| В В | В |
Мій SciELO
Індивідуальні послуги
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - SciELO Analytics
- Автоматичний переклад
- Надішліть статтю електронною поштою
Показники
- Цитується SciELO
- Доступ
Пов’язані посилання
- Процитовано Google
- Подібне в SciELO
- Подібне в Google
Поділіться
Аннали системи охорони здоров’я Наварри
друкована версія В ISSN 1137-6627
Anales Sis San NavarraВ т.32В у додатку.1В ПамплонаВ 2009
Загроза передчасних пологів. Передчасний розрив оболонок. Хоріоамніоніт
Передчасні пологи. Передчасний розрив оболонок. Хоріоамніоніт
Служба акушерства та гінекології. Лікарня Вірген дель Каміно. Памплона.
Ключові слова. Передчасні пологи Фібронектин. Модифікація шийки матки. Передчасний розрив оболонок. Хоріоамніоніт.
Чим нижчий термін вагітності при народженні, тим більший ризик перинатальної захворюваності та смертності та материнської захворюваності (збільшення кількості кесаревих розтинів, постнатальний метрит). Для того, щоб розпочати токолітичне лікування та досягти ефективної легеневої зрілості плода, важливо своєчасно діагностувати загрозу передчасних пологів. Також необхідно розрізняти істинний та хибний TPL. Існує висока тенденція до надмірної діагностики та надмірного лікування, і часто спостерігається тривала госпіталізація. За допомогою тестів на зміни шийки матки та динаміки матки можна встановити точний діагноз, який призведе до належного лікування. Рання ідентифікація та первинна профілактика не настільки розвинені, як терапевтичне ставлення, але важливо мати на увазі механізми виявлення пацієнтів з високим ризиком. Вони включають попередники передчасних пологів, ознаки та симптоми, зміни шийки матки тощо. Передчасний розрив оболонок та хоріоамніоніт пов’язані з ризиком передчасних пологів, якщо вони трапляються на ранніх термінах гестації.
Ключові слова. Передчасні пологи. Фібронектин. Зміна шийки матки. Передчасний розрив оболонок. Хоріоамніоніт.
Вступ
Причини та фактори ризику
Клінічна оцінка
Коли є підозра, що клінічна картина орієнтується на ППС, слід враховувати різні параметри:
- УЗД черевної порожнини для візуалізації кількості плодів, статики плода, оцінки маси плоду та обсягу навколоплідних вод та огляду розташування плаценти.
- Основна аналітика: аналіз крові, коагуляція, біохімія та осад сечі.
- Оцініть проведення посіву сечі до лікування антибіотиками, якщо прийнято рішення про прийняття пацієнта.
Діагностика
- Оцінка динаміки матки за допомогою зовнішньої кардіотокографії або пальпації живота. Не існує єдиної думки щодо кількості скорочень, необхідних для визначення ДПП, але вони, як правило, розглядаються:
• 4 за 20/30 хвилин або 8 за 60 хвилин.
• Тривалість більше 30 секунд кожного скорочення.
• Відчутне і болюче.
- Зміни шийки матки, підтверджені різними параметрами
Вагінальне дослідження
Оцінюються розширення, стирання, положення, консистенція та висота презентації (Таблиця 1).
Проведення вагінального дослідження є суб’єктивним, і багато інформації може бути втрачено. Існує хибнопозитивний показник 40% 3 .
Ультразвуковий маркер
Для правильної відтворюваності трансвагінального УЗД необхідно:
Випадіння шийки матки розвивається в краніо-каудальному напрямку. Поки внутрішній і зовнішній отвори шийки матки не стикаються, шийка стає коротшою, а цервікальний канал приймає різні форми. (Рис. 2 і 3).
Біохімічний маркер
Нормально виявляти фібронектин при вагітності менше 20 тижнів і більше 37 тижнів. Він протипоказаний у наступних випадках:
- Передчасний розрив оболонок або розширення> 3 см
- Серклаж
- Передлежання плаценти та/або кровотеча
- Дослідження або стосунки в Росії
Це зазначено в 4:
- Симптоматичні жінки між 24-34 тижнями
- Розширення
- Цілісні мембрани
Жінки з симптомами та ознаками APP та негативним тестом на фібронектин (4 .
