порушення

  • реферат
  • мета:
  • Вивчати дизайн:
  • результат:
  • висновок:
  • вступ
  • методи
  • результат
  • обговорення
  • Конфлікт інтересів

реферат

Нашою метою було визначити виникнення анатомічних відхилень після інфекції сечовивідних шляхів (ІМС) у немовлят віком до 2 місяців, госпіталізованих до відділення інтенсивної терапії новонароджених (NICU).

Вивчати дизайн:

Це було одноцентрове ретроспективне когортне дослідження у дітей віком до 2 місяців в NICU з ІМП та задокументованою візуалізацією нирок.

результат:

Ми виявили 141 дитину з ІМП. Середній термін вагітності та вага при народженні становили 28 тижнів та 1254 г відповідно. Найчастіше ідентифікованим збудником захворювання був коагулазонегативний стафілокок (28%, 44 зі 156). Основна аномалія була виявлена ​​принаймні в одному дослідницькому дослідженні у 4% (5 із 118) немовлят. Основні аномалії були зареєстровані при 4% (5 із 114) УЗД нирок та 2% (2 із 82) обстежень, за винятком цистоуретрографії.

висновок:

У немовлят у віці NICU 1, 2, 3, 4, 5 Повторювані ІМП верхнього тракту (пієлонефрит) пов'язані з нирковими рубцями, які визначаються дефектами перфузії та втратою контурів нирок або витонченням кори з втратою об'єму. 6 Такі рубці можуть призвести до остаточної хвороби нирок. Щоб уникнути цих наслідків, Американська академія педіатрії рекомендує УЗД сечового міхура (RUS) та цистоуретрографію сечі (VCUG) або радіонуклідну цистографію для виявлення наявності міхурово-сечовідного рефлюксу (VUR) після початкового гарячкового ІМП у дітей від 2 до 24 місяців. вік. 7 Однак останні дані свідчать про те, що VUR може не бути незалежним предиктором повторних ІМП або нових ниркових рубців. Нещодавнє рандомізоване контрольоване дослідження показало, що легкий та помірний рефлюкс не збільшив частоту повторних ІМП та рубців у дітей. 6

Хоча в даний час немає рекомендацій для немовлят віком до 2 місяців, сучасна практика в Медичному центрі Університету Дюка, як і в багатьох медичних центрах, полягає в наданні рекомендацій щодо рентгенографії дітям до 2 місяців та скринінгу дітей як на RUS, так і на VCUG після ІМП . Однак є побоювання щодо непотрібного впливу немовлят на інвазивні процедури та опромінення, пов’язані з VCUG. 9, 10, 11 Відсутність консенсусу щодо корисності VCUG у профілактиці рубців на нирках та термінальної стадії ниркової хвороби посилює цю проблему.

Ми прагнули виявити поширеність рефлюксу та інших функціональних та структурних відхилень, виявлених у візуалізації сечовивідних шляхів після ІМП у дітей, госпіталізованих у відділення інтенсивної терапії новонароджених Медичного центру Університету Дьюка (NICU). Через збільшення тривалості госпіталізації та незрілого імунного статусу, що схиляє цих дітей до ІМП, ми припустили, що виникнення основних структурних відхилень буде незвичним у госпіталізованих дітей порівняно з оцінками у немовлят старшого віку та дітей.

методи

Усі діти у віці 14 днів і між двома позитивними культурами мали принаймні одну негативну культуру сечі; (ii) між двома посівами сечі з одним організмом минуло> 30 днів; або iii) інший організм був виділений.

Демографічну інформацію (вік, вага, народження, стать та расу) збирали для кожної дитини. Було зафіксовано метод забору сечі (надлобкова аспірація або катетеризація) та культивування організму. У випадках, коли спосіб збору не був відомий, зразки обробляли як колекцію мішків і не включали в аналіз. Були зафіксовані результати спинномозкової рідини (ЦСЖ) та посівів крові, отриманих протягом 72 годин після позитивного посіву сечі. Ми дослідили новітні RUS та VCUG для кожної дитини. Практика NICU, як правило, полягала в отриманні RUS принаймні через 1 тиждень після закінчення лікування ІМП та VCUG, коли пацієнт важив 1500 г і вважався клінічно стабільним.

