Вульва жовчного міхура як причина гострого живота. Звіт про випадок та огляд літератури
Вульва жовчного міхура як причина гострого живота. Звіт про випадок та огляд літератури
1 Служба загальної хірургії, Регіональна загальна лікарня № 1, Мексиканський інститут соціального забезпечення, Сьюдад-Обрегон, Сонора, Мексика
Волвул жовчного міхура утворюється обертанням жовчного міхура над його брижею вздовж осі кістозної протоки та артерії з повним або неповним залученням судинного запасу, і можуть бути певні схильні анатомічні характеристики.
87-річний чоловік з гострим животом; Підозрюючи піохолецисту, було проведено хірургічне дослідження, в результаті якого виявлено потрійну везикулярну торсію та множинні темнокольорові камені; була проведена відкрита холецистектомія із задовільним розвитком.
Це рідкісна сутність, яка може імітувати гострий холецистит; як правило, має хороший прогноз, коли діагноз ставиться на ранніх термінах. Вибір лікування - лапароскопічна холецистектомія.
КЛЮЧОВІ СЛОВА Гострий холецистит; Жовчний міхур; Вульва
Вульва жовчного міхура утворюється обертанням жовчного міхура над його брижею вздовж осі кістозної протоки та артерії із залученням судинного зрошення повністю або неповно, і можуть бути певні схильні анатомічні характеристики.
Пацієнт чоловічої статі 87 років, який страждав на гострий живіт, підозрюючи піогенний холецистит, виконує хірургічне дослідження, виявляючи везикулярний потрійний поворот, множинні камені темні. Відкрита холецистектомія проводиться після задовільного розвитку.
Це рідкісна сутність, яка може імітувати гострий холецистит, зазвичай має хороший прогноз, коли діагноз встановлюється вчасно. Вибір лікування - лапароскопічна холецистектомія.
КЛЮЧОВІ СЛОВА Гострий холецистит; Жовчний міхур; Вульва
Вульва жовчного міхура - рідкісна клінічна сутність, яка може імітувати гострий холецистит; важко діагностувати до операції (менше 1% випадків), оскільки клінічні прояви пов'язані з іншими захворюваннями, що часто призводить до хронічних перебігів із симптоматичним лікуванням. Хірургічні показання зазвичай демонструються ознаками подразнення очеревини або появою маси на правому боці. 1, 2 .
Це частіше трапляється у жінок із співвідношенням 3: 1 і, як правило, у пацієнтів віком від 60 до 80 років. Хоча етіологія не зовсім зрозуміла, вона пов’язана з аномальними анатомічними варіантами, при яких підтримує брижа робить її схильною до кручення.
Як правило, це суб’єкт з хорошим прогнозом, коли діагноз встановлюється вчасно. У 1898 році Вендель описав перший випадок у медичній літературі; З тих пір було зареєстровано близько 400 випадків перекруту жовчного міхура 3, що передбачає оцінку захворюваності на 1 365 36520 госпіталізацій 4. За останні 30 років було зареєстровано приблизно 50 випадків 5 .
Справа відповідала 87-річному чоловікові без істотної патологічної історії, одному зі Свідків Єгови, який розпочав свої страждання з раптового болю в правому верхньому квадранті за 4 дні еволюції та неможливості амбулації; біль іррадіював в епігастрію та правий фланг інтенсивністю 10/10, супроводжуючись нудотою, блювотою шлунково-кишкового вмісту та лихоманкою без кількісної оцінки. Життєво важливі ознаки: BP 117/72, HR 84, RR 20, температура 37,3 ° C. Фізичне обстеження виявило чоловіка очевидного хронологічного віку, орієнтованого в особі та просторі, кооперативу, блідість шкіри та шкірних покривів. Голова з нормоцефалією, нормальні зрачкові рефлекси, порожнина рота з недозволоженою слизовою, циліндрична шийка без аденомегалії, з центральною трахеєю, легеневі поля з хорошим входом і виходом повітря, серцеві тони з хорошим тонусом та інтенсивністю, аритмічні, агрегатів не чути. Плоский депресивний живіт, зменшена перистальтика, з поверхневим і глибоким болем при пальпації в правому верхньому квадранті та на боці, позитивний знак Мерфі, позитивний знак Фон Блюмберга, без інших ознак подразнення очеревини, без мегалії та пальпувальних мас, інтактні кінцівки, без набряків, з хорошим капілярним наповненням.
Лабораторні дослідження повідомили про гемоглобін 11,6 г/дл, гематокрит 37,9%, лейкоцитоз 14 800/мм 3 з лівим зсувом, тромбоцити 169 000, глюкозу 105, сечовина 35,8, креатинін 0,57, азот сечовини 16,8. Гемотип був O Rh +, TP 13,6, TTP 37,5, INR 1,04. Загальне дослідження сечі показало рН 6,0, лейкоцити 25/мкл, негативні нітрити, білки 75 мг/дл, глюкозу та негативні кетонові тіла; УЗД виявило 10-мм товстостінний жовчний міхур з набряками та множинними каменями, які відкидають задню звукову тінь (рис. 1). Рентген грудної клітки показав сколіоз без інтеграції плевролегеневого синдрому.
Рисунок 1 УЗД печінки та жовчних проток, на якому показаний 10-мм товстостінний жовчний міхур, з набряками, з безліччю каменів, які виступають із задньої звукової тіні.
