Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Журнал "Педіатрія" є офіційним органом висловлення престижної та впливової Американської академії педіатрії. Завдяки своїй суворості та науковій якості, гарантованій установою, представником якої вона є, Педіатрія перетворює свій характер на журнал загальної педіатрії, про що свідчить той факт, що редакційна формула присвячена галузям, що найбільше цікавлять педіатрію: інфекційні хвороби та імунітет., харчування та метаболізм, амбулаторна практика, первинна медична допомога, спільна медицина, недоношені та новонароджені, неврологія та психіатрія, серце та великі судини, травний тракт, ендокринологія, терапевтична кров та токсикологія. Це робить його найбільш корисним інструментом для всіх педіатрів та лікарів, які займаються доглядом за дітьми, особливо тими, хто надає первинну медичну допомогу. Додатковою перевагою є те, що іспанське видання Pediatrics суворо синхронізується з місяцем до місяця з оригінальним виданням.

Слідкуй за нами на:

паренхіми

Мета: Метою цього дослідження було визначити зв'язок між віком та появою гострого пієлонефриту та рубців на нирках.

Методи: У період з 1999 по 2002 рр. Ми включили всіх послідовно відвідуваних дітей віком 0-14 років із першою фебрильною інфекцією сечовивідних шляхів. Сцинтиграфію нирок із застосуванням димеркаптоянтарної кислоти 99m Tc проводили протягом перших 5 днів прийому для виявлення ураження паренхіми нирок. Наявність ниркового рефлюксу оцінювали за допомогою цистографії, проведеної через місяць після зараження. Якщо результати були ненормальними, через 6 місяців проводили ще одне сканування димеркаптоянтарної кислоти на 99 мкм Tc для оцінки частоти рубців.

Результати: У дослідженні взяли участь 316 дітей (190 димеркаптоянтарної кислоти 99 мкг Тс виявило, що 59% дітей мали ураження нирок у гострій фазі інфекції. Частота ураження нирок у 5-річних немовлят (81% із 187 дітей із позитивне сканування димеркаптоянтарної кислоти 99 мкм Tc, нове сканування пройшло через 6 місяців. Шрами на нирках були виявлені у 28% дітей із

Фебрильна інфекція сечовивідних шляхів (ІМП) є одним з найпоширеніших дитячих розладів 1. Незважаючи на свою частоту, діагностична оцінка та лікування залишаються проблемою для педіатрів, оскільки локалізація ІМП у дітей часом важка. Клінічні параметри, такі як лихоманка та біль у боці, та лабораторні маркери, такі як швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), С-реактивний білок (СРБ) та кількість лейкоцитів, є неспецифічними та не можуть розрізнити гострий пієлонефрит (АНП) та ІМП без ураження нирок, особливо у маленьких дітей 2. Ця відмінність є важливою, оскільки АНП асоціюється з незворотним ураженням паренхіми (рубцем) і, нарешті, з розвитком гіпертонії та хронічної ниркової недостатності3, тому оптимальне лікування ІМП вимагає раннього виявлення паренхіматозної інфекції нирок. В даний час сцинтиграфія нирок з димеркаптоянтарною кислотою 99 мкг Тс (DMSA) вважається золотим стандартом для діагностики APN та для оцінки ступеня та прогресування пошкодження паренхіми нирок 4-6 .

Багато досліджень показали, що сприйнятливість до пошкоджуючих для нирок ефектів ІМП зменшується з віком. Зокрема, повідомляється, що діти віком 7-10 років. Ці результати призвели до різних підходів до оцінки та лікування дітей із фебрильною ІМП відповідно до віку, з більш агресивною оцінкою у віці 5 років). Метою цього проспективного дослідження було оцінити зв'язок між віком та клінічними та біологічними особливостями дітей із першими фебрильними ІМП, у яких розвивається пієлонефрит та рубці на нирках.