Проводити, щоб слідувати 7-8
Після первинної клінічної оцінки 7-8 та параметрів, вказаних для діагностики АРР, можна диференціювати різні ситуації (рис. 4-6):
1. Адінамія. Додаток буде виключено, а пацієнт виписаний.
• Відсутня модифікація шийки матки і динаміка матки зникає, пацієнтка випишеться із лікарні і продовжить звичайний контроль вагітності.
• ознаки та симптоми зберігаються, без змін шийки матки, пацієнт знову залишатиметься у спокої протягом 48 годин.
• Існує модифікація шийки матки, це буде додаток в активній фазі.
3. Модифікація шийки матки. Це буде вважатися додатком у активній фазі.
- В активній фазі необхідно оцінити:
Поведінка в цьому випадку заснована на відпочинку, токолітичному лікуванні та дозріванні легенів плода кортикостероїдами. Необхідно звернутися до неонатологічної бригади, якщо лікування неефективне і пологи відбудуться протягом найближчих годин. Що стосується шляху розродження, буде обраний вагінальний шлях, за винятком випадків, коли передлежання є казенним, а передбачувана вага плода менше 1500 грам та/або термін вагітності менше 32 тижнів. У цих випадках буде проведено планове кесарів розтин.
Лікування
1. Етіологічне лікування, коли причина АРР відома (вагінальна або сечова інфекція, хоріоамніоніт, передчасний розрив оболонок).
3. Токолітичне лікування 8 (Таблиця 2).
Вибір токолітичного препарату слід робити на основі побічних ефектів. Ефективність інгібування матки однакова у всіх препаратів. Підтримуюче токолітичне лікування не показало жодної користі.
4. Кортикостероїди 14
Немає даних, які б рекомендували щотижневі повторні дози кортикостероїдів жінкам, у яких зберігається ризик передчасних пологів.
Керівництво адміністрацією:
5. Лікування антибіотиками.
Якщо є передчасний розрив мембран, бактеріальний вагіноз або колонізація ГБС, слід застосовувати специфічне лікування антибіотиками. Звичайне використання антибіотиків у ППЗ не є ефективним.
Передчасний розрив оболонок
За місцем розташування RPM класифікується на:
- Високий розрив (навколоплідний міхур зберігається до передлежання)
- Низька сльоза (відсутність навколоплідного міхура перед початком)
В обох випадках він діє однаково, немає відмінностей щодо лікування, оскільки менший ризик зараження не був виявлений при сильній сльозі.
За гестаційним віком його класифікують як 35 тижнів (ця класифікація є орієнтовною і залежить від кожного центру та перинатальних результатів).
Діагностика
Важливо виключити інші діагнози, такі як нетримання сечі або посилення вагінальних виділень, які мають схожу клінічну картину і можуть зумовлювати помилкове ставлення.
Медичний огляд 8-14
Додаткові тести
- УЗД Це дозволяє оцінити індекс навколоплідних вод. Існування раніше не діагностованого олігоамніону може призвести до випускної плати. Має помилкові спрацьовування (причини олігоамніонів, крім RPM) та помилкові негативні (RPM із нормальною кількістю навколоплідних вод).
Початкова клінічна оцінка
- Підтвердьте RPM згаданими вище рекомендаціями: анамнез, фізичний огляд та додаткові тести.
- Оцінка ризику незрілості плода. Важливо встановити точний термін вагітності.
- Пацієнтів з життєздатним плодом та ПРМ слід госпіталізувати до пологів.
- При вступі необхідно зробити:
- Якщо клінічний хоріоамніоніт очевидний, abruptio placentae або порушення плода, вагітність повинна бути негайно перервана.
Лікування
• Ампіцилін 2 г внутрішньовенно/6 год + еритроміцин 250 мг внутрішньовенно/6 год протягом 48 годин, а потім амоксицилін 500 мг об/8 год + еритроміцин 250 мг об/6 год протягом 5 днів.
