Защемлена діафрагмальна грижа матері та вагітність. Звіт про справу

Доктори Едуардо Рейна-Вілласміл, Джоель Сантос-Болівар, Ельвія Пенья-Паредес, Хуан Перозо-Ромеро, Хелен Де Нобрега-Корреа

Служба гінекології та акушерства. Центральна лікарня "Доктор Уркінаона". Маракайбо штат зулія. Венесуела.

Доктор Едуардо Рейна-Вілласміл.

Центральна лікарня "Доктор Уркінаона". Кінець проспекту Ель-Мілагро. 4002 Маракайбо. Венесуела. Телефон: 0416-2605233.

24-річна пацієнтка, первістка, вагітна на 26 тижні, яка консультувалася через помітну задишку та біль у спині. Рентгенограма грудної клітки показала наявність інфільтратів у лівій легені з вираженим плевральним випотом. Після розміщення грудної трубки для дренування плевральної рідини спостерігається витік шлункового вмісту через торакотомічну трубку, для чого пацієнта негайно прооперували. Під час огляду було видно, як сальник, шлунок та частина поперечної ободової кишки виходили через післябоковий отвір Богдалека.

Ключові слова: Діафрагмальна грижа. Вагітність. Отвір Бочдейла

Пацієнтка віком 24 роки, першоградівець із вагітністю 26 тижнів, яка надавала допомогу при вираженій задишці та болях у спині. Рентген грудної клітки показав наявність інфільтрату в лівій легені та плеврального випоту. Після розміщення грудної трубки було помічено витікання шлункового вмісту з торакотомічної трубки, що призвело до негайного дослідження пацієнта. Під час розвідки через задньолатеральний канал Бохдалека спостерігали сальник, шлунок та поперечну ободову кишку.

Ключові слова: Діафрагмальна грижа. Вагітність. Канал Бочдалека.

Придбані або вроджені грижі діафрагми, які ускладнюють вагітність, трапляються рідко і, як правило, неправильно діагностуються. Вони класифікуються на три категорії: параезофагеальні (хіатальні), вроджені та травматичні (1). При вагітності грижі діафрагми найчастіше зустрічаються і викликані підвищенням внутрішньочеревного тиску. Вроджені грижі спричинені дефектами ембріогенного розвитку діафрагми у задньо-латеральній (Бохдалек) або субстернальній (Морганьї) частинах. Як правило, вони трапляються в неонатальному періоді, частота 1 на кожні 2000 живонароджених. Травматичні грижі діафрагми викликані тупими, проникаючими травмами або ятрогенними пошкодженнями, які підвищують внутрішньочеревний тиск і розривають волокна діафрагми (2-4).

Жінки з діафрагмальними грижами протікають безсимптомно до моменту вагітності, коли це є фатальним ускладненням, таким як вісцеральне задушення (3). Клінічні дані

вони неспецифічні і включають біль у животі, нудоту, блювоту, дисфагію, біль у грудях та задишку. Хоча діагностика важка, раннє лікування може призвести до значного зниження захворюваності та смертності (5). Цей звіт отримано від пацієнта із защемленою діафрагмальною грижею.

ОПИС СПРАВИ

24-річна пацієнтка, первігравіда, вагітність на 26 тижні, яка консультувалась з приводу сильної задишки та болю в спині. Пацієнт не мав істотного анамнезу чи анамнезу.

На момент обстеження пацієнт був афебрильним із частотою серцевих скорочень 103 удари в хвилину, частотою дихання 26 вдихів в хвилину, а насиченість киснем становила 95% повітря в приміщенні. Під час аускультації він показав зменшення дихальних звуків у лівому гемітораксі. Живіт був м’яким і неприступним. Кількість лейкоцитів становила 15 300 х мм 3, а рентгенограма грудної клітки показала наявність інфільтратів із вираженим плевральним випотом у лівій легені (рис. 1). УЗД черевної порожнини не виявило анатомічних змін. Тому було вирішено госпіталізувати пацієнтку з діагнозом: пневмонія та лівий плевральний випіт, для чого її лікували антибіотиками широкого спектру дії.