МЕТОДИ Дизайн дослідження

У це проспективне дослідження були включені всі діти з першим фебрильним ІМП, які потрапили до кафедри педіатрії Удінського університету (Удіне, Італія) з січня 1999 року по грудень 2002 року. Дітей відвідували безпосередньо під час нашої консультації або направляли до наших дослідників сімейні педіатри, які зазвичай співпрацюють у лікуванні пацієнтів із фебрильною ІМП. Цей проект дослідження відображає звичайний підхід до ІМП, який ми відвідуємо у нашому відділі, де батьків завжди інформують про природу, цілі та можливі ризики та переваги сцинтиграфії та цистоуретрографії DMSA. Пацієнтів з фебрильною ІМП в анамнезі або з відомими аномаліями сечовивідних шляхів було виключено.

Гарячковий ІМП визначався позитивною культурою сечі (окремий організм з кількістю колоній ≥105 колоній на мл) у фебрильної дитини (температура ≥38 ° C) без ознак, крім болю в животі або на боці, а у дітей із клінічними та лабораторне оцінювання

Клінічними даними були температура тіла та дні лихоманки до діагностики ІМП. Лабораторні дослідження проводились під час надходження і складалися з кількості лейкоцитів, ШОЕ та СРБ, аналізу сечі та посівів сечі.

Візуалізація

Дітям проводили DMSA нирковий ОФЕКТ протягом 5 днів після прийому та контрольне сканування через 6 місяців, якщо результати попереднього свідчать про гостру травму нирок. Пацієнти отримували ін’єкцію від 0,750 до 1,5 мКі DMSA (доза, розрахована відповідно до маси тіла), а ОФЕКТ проводили через 2 або 3 години. Зображення були зроблені за допомогою триголової камери (Siemens, Siemans, Німеччина), з коліматорами з низькою енергією та високою роздільною здатністю. Зображення були зроблені на круговій орбіті 360 ° (контур тіла). 120 проекцій (40 на детектор) було зроблено в матриці 128 x 128, з масштабуванням 1,45 (розмір 5,2 мм пікселя). Рух пацієнта оцінювали, переглядаючи кінетичні зображення. Дані були відновлені за допомогою ретроградної проекції, відфільтрованої за допомогою фільтра Баттерворта зі значенням відсікання 0,45 циклів/см та порядком 7 кГц. Немає поправок на загасання.

Сцинтиграфія показала гостре пошкодження нирок у вигляді вогнищевих, мультифокальних або дифузних областей зниженого поглинання ДМСА в нирках без втрати об’єму. Нирковий рубець діагностували, спостерігаючи ≥ 1 область вогнищевого зменшення поглинання, пов’язаного із скороченням та втратою об’єму в ураженій корі нирки. Топографічним аналізом порівнювали кожне ураження пізнього сканування з результатами першого.

Цистоуретрографію для виявлення та класифікації VUR проводили через місяць після гострої інфекції. Їх виконували за допомогою стандартних рентгенологічних методів (анулююча цистоуретрографія з йодованим контрастом) у хлопчиків та за допомогою ізотопної цистографії (пряма ізотопна цистографія з 99mTc) у дівчаток. Цистоуретрографія, що скасовує, була кращою для дітей, оскільки ця методика дозволяє проводити оцінку сечівника для виключення задніх клапанів уретри. Рентгенографічні цистографії оцінювали на наявність та ступінь VUR за допомогою міжнародної системи класифікації. Сканування DMSA та цистограми були інтерпретовані одним рентгенологом для зменшення мінливості варіабельності сервера.

Розподіл частоти учасників дослідження розраховували відповідно до клінічних характеристик (вік, стать, дні лихоманки до встановлення діагнозу та середньодобова температура тіла) та лабораторних досліджень (ШОЕ, СРБ, VUR та кількість лейкоцитів) пацієнта. Зв'язок між віком та іншими змінними оцінювали за допомогою χ2-тестів.

Взаємозв'язки між позитивними результатами DMSA під час гострої фази ІМП та кожною з інших змінних спочатку оцінювались за допомогою однофакторного логістичного регресійного аналізу та вимірювались з коефіцієнтами неочікуваних шансів (OR). Статистична значущість цих асоціацій вказується на 95% довірчі інтервали (ДІ) та значення р.

