправдання
  • Клінічні дані
  • Ми повинні лікувати відносний ШІ у новонароджених?
  • Недоношені діти
  • Термін немовлята
  • висновок
  • розкриття інформації

реферат

Вивільнення кортизолу в умовах захворювання або стресу є життєво важливим. Відносна недостатність надниркових залоз виникає, коли реакція кортизолу у пацієнта недостатня для ступеня хвороби або стресу. Численні дослідження підтверджують наявність відносної недостатності надниркових залоз у важкохворих дорослих та її зв'язок із збільшенням захворюваності та смертності. Зростає кількість доказів того, що відносна недостатність надниркових залоз може бути етіологією гемодинамічної нестабільності та гіпотонії у важкохворих новонароджених, але даних щодо цієї популяції все ще бракує порівняно з дорослим населенням. Необхідні рандомізовані контрольовані дослідження для оцінки ефективності та безпеки глюкокортикоїдів при лікуванні серцево-судинної недостатності через відносну недостатність надниркових залоз у недоношених та новонароджених.

Активація осі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники (ГПА) та остаточне вивільнення кортизолу мають вирішальне значення для підтримки гомеостазу у відповідь на стрес. Відносна недостатність надниркових залоз виникає, коли вісь HPA виробляє недостатньо кортизолу для ступеня захворювання або стресу. У деяких важкохворих дорослих популяціях відносна надниркова недостатність 1, 2, 3, 4 переважає і пов'язана зі збільшенням захворюваності та смертності. 2, 3, 5 Деякі дослідження терапії глюкокортикоїдами у важкохворих дорослих показали переваги, прискоривши зворотний шок та знизивши смертність. 3, 5, 6, 7, 8 Останнім часом з’являється все більше доказів, що підтверджують існування відносної недостатності надниркових залоз у хворих новонароджених, проте, як і у інших хворих груп населення, немає загальної згоди щодо того, яких пацієнтів слід тестувати, які тести слід проводити тестували, використовували та як інтерпретувати, яких пацієнтів слід лікувати або як їх лікувати. Наступне обговорення містить огляд фізіології кортикостероїдів, відносної недостатності надниркових залоз у важкохворих популяцій та докази її існування у новонароджених із запропонованими основними механізмами, діагностичними критеріями, наслідками та рекомендаціями щодо лікування.

Фізіологія кортикостероїдів

Кортизол синтезується в зоні фасцикуляції кори надниркових залоз у відповідь на стимуляцію адренокортикотропним гормоном (АКТГ), який синтезується в гіпофізі. АКТГ виділяється у відповідь на кортикотропін-рилізинг-гормон (CRH), який утворюється в гіпоталамусі. На вивільнення CRH та ACTH впливає ряд факторів, включаючи неврологічні вхідні дані від нормальних циркадних ритмів та гострі фізіологічні стресові фактори. У базальних умовах кортизол у плазмі крові зв’язується переважно з кортизолзв’язуючим глобуліном або альбуміном; лише близько 5-10% знаходиться у вільній активній формі. Кортизол діє або шляхом зв’язування з глюкокортикоїдними рецепторами на клітинній поверхні і транслокації до ядра, що в кінцевому підсумку призводить до гальмування або активації транскрипції генів (геномні ефекти), або шляхом безпосередньої взаємодії клітинної поверхні (негеномні ефекти). 10

Кортизол має численні біологічні ефекти, включаючи підтримку рівня глюкози в крові, електролітного балансу, цілісності ендотелію, проникності судин та сприяє нирковій екскреції вільною водою. Одне з найбільш вивчених завдань кортизолу в періоди фізичного стресу - придушення запальних реакцій в організмі. 11

Про важливість ролі кортизолу свідчить септичний шок, який може призвести до переважної системної запальної реакції з вивільненням медіаторів запалення, які можуть негативно впливати на скорочувальну здатність серця та цілісність ендотелію, що призводить до синдрому витоку капілярів. Вивільнення кортизолу або введення глюкокортикоїдів може послабити цю реакцію і, таким чином, запобігти серцево-судинному колапсу. 3, 5, 7 Кортизол також пропонується відігравати вирішальну роль у підтримці гемодинамічної стабільності за допомогою інших механізмів, що виходять за рамки цієї статті, включаючи посилення трансмембранних струмів кальцію, підвищення чутливості β-рецепторів до катехоламінів, зворотне зниження регуляції або інгібування деградації β-рецепторів. збільшення щільності β-рецепторів або пригнічення експресії синтази оксиду азоту. Клінічним явищем, яке найчастіше асоціюється з відносною недостатністю надниркових залоз у критично хворих пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії, є нестабільність гемодинаміки та шок.