• Еритроміцин 250 мг об/6 год протягом 10 днів.
• Еритроміцин 250 мг внутрішньовенно/6 год протягом 24 годин, потім еритроміцин 500 мг об/6 год протягом одного тижня.
• Ампіцилін 1 г внутрішньовенно/6 год протягом 24 годин, потім амоксицилін 500 мг об/8 год до тижня або до отримання негативного результату вагінально-ректальної культури та навколоплідних вод.
Вибір будь-якого з цих вказівок залежатиме від досвіду кожного центру, а також від чутливості поширених мікроорганізмів.
Якщо культура GBS позитивна, лікування антибіотиками під час очікуваного лікування повинно тривати щонайменше 7 днів. Профілактику антибіотиками слід повторювати після встановлення пологів.
- Кортикостероїди. Дивіться лікування кортикостероїдами в APP.
- Токолітичне лікування. Якщо є дані про динаміку матки або зміни шийки матки при вагітності з легеневою незрілістю, токолітичні препарати застосовуватимуться протягом 48 годин, щоб дозволити прийом кортикостероїдів та антибіотиків. Індометацин не рекомендується використовувати, оскільки він може маскувати лихоманку.
Проведення, щоб слідувати
Представлений протокол, який проводиться в лікарні Вірген дель Каміно (рис. 7).
Вагітність менше 26 тижнів (передбачувана вагітність)
Імовірність виживання плода низька, а у випадку виживання наслідки дуже великі. Цей термін вагітності відповідає формуванню канальцевої фази розвитку легенів. Олігоамніон є додатковим фактором ризику розвитку гіпоплазії легень 15. Батьки повинні бути поінформовані про цю інформацію та поінформовані про рішення, яке потрібно прийняти. Рішення про переривання вагітності або про спробу консервативного лікування з подальшим лікуванням повинно бути індивідуальним у кожному випадку. В даний час в деяких центрах, і за даними групи неонатологів, обмеження діяти очікувально до RPM становить 24 тижні.
Вагітність між 26 і 34 тижнями
Чекаюча поведінка. Почніть дозрівання легенів плода з кортикостероїдів після виключення хоріоамніоніту або порушення плода та розпочніть профілактичну антибіотикотерапію. Якщо очевидна загроза передчасних пологів, токолітичні препарати будуть вводитись протягом 48 годин. Якщо пологи провокуються, буде проведена профілактика зараження EBG, якщо культура є позитивною або невідомою 16. Якщо ПРОМ відбувається у вагітної жінки з серклажем, буде проведена та ж процедура, видаляючи серклаж з підозрою на хоріоамніоніт або на 32-му тижні. Деякі автори рекомендують його видалити з 28-го тижня.
Вагітність між 34 і 35 тижнями
Чекаюча поведінка. Буде проведена профілактична антибіотикотерапія. Якщо спостерігаються ознаки хоріоамніоніту або порушення плода, вагітність переривається. Якщо встановлено динаміку матки, пологи можуть розвиватися, беручи до уваги профілактику ГБС, якщо культура була позитивною або якщо вона невідома.
Гестація >35 тижнів
Якщо посів на ГБС позитивний, буде проведена індукція пологів з антибіотикопрофілактикою. Якщо культура ГБС негативна, спосіб дії буде залежати від тесту Бішопа.
- Якщо> 7, пологи будуть викликані при надходженні.
- Якщо це 4-7, пильне очікування триватиме 12 годин BR. Якщо протягом цього часу пологи не були спровоковані, вони будуть викликані окситоцином.
Якщо культура невідома, а термін вагітності становить від 35 до 37 тижнів, розпочнеться профілактика ЕБГ, і вона буде індукована відповідно до тесту Бішопа. Якщо вагітність є
Хоріоамніоніт
Діагностика
- Клінічна. Наявність лихоманки (>37,8 o C) і принаймні два з наступних критеріїв 17:
- Аналітичний (виконувати систематично)
• Аналіз крові: лейкоцити> 15 000 і зсув вліво.