Було зафіксовано ступінь гідронефрозу та/або VUR. Системами класифікації, що використовуються для опису ступенів тяжкості за VCUG та RUS, були (i) міжнародна система рентгенологічної класифікації міхурово-сечовідного рефлюксу: Міжнародне дослідження зворотного потоку у дітей та (ii) ультразвукова класифікація гідронефрозу: вступ до системи використовується компанією. для урології плода. 12, 13 Якщо VUR був двостороннім, реєстрували вищий ступінь. Якщо в рентгенологічному дослідженні були відхилення, крім гідронефрозу або ВУР, зверталися до дитячого уролога, щоб визначити, які відхилення були суттєвими. Ниркова програма, задні клапани уретри, підковоподібна нирка, диспластична нирка, VUR 3 та гідронефроз 3 вважалися основними відхиленнями.

Нашою практикою NICU є отримання повторних посівів сечі після початкової позитивної культури сечі, поки вони не будуть негативними. RUS та VCUG отримуються для всіх дітей із задокументованою ІМП. Незважаючи на те, що RUS проводять у будь-який момент, VCUG зазвичай відкладають, поки лікування ІМП не припиняється, а вага новонародженої дитини становить> 1500 г. Показаннями для запобігання профілактики ІМП у немовлят є наступні: (i) два ІМП, (ii) ІМП та будь-які відхилення від RUS, та (iii) будь-яка дитина незалежно від статусу ІМП з гідронефрозом 3 ступеня 3 до RUS, поки не буде проведено VCUG.

Для аналізу даних ми використовували STATA 10 (College Station, Техас, США). За необхідності використовували точні тести Фішера. Це дослідження було схвалено Інституційною комісією з медичного центру Університету Дюка.

результат

Ми виявили 141 дитину з принаймні одним ІМП. Із загальної кількості 141 немовляти 9% (13 із 141) мали більше ІМП (табл. 1). Середній термін вагітності, вага при народженні та день життя першого ІМП становили 28 тижнів (95% довірчий інтервал 24, 38), 1254 г (610, 2670) та 29 днів (8, 56). Чоловіки становили 65% (91 із 141) дітей із ІМП.

Стіл в натуральну величину

Найчастіше виділеними організмами були коагулазонегативний стафілокок (CoNS) (28%, 44 із 156), кишкова паличка (17%, 27 із 156), Enterococcus sp. (12%, 18 із 156) та види Klebsiella (11%, 17 із 156) (Таблиця 2). Смертність після грампозитивних ІМП становила 6% (4 із 72) порівняно з 9% (6 із 70) після грамнегативних ІМП (Р = 0,49). Смертність після ІМП Candida становила 21% (3 з 14) порівняно з бактеріальною ІМП, 7% (10 із 142) (Р = 0,06).

Стіл в натуральну величину

Протягом 72 годин після початкового посіву сечі було отримано 134 посіви крові та 92% (123 із 134) були негативними (табл. 3). Організмами, виділеними в сечі, що найбільше відповідають позитивній культурі крові, були золотистий стафілокок (20%, 2 із 10) та CoNS (19%, 8 із 42). Ми виявили 38 посівів ліквору, отриманих протягом 72 годин після посіву сечі, і 97% (37 із 38) були негативними. Була одна ідентична культура сечі та ліквору ЦНС.

Стіл в натуральну величину

У більшості дітей 84% (118 із 141), яким був діагностований ІМП, пройшли одну або кілька урологічних процедур візуалізації. RUS проводився у 81% (114 із 141), а VCUG у 58% (82 із 141) дітей. Обидва дослідження були отримані у 55% ​​(78 із 141) дітей. Основні відхилення були зареєстровані у 4% (5 із 114) RUS та 2% (2 з 82) VCUG (таблиця 4). Загалом, основну аномалію було виявлено у 4% (5 із 118) немовлят, які пройшли принаймні одне візуалізаційне дослідження, і двом з цих дітей раніше діагностовано пренатальне УЗД (таблиця 5). Серед 78 немовлят, які перенесли RUS та VCUG, 4% (3 із 78) зазнали великих відхилень.

Стіл в натуральну величину

Стіл в натуральну величину

У нашій когорті не було різниці у поширеності великих структурних аномалій між немовлятами, які важили при народженні 1. Різниця у висновках може бути пов’язана з відносно невеликим обсягом вибірки найраніших новонароджених в обох дослідженнях.