Відносна надниркова недостатність при критичних захворюваннях

Відносна недостатність надниркових залоз чітко пов'язана з серцево-судинною дисфункцією. Однак, оскільки у пацієнтів із стресом є багато причин серцево-судинної дисфункції, лікарі та науковці шукають обмежений рівень кортизолу, який можна використовувати для визначення відносної надниркової недостатності. Незважаючи на те, що ці граничні значення різнились між дослідженнями, існує єдиний консенсус, що концентрація кортизолу повинна бути набагато вищою під час стресу і повинна корелювати з тяжкістю захворювання. 17 У здорових, нормальних учасників рівень кортизолу зазвичай становить 17. У пацієнтів, які перебувають на плановій операції, вироблення кортизолу під час великої хірургічної операції може зрости до 150 мг за 24 години, причому ступінь та тривалість підвищення корелюють із обсягом операції. 17 Як повідомляється, у пацієнтів з важким сепсисом або багаторазовою травмою рівень кортизолу втричі перевищує норму, який з часом залишається підвищеним. 17 У дітей із менінгококовим сепсисом встановлено, що середні значення кортизолу при надходженні становлять від 40 до 50 мкг на 100 мл. 18, 19

Клінічні дані

Два реферати 1989 та 1991 рр. Вперше описали недостатню функцію надниркових залоз у хворих недоношених дітей з гіпотонією, олігурією та гіперкаліємією. 24, 25 Згодом у багатьох дослідженнях повідомлялося про нижчі концентрації кортизолу та/або нижчу відповідь на АКТГ у важко хворих недоношених дітей порівняно зі здоровими немовлятами, тими, хто отримував інотропну підтримку порівняно з тими, хто цього не мав, та тими, хто мав синдром. тим, хто цього не має. 26, 27, 28, 29, 30 Крім того, кілька авторів повідомляють про нижчу реакцію кортизолу на АКТГ у немовлят, у яких згодом розвинулася бронхолегенева дисплазія. 28, 31, 32, 33, 34

Можливий взаємозв’язок між недостатністю надниркових залоз та серцево-судинною нестабільністю особливо цікавий, оскільки, якщо це правда, глюкокортикоїди можуть бути більш доцільною терапією гіпотонії, ніж вазопресори. Кілька досліджень підтверджують такий зв'язок, який показує, що недоношені діти, які отримують вазопресорну підтримку, мають нижчий базальний і стимульований рівень кортизолу. 26, 35 Арнольд та ін. 36 показали, що швидкість вироблення кортизолу та частота секреторного спалаху корелювали безпосередньо із середнім артеріальним артеріальним тиском у недоношених дітей. На підтвердження цього висновку Йодер та співавт. 37 встановлено, що у надзвичайно недоношених бабуїнів швидкість виведення кортизолу з сечею, швидкість вироблення кортизолу, була значно нижчою у бабуїнів із поганою серцево-судинною функцією, як вимірювали за допомогою ехокардіографії.

Докази відносної недостатності надниркових залоз у новонароджених

виправдання

Клінічні дані

Хоча відомостей про недостатність надниркових залоз у хворого новонародженого є менше, ніж у дітей чи дорослих або навіть недоношених дітей, повідомлення про випадки та спостережні дослідження виявили неоптимальну реакцію на кортизол під час хірургічного втручання або гострої хвороби. У деяких новонароджених, які перенесли кардіохірургічні втручання з приводу вроджених вад серця, після операції рівень кортизолу дуже низький (51, 52)

Обстеження у важкохворих новонароджених також підтвердило наявність відносної недостатності надниркових залоз у цієї популяції. У 1986 р. Томас та співавт. 54 повідомили, що 3 з 11 хворих новонароджених мали невизначуваний базальний рівень кортизолу (55 повідомили, що 79% з 34 рівнів кортизолу, виміряних у 10 критично хворих дітей з вродженою діафрагмальною грижею, 56, повідомили, що 6 з 7 критично хворих новонароджених з рефрактерною гіпотонією мали рівні кортизолу 57 нещодавно повідомлялося, що у 11 з 30 септичних новонароджених рівень базального кортизолу 58 У наступному проспективному дослідженні ми підтвердили високу поширеність дуже низьких рівнів кортизолу у важко хворих, гіпотоніків, недоношених та новонароджених.59 Медіана (25-75-й процентиль) вихідний кортизол у цих 35 немовлят становив 4,6 мкг на 100 мл (від 3,0 до 16,2) і 74% - 57