Рентгенологічний діагноз припускав загострення хронічного літіазіального холециститу (з імовірною піохолецистою). Було вирішено провести екстрену холецистектомію, при якій оперативні висновки були наступними: збільшений жовчний міхур зі стоншеними і некротичними стінками, некротичний вигляд (чорне забарвлення), перекрут ніжки жовчної протоки та кістозної артерії, вільна рідина в похмурому порожнини (приблизно 150 мл) (рис. 2). Через стан некрозу жовчного міхура була проведена відкрита холецистектомія без ускладнень. Патологоанатомічне дослідження виявило ознаки ішемії та некрозу в резектованому жовчному міхурі без інших важливих змін (рис. 3).
Рисунок 2 Хірургічне втручання, коли везикулярна ніжка спостерігається в нормальному положенні з некрозом везикулярної стінки та набряком.
Рисунок 3 Гістологічний розріз жовчного міхура. Трансмуральний некроз очевидний, із щільним запальним інфільтратом та основними ділянками кровотечі (фарбування гематоксиліном та еозином, 10 ×).
Перекрут жовчного міхура зумовлений поворотом жовчного міхура на власну судинну ніжку з подальшою перешкодою жовчі та кровотоку внаслідок здавлення кістозної артерії, що призводить до ішемії та некрозу стінки жовчного міхура. Це відбувається переважно у жіночої статі у співвідношенні 3: 1 і частіше між шостим і восьмим десятиліттями життя, хоча було описано кілька випадків у чоловіків та у молодих пацієнтів, включаючи педіатричних пацієнтів 6 - 11 .
Загалом, ознаки та симптоми схожі на гострий холецистит, тому клінічної картини недостатньо для точного встановлення діагнозу, а рішення про хірургічне втручання зазвичай приймається, коли є ознаки подразнення очеревини або появи маси на правому фланзі (присутній у третині випадків) 12-14. Основним клінічним проявом є інтенсивний біль у правому верхньому квадранті, хоча він може також виникати в епігастрії та в правій клубовій ямці, якщо є везикулярний птоз, який може імітувати гострий апендицит. Хоча клінічна картина недостатньо конкретна для встановлення діагнозу, можна використовувати інші офісні методи, такі як комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ). У 2006 році Matsuhashi et al. повідомив про випадок розвитку вольвусу жовчного міхура, діагностованого за допомогою УЗД, КТ та ендоскопічної ретроградної холангіографії (ЕРХП) як діагностичних методів 16 .
У 1982 р. Lau et al. 17 запропонували наступну діагностичну тріаду: 1) раптовий біль у животі та блювота; 2) наявність пальпувальної маси без даних системної запальної реакції, з розбіжністю між пульсом і температурою тіла; та 3) клінічні та фізичні характеристики пацієнта (похилий вік, струнка конституція тіла та/або сколіоз). У нашому випадку наявність раптового болю, що супроводжується блювотою, спостерігалася у літнього пацієнта, однак ми не змогли виявити відчутну масу без ознак системної запальної реакції, а також розбіжностей між пульсом і температурою тіла.
Відсутність пальпируемой маси та характеристик випадку, про який ми повідомляємо, можна пояснити тим, що існує 2 типи плаваючого жовчного міхура: тип А, при якому брижа охоплює жовчний міхур і кістозну протоку, та тип В, який лише покриває кістозну протоку вільним жовчним міхуром. Випадки придбання плаваючого жовчного міхура трапляються у пацієнтів літнього віку із втратою вісцерального жиру та атрофією печінки, що призводить до тривалої та рухливої брижі, сприйнятливої до кручення; це також спостерігалося у пацієнтів із розвиненим цирозом печінки 18, 19. Подібним чином, описано 2 типи кручення (вольвулуса), неповні та повні, залежно від того, чи обертання менше або більше, ніж 180 °, відповідно, що може визначити інтенсивність симптомів та швидкість початку. 20, 21 .
Запропоновано кілька факторів, що схильні до розвитку 22, такі як наявність вроджених вад розвитку, вісцеральний птоз внаслідок старіння, перебільшене збільшення перистальтики кишечника, кіфосколіоз, багаторівневість, жовчнокам’яна хвороба, інтенсивні перистальтичні рухи (рух шлунка та дванадцятипалої кишки з обертанням жовчного міхура за годинниковою стрілкою і поперечна ободова кишка проти).
Вибір лікування - холецистектомія з низькою смертністю (3-5%). Спотворення вульви рекомендується перед холецистектомією, щоб зменшити ризик травмування жовчних проток, як це було зроблено в нашому випадку. Лапароскопічна холецистектомія є найкращим терапевтичним варіантом перекруту жовчного міхура, оскільки вона підтверджує діагноз і дозволяє виправити проблему. У нашому випадку відкриту холецистектомію проводили через брак ресурсів (лапароскопія) для екстреної операції, оскільки вона доступна лише для планової операції.
На закінчення ми можемо стверджувати, що залп жовчного міхура - рідкісна сутність, яку важко діагностувати, оскільки вона імітує картину холециститу, і в багатьох випадках про неї не підозрюють. Вибір лікування - холецистектомія, бажано лапароскопічно. Описаний вище випадок відповідає повній торсії типу В з потрійною везикулярною торсією і ілюструє діагностичну плутанину, яка може виникнути.
Захист людей і тварин. Автори заявляють, що для цього дослідження не проводились експерименти на людях чи тваринах.
Конфіденційність даних. Автори заявляють, що дотримувались протоколів свого робочого центру щодо публікації даних про пацієнтів.
Право на приватність та інформовану згоду. Автори заявляють, що в цій статті немає даних про пацієнтів.
Доступно в Інтернеті 19 січня 2017 року