грижа

Служба хірургії грудної клітини розмістила грудну трубку, через яку стікає плевральна рідина. На другу добу було помічено витікання шлункового вмісту через торакотомічну трубку, для чого пацієнт пройшов екстрену операцію. Під час дослідження лівої торакотомії спостерігалося проростання сальника, шлунка та частини поперечної ободової кишки через побічний отвір Богдалека (рис. 2), що спричинило відхилення середостіння в протилежну сторону. Наявність некротичної частини кардії спостерігали при перфорації приблизно 2 см, некрозі сальника та частині приблизно 15 см товстої кишки. Була проведена резекція некротичної частини шлунка, яка відновлювалась у два шари - оментектомія та наскрізний анастомоз товстої кишки. Декортикували ліву легеню і закрили діафрагму у два шари, поставили дві грудні труби, закрили торакотомію та перевели пацієнта в реанімацію.

Хоча періодичне спостереження за плодом проводили під час операції та в безпосередній післяопераційний період, через 28 годин після операції було підтверджено відсутність серцевої діяльності плода, саме тому було індуковано вагінальне розродження, отримавши мертвонародження 1650 г.

Пацієнт отримував лікування антибіотиками широкого спектра, але помер на восьмий день після операції через сепсис.

Кількість осіб, які досягли повноліття з безсимптомною діафрагмальною грижею, невідома. Одне дослідження показало, що захворюваність серед дорослого населення становить 0,17% при співвідношенні чоловіків і жінок від 17 до 5 (6). Як наслідок такого низького рівня захворюваності, кількість вагітностей, ускладнених вродженою діафрагмальною грижею, надзвичайно мала 39 попередніх випадків у світовій літературі та один випадок у Латинській Америці повідомляється з 1928 р. (7,8).

Діафрагмальна грижа, що ускладнює вагітність, супроводжується високим рівнем захворюваності та смертності як матері, так і плода. Ускладнення через гостру вісцеральну грижу частіше спостерігаються протягом третього триместру, під час пологів і в перші години після пологів, що призводить до смерті матері. Що коливається від 42% до 58%, а плода - у 50% випадків, а поява передчасних пологів повідомляється у 24% випадків (3). Захворюваність та смертність плода відбувається через порушення оксигенації матері під час пологів (9).

Етіологію діафрагмальної грижі може бути важко встановити, хоча наявність заднебокового дефекту з наявністю грижового мішка та відсутність травм в анамнезі підтверджує факт вродженого походження. Постулюється, що сімейна вроджена діафрагмальна грижа успадковується через рецесивний вегетативний малюнок, відповідальний лише за 2% діафрагмальних гриж (10).

Діафрагмальна грижа може залишатися безсимптомною, поки вагітність прогресує, а вісцеральна грижа виникає внаслідок підвищеного тиску на діафрагму: від повторної блювоти в першій половині вагітності, від швидко зростаючої матки у другій половині вагітності або від маневрів Вальсальви під час пологів (11). Симптоми виникають через закупорку, перекрут або інфаркт ув'язненого віску (9). На додаток до шлунково-кишкових ускладнень, до інших ускладнень, які можуть призвести до летального результату, належать гостра задишка, спричинена здавленням та зміщенням середостіння (1).

Рентгенограми грудної клітки та черевної порожнини (де видно наповнений повітрям шлунок або багато рівнів рідини), як правило, достатні для встановлення діагнозу грижі діафрагми. Якщо після початкової рентгенограми сумніви не зникають, достатньо просто повторити рентгенограму після встановлення назогастрального зонда, щоб підтвердити наявність шлунка в грудній клітці. Для підтвердження діагнозу іноді можуть знадобитися дослідження контрасту та магнітно-резонансна томографія (10).

Хірургічне відновлення грижі діафрагми під час вагітності залежить від симптомів пацієнтки. Безсимптомним пацієнтам слід проводити планову операцію в першому або другому триместрі, щоб уникнути подальшої грижі черевних органів. Протягом третього триместру слід безсумнівно спостерігати за безсимптомними пацієнтами до досягнення зрілості плода. Декомпресія шлунка може покращити клінічні умови вагітної жінки з ознаками або симптомами обструкції, що може дозволити відкласти операцію, поки не буде забезпечене дозрівання легенів плода, але це клінічне поліпшення є лише тимчасовим і триває лише кілька днів. Цих пацієнтів слід госпіталізувати та ретельно спостерігати до моменту відновлення грижі діафрагми (1,9) .