Згодом було проведено багатоваріантний логістичний регресійний аналіз для контролю можливого незрозумілого впливу кожної змінної на зв'язки між позитивними гострими результатами DMSA та іншими факторами. Багатофакторна модель включала вік, стать, ШОЕ, СРБ, VUR, кількість лейкоцитів, тривалість лихоманки до діагностики та середню добову температуру. Представлені лише скориговані OR, 95% ДІ та значення p для змінних, які суттєво асоціюються з позитивними гострими результатами DMSA. Існування лінійної тенденції у зв'язку між віком та позитивними результатами DMSA оцінювали за допомогою віку як безперервної змінної в багатовимірній логістичній регресійній моделі; представлено значення р тесту на тенденцію.

Нарешті, у дітей із позитивними результатами сканування DMSA у гострій фазі ІМП ризик позитивного DMSA під час 6-місячного спостереження оцінювали відповідно до вікової групи та наявності VUR. Була використана модель логістичної регресії, незалежними змінними були вік та VUR як 2 основні фактори, що цікавлять. Результати цієї моделі виражаються як АБО, 95% ДІ та значення p. Було проведено тест на лінійну тенденцію щодо віку, включаючи вік у модель як безперервну змінну.

У дослідження було включено 316 неповнолітніх (223 дівчинки та 93 хлопчики) віком від 1 місяця до 14 років (середній вік 1,6 року). З них 190 (60%) були на 39,5 ° C вищими у дітей віком ≥ 1 року порівняно з молодшими.

ТАБЛИЦЯ 1. Асоціації між віком та іншими характеристиками дітей

З 316 включених дітей 187 (59%) мали позитивне сканування нирок DMSA у гострій фазі інфекції. У таблиці 2 наведено одноваріантні зв’язки між позитивними результатами DMSA та деякими характеристиками дітей. Шанси на позитивне сканування значно зростали з віком; були майже в 3 рази вищими у дітей віком від 1 до 4 років, ніж у 15000 на мкл, мали ймовірність позитивної сцинтиграфії в 1,8 рази більше, ніж у дітей із вмістом лейкоцитів 38,5 ° C виявляли вищий ризик позитивного сканування, ніж у дітей з максимальною температурою DMSA результати сканування під час гострої фази ІМП та вибрані характеристики дітей при однофакторному аналізі

Незалежні зв'язки між віком, СРБ, кількістю білих кров'яних тілець та VUR та позитивним DMSA були підтверджені у багатофакторному регресійному аналізі (таблиця 3). Діти віком від 5 до 14 років мали значно більшу ймовірність позитивного сканування, ніж багатофакторний аналіз зв'язку між позитивними результатами сканування DMSA та деякими характеристиками дітей

З 187 дітей із позитивним DMSA у гострій фазі 123 зробили сцинтиграфію через 6 місяців. Вісімдесят (65%) показали повне вирішення уражень нирок, а 43 (35%) мали рубці (табл. 4). Після коригування на наявність VUR у дітей віком ≥ 5 років продемонстровано значне збільшення в три рази ймовірності позитивного подальшого сканування порівняно з дітьми в асоціаціях між віком, VUR та результатами. Сканування DMSA через 6 місяців після перший епізод ІМП

Основним занепокоєнням фебрильних ІМП є виявлення пацієнтів із ризиком постійного ураження нирок. Після сцинтиграфії нирок багато досліджень показали, що не всі діти з фебрильною ІМП демонструють паренхіматозне розташування інфекції 5,8 .

Наше дослідження було проведено на 316 дітях з 4. На момент гострої інфекції площа поглинання слідів відображає ступінь запалення та ішемії. Підраховано, що 60% пацієнтів з фебрильним ІМП мають PNA 11-13, у нашій популяції 59% дітей представляли PNA, продемонстроване за допомогою сцинтиграфії DMSA, що підтверджує, що не всі діти з фебрильним ІМП мають паренхіматозне розташування інфекції.