Існує припущення, що рентгенологічне зображення, особливо РУС, після ІМП у немовлят може бути не корисним через використання ультразвуку під час рутинної пренатальної допомоги та діагностику основних структурних аномалій. 11 Однак, на основі дослідження 179 дітей у віці від 1 до 24 місяців, також було запропоновано застосовувати RUS для дітей із стійкою лихоманкою або результатами черевної порожнини або без пренатального УЗД. 22 Голдман та ін. 4 встановлено, що внутрішньоматкове ультразвукове дослідження погано виявляло патології сечовивідних шляхів, виявлені згодом на РУС після народження. Цей висновок узгоджується з нашими даними, коли аномальні дані про пренатальне ультразвукове дослідження були наявні лише у немовлят із серйозними структурними відхиленнями. Ці дані свідчать про те, що звичайні пренатальні ультразвукові дослідження не повинні впливати на рентгенологічне зображення після ІМП.

Кишкова паличка - найпоширеніший збудник, виділений при ІМП. Однак наш аналіз виявив вищу частоту розвитку CoNS (28%) порівняно з E. coli (17%). Хоча було показано, що кишкова паличка асоційована з незначними порушеннями функції нирок порівняно з інфекціями клебсієли, ентерококів та CoNS, 23 наше дослідження не показало різниці в порушеннях функції нирок між видами. Порівняно з іншими видами, ми спостерігали високий рівень смертності дітей із ІМП Candida 21% (3 з 14).

Це одноцентрове дослідження обмежене ретроспективним дизайном та відсутністю документації щодо результатів аналізу сечі або профілактики ІМП. Оскільки результати оцінювали після першого позитивного посіву сечі, наше дослідження могло б не включати дитину, яка ніколи не розвивала ІМП під час профілактики ІМП через аномалії, виявлені в пренатальній візуалізації. Крім того, 23 немовляти в цій когорті ІМП не мали задокументованих VCUG або RUS, 2 з яких померли з невідомих причин. Найпоширенішим типом посіву сечі для цієї когорти була CoNS (52%, 12 з 23), потім Ентерокок (17%, 4 з 23) та Klebsiella (13%, 3 з 23). Цілком можливо, що у цих дітей не було великої аномалії. Оскільки лише 55% когорти перенесли RUS та VCUG, а 16% не мали візуалізації, частота анатомічних відхилень, можливо, була занижена.

Поточні рекомендації рекомендують надлобковий аспірат або катетер для діагностики ІМП. Хоча надлобкова аспірація залишається золотим стандартом для діагностики ІМП, для більшості пацієнтів, які брали участь у цьому дослідженні, вона не була отримана з різних причин, включаючи уявлення вихователя про те, що сечові культури не вказані, та неможливість отримати зразки через недостатність сечового міхура. культури виявили змішану флору або коли лікування антибіотиками було припинено, коли повідомлялося про результати культури, можливо, могло представляти фактичну кількість ІМП. У маленьких дітей визначення ІМП часто залежить від методу збору та клінічного стану пацієнта. Наше визначення ІМП та методи збору сечі не є однаковими з тими, що повідомлялись у раніше опублікованих звітах, що потенційно обмежує порівняння. Зразки сечі, отримані за допомогою катетеризації, на відміну від надлобкового півня, можуть переоцінити частоту ІМП та сприяти великій кількості ІМП ЦНС від зараження.

Загальна кількість новонароджених, прийнятих до НІКУ протягом досліджуваного періоду, становила 8755. Кількість немовлят, які потрапили до НІКУ з первинним діагнозом ІМП, невідома, але протягом перших 3 днів життя не було виявлено дітей. Деякі діти з ІМП можуть не бути ідентифіковані, якщо посіви сечі не були отримані в рамках оцінки сепсису або якщо посіви були отримані після введення емпіричного антибіотика. Найбільшою перевагою цього дослідження була велика кількість госпіталізованих дітей з виявленими ІМП.

Важливим є раннє виявлення дітей з урологічними відхиленнями, які можуть схилити їх до повторних інфекцій та рубців на нирках. Однак рекомендації щодо візуалізації після ІМП у зовсім маленьких дітей ґрунтуються на обмежених доказах. Ми виявили, що частота серйозних урологічних відхилень у новонароджених у НІКУ з ІМП була