Існують суперечки щодо типу підходу, який слід виконувати для корекції діафрагмальної грижі. Виправити дефект простіше через грудний шлях. Однак при виявленні ув'язненого віску може знадобитися його резекція черевним шляхом. Лапаротомія може забезпечити хороший доступ, і ремонт можна легко виконати за цим маршрутом. Лапароскопічний ремонт був задокументований із успішними результатами (7).

При проведенні кесаревого розтину також можна провести відновлення грижі. Однак, якщо є ознаки обструкції або інфаркту, слід негайно вжити заходів. У цих випадках слід уникати вагінальних пологів через можливість підвищення внутрішньочеревного тиску, що може додатково змістити нутрощі та спричинити задушення грижового вмісту (12). Хоча деякі автори рекомендують використовувати щипці або вакуум для сприяння розродження як профілактичний засіб, враховуючи, що скорочення матки не підвищують внутрішньочеревний тиск і не спричиняють розриву місця репарації. Немає даних про мінімальний час, який повинен пройти між реконструкцією грижі та пологами (1).

Діагноз защемленої діафрагмальної грижі слід розглядати у вагітної з респіраторними симптомами

лівий плевральний випіт або з анамнезом торако-черевної травми із шлунково-кишковими симптомами. Защемлена діафрагмальна грижа є справжньою надзвичайною ситуацією.

1. Genc M, Clancy T, Ferzoco S, Norwitz E. Вроджена діафрагмальна грижа матері, що ускладнює вагітність. Акушер-гінеколь. 2003; 102: 1194-1196. [Посилання]

2. Монтеро А, Гонсалес Р, Ідальго Е, Ромеро Б. Ускладнена травматична діафрагмальна грижа з перфорацією шлунка. Преподобний Венес Cir. 2001; 54: 32-37. [Посилання]

3. Kurzel R, Naunheim K, Schwartz R. Відновлення симптоматичної грижі діафрагми під час вагітності. Акушер-гінеколь. 1988; 71: 869-871. [Посилання]

4. Baldini G, Guzmán J. Травматична грижа правої діафрагми та внутрішньогрудна резекція кишечника. Преподобний Венес Cir. 2001; 54: 38-41. [Посилання]

5. Hamoudi D, Bouderka M, Benissa N, Harti A. Розрив діафрагми під час пологів. Int J Obstet Anesth. 2004; 13: 284-286. [Посилання]

6. Mullins M, Stein J, Saini S, Mueller P. Поширеність випадкової грижі Бохдалека у великої дорослої популяції. AM J Рентгенол. 2001; 177: 363-366. [Посилання]

7. Kaloo P, Studd R, Child A. Післяпологова діагностика грижі діафрагми матері. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2001; 41: 461-463. [Посилання]

8. Лоренцана Дж. Діафрагмальна грижа та вагітність. Преподобний Мед Гондур. 2001; 69: 160-162. [Посилання]

9. Fleyfel M, Provost N, Ferreira J, Porte H, Bourzoufi K. Лікування діафрагмальної грижі під час вагітності. Анест Аналг. 1998; 86: 501-503. [Посилання]

10. Eglinton T, Coulter G, Bagshaw P, Cross L. Діафрагмальні грижі, що ускладнюють вагітність. A N Z J Surg. 2006; 76: 553-557. [Посилання]

11. Seon Cha A, Krew M, Tamlyn T, Gill P. Розрив шлунка, пов’язаний з вагітністю. Акушер-гінеколь. 2002; 100: 1072-1074. [Посилання]

12. Luu T, Reddy V, Millar D, Force S. Розрив шлунка, пов’язаний з грижею діафрагми під час вагітності. Енн Торак Сург. 2006; 82: 1908-1910. [Посилання]

Трансвагінальна радіочастотна термічна абляція: підхід до лікування міоми маткові. Чо Х.Х., Кім Дж.Х., Кім МР. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2008; 48: 296-301.

Коментар: Кілька досліджень встановили, що термічна абляція можлива за допомогою різних методів. Автори показали, що використання радіочастотного міолізу може бути ефективним у жінок з міомою великих розмірів не більше 5 см. Слід оцінити кілька методів контролю міоми, особливо тих, які дозволяють уникнути серйозних хірургічних процедур.

Переклад з: ACOG Clinical Review Том 13, номер 6, листопад-грудень 2008 р.

Товариство акушерства та гінекології Венесуели
Box 20081, Сан-Мартін.
Каракас Венесуела
Телефон: (+ 58-212) 4515955
Факс: (+ 58-212) 4510895


[email protected]