У клінічній практиці реактиви з гострою фазою (ШОЕ, СРБ та кількість лейкоцитів) часто використовуються для спроби розрізнити верхню та нижню ІМП. ПЛР має хорошу чутливість, але не дуже специфічний для діагностики паренхіматозної інфекції 2,5. Нещодавно було показано, що прокальцитонін, новий маркер інфекції, може краще відрізнити гарячкові ІМП із ураженням нирок від тих, хто не має ураження нирок, і краще передбачити наступні рубці 14 .

У нашому дослідженні біологічним параметром, який показав найкращу кореляцію із ураженням нирок у гострій фазі ІМП, був СРБ. Хоча середні значення СРБ були вищими у пацієнтів з нирковою локалізацією інфекції, між дітьми з нормальним та патологічним ДМСА спостерігалося значне перекриття значень, що підтверджує низьку специфічність цього параметра. Патологічні сканування DMSA належали лише до групи пацієнтів із СРБ> 200 мг/л (дані не надані).

Багато досліджень чітко показали, що VUR не є обов'язковою умовою ураження нирок у дітей з фебрильною ІМП, і що рубці на нирках можна побачити навіть без VUR 5,8,12,13,15,16. У нашому дослідженні, хоча наявність VUR було пов'язано з підвищеним ризиком пошкодження нирок у гострій фазі ІМП (OR 2,02, p = 0,02), 61% дітей із першим позитивним скануванням DMSA не мали VUR. Результати підтверджують, що велика частка фебрильних ІМП, як показано гострими сканами DMSA, виникає за відсутності VUR. При виявленні ураження нирок під час гарячкової ІМП лихоманка виявляла кореляцію з АНП; зокрема, висока температура (≥39,5 ° C) була найкращим маркером АНП (АБО 14,17, p = 0,01).

Початкове пошкодження внаслідок первинного нападу АНП призводить до розвитку незворотного ниркового рубця у 40% - 60% уражених дітей 17-19 років. У нашій досліджуваній популяції частота рубців на нирках становила 35%. Ця цифра може бути недооцінкою, оскільки не всі діти пройшли новий DMSA. З нашого досвіду, батьки дітей із значними ураженнями DMSA під час гарячкової ІМП рідко відмовляються давати згоду на повторне сканування нирок на предмет рубців. Ми, ймовірно, пропускали пацієнтів з незначними ураженнями при скануванні гострої фази, які, ймовірно, не виявляють рубця при подальших скануваннях DMSA.

Немовлята 7-10. Ця думка призвела до більш агресивного лікування та іншого підходу до зображення у немовлят із ІМП; ця точка зору, ймовірно, базувалася на тому, що попередні дослідження включали дуже маленьких дітей, переважно хлопчиків, з важкою ВУР та вродженою дисплазією нирок.

Деякі дослідження сумніваються, що вік 20 досліджував частоту пошкоджень нирок у дітей віком від 0 до 16 років і показав, що ризик гострої та постійної травми нирок через ІМП не зменшується з віком. Lin et al. 21 повідомили про більш високу частоту АНП у дітей старшого віку (віком від 1 до 17 років), тоді як рубцювання нирок мало однакову поширеність у різних вікових групах. Подібним чином Ataei та співавт. 22 спостерігали гострі запальні зміни при скануванні DMSA у 78,8% дітей віком> 5 років, які потрапили з першим симптоматичним ІМП. Автори припускають, що цей висновок можна пояснити різними критеріями, що застосовуються для прийому немовлят та старших дітей.

Хоча не всі гарячкові ІМП демонструють локалізацію паренхіми при скануванні DMSA у гострій фазі (ANP), значна частина дітей із позитивним DMSA у першому епізоді ANP може розвинути рубці на нирках. Вимірювання часто використовуваних реагентів гострої фази не є специфічними для виявлення ураження нирок, підвищена температура є найкращим клінічним маркером APN, а наявність VUR не визначає популяції, яка перебуває під загрозою APN та рубців на нирках. Крім того, ми підтвердили, що у немовлят з фебрильною ІМП є нижчий ризик розвитку ниркової паренхіматозної локалізації інфекції та рубцевих рубців у порівнянні з дітьми віком від 1 до 14 років.