Ми також виміряли концентрацію АКТГ у підгрупі цих важкохворих дітей (n = 10) і виявили, що вони становили 12 пг мл -1 (5, 5 до 19, 2), подібні до концентрацій Солімана та ін. 57 виявлено у їх хворої немовляти (n = 10, медіана 11, 9 пг мл −1 (4, 3 до 19)), набагато нижчі, ніж концентрації, виявлені у важкохворих дорослих та дітей. 60, 61 Отже, більшість із цих важкохворих новонароджених мали дуже низький рівень кортизолу та АКТГ без очікуваної посиленої реакції на критичні захворювання; однак їхня реакція на екзогенний АКТГ була нормальною, що вказує на те, що неадекватна реакція на критичне захворювання у цих новонароджених не є наслідком дисфункції надниркових залоз і, отже, повинна походити з іншого компонента осі HPA. Дані про зв'язок лікування надниркової недостатності з неонатальними наслідками обмежені, 56, 58 без досліджень результатів після безпосереднього неонатального періоду. Хоча терапія глюкокортикоїдами не призвела до побічних ефектів, дослідження на сьогодні показали дуже мало.

Ми повинні лікувати відносний ШІ у новонароджених?

Хоча низький рівень кортизолу у недоношених та новонароджених був пов’язаний із такими захворюваннями, як гіпотонія, запалення та бронхолегенева дисплазія, на сьогодні недостатньо доказів, що підтверджують рутинне використання глюкокортикоїдів у цих пацієнтів. У той же час, однак, клініцисти часто стикаються з важкохворими дітьми, які страждають серцево-судинною недостатністю з гіпотонією - станом, який також пов'язаний з несприятливими наслідками. 62, 63, 64, 65, 66, 67 Сучасна терапія гіпотонії складається в основному з розширювачів об’єму та вазопресорів, які лікують лише симптом. Якщо етіологія гіпотонії у деяких з цих дітей є відносною недостатністю надниркових залоз, лікування гідрокортизоном було б більш доцільним. Потрібне подальше дослідження, щоб оцінити, чи замісна терапія гідрокортизоном при недостатності надниркових залоз є більш доцільним методом лікування гіпотонії. Незважаючи на очікування подальших досліджень у немовлят із вазопресорно-стійкою гіпотензією, що супроводжується ознаками серцевої недостатності, лікар може розглянути наступне лікування.

Недоношені діти

Термін немовлята

На відміну від надзвичайно недоношених дітей, ці немовлята не повинні бути сприйнятливими до спонтанної перфорації шлунково-кишкового тракту, пов'язаної з незрілістю кишечника. Якщо розглядається гідрокортизон, слід отримати пробу кортизолу та надати пробну дозу 1 мг кг -1. Якщо артеріальний тиск підвищується протягом 2-6 годин, додаткові дози 0,5 мг кг -1 можна давати з інтервалом у 6-8 годин через можливий коротший період напіввиведення гідрокортизону у немовлят, як це спостерігається у дуже невеликої кількості дітей вивчали. 73

Ідеальна тривалість лікування для немовлят та недоношених невідома. Для немовлят, у яких відносна недостатність надниркових залоз може бути обумовлена ​​переходом до позаматкового життя, тривалість проблеми повинна бути відносно короткою. Прийом гідрокортизону може бути припинений через 48–72 години та контроль стану серцево-судинної системи дитини. Надзвичайно недоношені діти можуть тривалий час мати неадекватну функцію надниркових залоз через свою незрілість; Однак це також невідомо, і метою повинно бути мінімізація тривалості лікування, припинення через 3 - 5 днів та моніторинг серцево-судинної функції.

висновок

Таким чином, відносна недостатність надниркових залоз при критичних захворюваннях є добре задокументованим фактором для інших груп населення. У новонароджених є унікальні причини відчувати відносну недостатність надниркових залоз, і існує все більше доказів, що підтверджують його існування у недоношених та новонароджених пацієнтів. Однак, поки не з’явиться більше інформації про найкращі методи діагностики, показання, пов’язані результати, ефективність та безпеку терапії глюкокортикоїдами, до хворих новонароджених слід ставитися з обережністю, застосовуючи мінімально можливу дозу протягом найкоротшої тривалості.

розкриття інформації

Автори не заявляють про конфлікт інтересів. Цей документ став результатом конференції, спонсорованої Dey, LP.