• Підвищений С-реактивний білок.
• Посів крові. Результат займає 48 годин і зазвичай позитивний при 10% хоріоамніоніту.
- Перевірити самопочуття плода (виконувати регулярно).
• Вихідна нестресова кардіотокографія. Нереактивний характер поряд із тахікардією плода може бути ранньою ознакою внутрішньоплідних інфекцій.
• УЗД. Відсутність дихальних рухів, а згодом і відсутність рухів плода та тонусу плода пов’язані з хоріоамніонітом.
Лікування
Бібліографія
1. Ямс Дж. Передчасні пологи. У: Gabbe SG, Niebyl JR, SimpsonJL, eds. Акушерство: Нормальна та проблемна вагітність. 4тед. Філадельфія: Черчілль і Лівінгстон, 2002: 755-826. [Посилання]
2. Hueston WJ. Передчасні сутички в умовах громади: II. Прогнозування передчасних пологів у жінок з передчасними скороченнями. Obstet Gynecol 1998; 92: 43-46. [Посилання]
3. King JF, Grant A, Keirse MJ, Chalmers I. Бета-міметики при передчасних пологах: огляд рандомізованих клінічних випробувань. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95: 211-222. [Посилання]
4. Ямс Дж. Прогнозування та раннє виявлення передчасних пологів. Obstet Gynecol 2003; 101: 402-412. [Посилання]
5. Крейн JMG, Ван ден Хоф Ф, Армсон Б.А., Лістон Р. Трансвагінальне ультразвукове дослідження у прогнозуванні передчасних пологів: Одноплодні та близнюкові гестації. Obstet Gynecol 1997; 90: 357-363. [Посилання]
6. Leitich H, Brumbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Довжина шийки матки та розширення внутрішньої мозкової тканини, виявлені вагінальною ультрасонографією як маркери для передчасних пологів: Систематичний огляд. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1465-1472. [Посилання]
7. Протоколи SEGO: Загроза передчасних пологів 2004. [Посилання]
8. MartÃn M, Cabrillo E, Carreras E. Загроза передчасних пологів та передчасного розриву оболонок. В: Надзвичайні ситуації в гінекології та акушерстві: Підхід до медицини на основі доказів. Caà ± ete ML, Cabero L. Ed FISCAM, 2007: 128-129; 129-132; 134-135. [Посилання]
9. Джонсон JR, Iams JD. Недостатність шийки матки. У: UpToDate, Роуз, BD (Ед), UpToDate, Уолтем, Массачусетс, 2008. [Посилання]
10. MS, Alfirevic Z, Heath VC, Cicero S, Cacho AM, Wiliamson PR et al. Цервікальний серклаж для профілактики передчасних пологів у жінок з короткою шийкою матки: рандомізоване контрольоване дослідження. Lancet 2004; 363: 1849-1853. [Посилання]
11. Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Лікування цервікальної недостатності та формування плодових оболонок. Obstet Gynecol 2006; 107: 221-226. [Посилання]
12. Практичний бюлетень ACOG. Недостатність шийки матки. Obstet Gynecol 2003; 102: 1091-1099. [Посилання]
13. Arabin B, Halbesma JR, York F, HÃјbener M, Van Eyck J. Чи є лікування вагінальними песаріями: варіант у пацієнтів із сонографічно виявленою короткою шийкою матки? J Perinat Med 2003; 31: 122-133. [Посилання]
15. Томас МакЕлрат, доктор медичних наук. Передчасний розрив оболонок середнього триместру. В: UpToDate, Роуз, BD (Ед), UpToDate, Уолтем, Массачусетс, 2008. [Посилання]
16. Протоколи SEGO: Передчасний розрив мембран 2003. [Посилання]
Адреса для листування:
Анабель Очоа Прат
Служба акушерства та гінекології
Лікарня Вірген дель Каміно
Ірунарея, 4
31008 Памплона
Електронна адреса: [email protected]
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons