Чилійський радіологічний журнал. Т. 18 N ° 4, 2012 рік; 179-183.

ШЛУНКОВО-кишкового тракту

Гігантська грижа діафрагми з внутрішньогрудним відділом шлунка: звіт про випадок та огляд літератури

Гігантська грижа діафрагми з внутрішньогрудним відділом шлунка: звіт про випадок та огляд літератури

Доктори Хосе А. де Грація К (1,2), Марсело Годой Z (1,2), Íтало Кавалло Б (1,2), Клаудіо Кортес А (1) .

1. Центр візуалізації, лікарня Клініко Університет Чилі, Сантьяго - Чилі.

2. Стипендія доктора радіології.

Анотація: Гігантська грижа діафрагми (HHH) з внутрішньогрудним відділом шлунка є рідкісним захворюванням. Це грижа 3-го типу або змішана (з ковзаючим та параезофагеальним компонентом), при якій більше 30% шлунка виступає в грудну порожнину. Ці грижі, як правило, пов’язані з ротацією шлунка, здебільшого з органоосьовим поворотом. Вони мають неспецифічні клінічні прояви, які включають блювоту та біль у грудях або епігастрії. Такі ускладнення, як вульва, перфорація або непрохідність шлунка, становлять невідкладну медичну допомогу. У багатьох випадках ці грижі можна випадково виявити на рентгенограмі грудної клітки. Візуалізаційні дослідження, в основному багато детекторна КТ та серія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, є життєво важливими інструментами для діагностики та анатомічної характеристики цих уражень. Лікування GHH вимагає відкритого або лапароскопічного хірургічного підходу. Ми повідомляємо про випадок пацієнта, який пройшов обстеження у нашому відділенні, у якого діагностовано гігантську грижу діафрагми з внутрішньогрудним шлунком та органоосьовим обертанням шлунка.

Ключові слова: Комп’ютерна рентгенівська томографія, шлункова вулка, грижа діафрагми.

Короткий зміст: Гігантська грижа діафрагми (HHG) з внутрішньогрудним відділом шлунка є рідкісним захворюванням. Це відповідає грижі 3 типу або змішаній грижі (ковзаючий та параезофагеальний компонент), яка містить більше 30% шлунка на рівні грудної клітини. Ці грижі зазвичай пов’язані з ротацією шлунка, бажано органно-осьового типу. Його клінічні прояви неспецифічні і включають блювоту та біль у грудях або епігастрії. Вони можуть спричинити такі ускладнення, як вульва, перфорація або непрохідність шлунка, що є надзвичайною медичною ситуацією. У багатьох випадках їх можна випадково виявити на рентгені грудної клітки. Дослідження, направлене на зображення, зокрема багатовимірна комп’ютерна томографія та дослідження барієм стравоходу-шлунка-дванадцятипалої кишки, мають важливе значення для діагностики та характеристики анатомії цих уражень. Лікування є хірургічним, або відкритою, або лапароскопічною хірургією. Ми представляємо випадок з пацієнтом, якого оцінювали в нашій службі, у якого був поставлений діагноз ХГЧ із внутрішньогрудним відділом шлунка із шлунково-органо-осьовою ротацією.

Ключові слова: Грижа діафрагми, комп’ютерна томографія, шлункова вульва.

Вступ

Гігантська грижа діафрагми (HHG) з внутрішньогрудним відділом шлунка є рідкісним захворюванням. Останній раз ми спостерігали випадки з більшою частотою у пацієнтів літнього та ожиріння. Ці грижі, як правило, пов’язані з осьово-осьовою ротацією шлунка і можуть спричинити такі ускладнення, як вольвова кістка, перфорація або шлункова непрохідність. Візуалізаційні дослідження, зокрема багатовимірна комп’ютерна томографія та дослідження барію стравоходу-шлунку-дванадцятипалої кишки, мають важливе значення для діагностики та характеристики цих уражень. Лікування є хірургічним, або відкритою, або лапароскопічною хірургією.

Клінічний випадок:

72-річна пацієнтка із хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ), яка перебуває на стадії лікування. У нього вже рвота і періодичний біль у грудях після їжі. Протягом останнього тижня частота блювоти зростає. Консультація в службі екстреної допомоги нашої лікарні.

Існує 2-річний рентген грудної клітки, який показує округле зображення, з рівнем повітряної рідини, надмірно спроектованим на серцевий силует; бічна проекція показує ретрокардіальне розташування цього ураження (рисунок 1).

гігантська

Фігура 1. Рентген грудної клітки, задньо-передня та бічна проекція у пацієнта з гігантською грижею діафрагми діафрагми з внутрішньогрудним відділом шлунка.

(A) задньо-передня проекція: у середостінні спостерігається рівень повітряної рідини, який надмірно проеціюється на серцевий силует (біла стрілка); (B) вид збоку: перевірено ретрокардіальне розташування ураження в задньому середостінні (біла стрілка).

Дослідження продовжили комп’ютерною томографією грудної клітки та черевної порожнини з контрастом. Очевидна велика грижа діафрагми, стравохідно-шлунковий перехід сповзає до грудної клітки, а очне дно, частина тіла та антрум шлунка також розташовані у внутрішньогрудному положенні. Вищезазначене встановлює грижу діафрагми 3 або змішаного типу. Шлунок обертається органо-осьово. Частина шлункового тіла, яка розташована в черевній порожнині, надмірно розтягнута, спричинює стиснення антропілоричної області проти правого діафрагмального стовпа. Стінка шлунка адекватно посилена контрастною речовиною, немає пневматозу або навколишньої рідини (малюнки 2 і 3).

Малюнок 2. Комп’ютерна томографія грудної клітки та живота з контрастом, осьові зрізи, у пацієнта з гігантською грижею діафрагми з внутрішньогрудним відділом шлунка.

(A), (B), (C) і (D) осьові зрізи, розташовані в головно-каудальному напрямку: очне дно (буква F) і антральний відділ (буква A) розташовані в грудній клітці, тілі (буква C) частково знаходиться в грудній клітці. Шлунково-шлунковий зв’язок піднятий у напрямку до грудної клітки (стрілка на зображенні В). Антропілорична область стискається до правого діафрагмального стовпа надмірно розтягнутим тілом шлунка (стрілка на зображенні D).

Малюнок 3. Комп’ютерна томографія грудної клітки та черевної порожнини з контрастом, реконструкція коронкової області у пацієнта з гігантською грижею діафрагми з внутрішньогрудним відділом шлунка.

(А) корональна реконструкція: більша кривизна шлунка (біла стрілка) розташована вище меншої кривизни (чорна стрілка), що становить внутрішньогрудний орган-осьовий шлунковий поворот; (B) корональна реконструкція: антропілорична область стискається до правого діафрагмального стовпа (наконечник стріли) шлунковим тілом, частина тіла шлунка все ще знаходиться в животі (зірочка).

Для характеристики анатомії ураження проводять дослідження барію стравоходу-шлунка-дванадцятипалої кишки, в ході якого спостерігається грижа, що грижа у напрямку до грудної клітки, розташована дугоподібно, подібно до грецької літери Омега. Немає жодних доказів затримки вмісту їжі, а проходження вмісту через пілор, який є внутрішньочеревним, є швидким (рисунок 4).

Малюнок 4. Барієве дослідження стравоходу-шлунка-дванадцятипалої кишки, знімки шлунка у пацієнта з гігантською грижею діафрагми з внутрішньогрудним відділом шлунка.

(А) фронтальний вигляд шлунка: більша кривизна шлунка (біла стрілка) розташована вище меншої кривизни (чорна стрілка), що становить органо-осьове обертання шлунка, вигнутий живіт приймає розташування грецькою буквою Омега, частина дистальної частини антруму шлунка (вона має поздовжні складки) розташована внутрішньочеревно (наконечник стріли); (Б) Косий вигляд шлунка: стравохідно-шлунковий зв’язок піднятий, розташований в грудній клітці (наконечник стрілки), вміст у стравоході відсутній. У правому нижньому куті зображення зображена грецька буква Омега, яка використовується для опису розташування шлунка.

Таким чином, рентгенологічні дані дозволяють діагностувати ХГЧ із внутрішньогрудним відділом шлунка. Ця грижа має тип 3 або змішана, оскільки має ковзний компонент (висота стравохідно-шлункового з’єднання) та параезофагеальний компонент (підняття очного дна та антрального відділу шлунка більше головного мозку, ніж стравохідно-шлунковий зв’язок). Шлунок має органо-осьове обертання, більша кривизна розташована вище меншої кривизни. Комп’ютерна томографія показує, що немає ішемічного ураження або перфорації органу.

Під час госпіталізації пацієнта також досліджували на предмет фібриляції передсердь. Беручи до уваги цей висновок та історію (ХОЗЛ), вирішено консервативне лікування. Пацієнт сприятливо розвивається за допомогою медикаментозної терапії (інгібітори протонної помпи та прокінетика). Через симптоматичне поліпшення та доброякісний характер захворювання було вирішено підтримувати очікувану поведінку та виписувати пацієнта з контролем.

Обговорення

Існує три типи нетравматичних діафрагмальних гриж. Найбільш поширеною є грижа діафрагми, яка відповідає грижі шлунка, а в деяких випадках інших внутрішніх органів черевної порожнини, у напрямку до грудної клітки через стравохідний перерив (1,2). Рідше зустрічаються два типи вроджених гриж: грижа Бохдалека (дефект ембріонального плевроперитонеального каналу, частіше з лівого боку) та грижа Морганьї (передньомедіальний поперечний дефект перегородки, паракардіального задніх відділів, частіше з правого боку) (1,2) .

Хіатальні грижі зазвичай містять лише проксимальну частину шлунка, але іноді весь шлунок може грижати в грудну клітку (3,4). У цих випадках шлунок приймає перевернуте положення, причому більша кривизна перевершує меншу кривизну. Одночасно очне дно та частина шлункового тіла можуть повернутися через стравохідний перерив до свого нормального інфрадіафрагмального положення, залишаючи лише дистальну частину шлунка в грудній клітці (3) .

У літературі грижі діафрагми класифікуються на 4 категорії (4,5):

* Тип 1: Відповідає ковзній грижі діафрагми. Стравохідно-шлунковий зв’язок зміщений у напрямку до грудної клітки через слабкість та подовження діафрагмально-стравохідної оболонки. Складає 95% всіх гриж діафрагми.

* Тип 2: Відповідає параезофагеальній грижі діафрагми. Існує вогнищевий дефект, як правило, в передньо-латеральному аспекті діафрагмально-стравохідної мембрани. Кардія і стравохідно-шлунковий перехід залишаються нижче діафрагми. Очне дно шлунка зазвичай веде за грижею, але весь шлунок може мігрувати цефаладно, утворюючи внутрішньогрудний шлунок.

* Тип 3: Це змішана грижа діафрагми з розсувним та параезофагеальним компонентом. Зазвичай це велика грижа, пов’язана з ротацією шлунка.

* Тип 4: Це грижа типу 3, яка також має грижу інших черевних структур, таких як товста кишка, сальник, тонка кишка або печінка.

Гігантська грижа діафрагми, яка включає щонайменше 30% шлунка в грудній клітці (6). Здебільшого ці грижі відповідають грижі діафрагми 3 типу із ковзним та параезофагеальним компонентами (6) .

Коли шлунок впадає в грудну клітку, він обертається. Більше двох третин ротацій шлунка пов'язані з діафрагмальними грижами (7-9). Найбільш поширеним обертанням є переднє органо-осьове обертання, де шлунок обертається вздовж своєї поздовжньої осі, рухаючись спереду, а потім головою більшої кривизни (4,7,10). Шлунок також може обертатися брижово-осьовим способом, тобто віссю, перпендикулярною його поздовжній осі, рухаючись вперед, а потім ліворуч від антрального відділу (4,8,10). Термін «шлункова вольвул» зарезервований для тих випадків, коли аномальна ротація визначає удушення та непрохідність органу (4). Незважаючи на це, в літературі цей термін часто зловживають як синонім "шлункової ротації".

Клінічні прояви діафрагмальної грижі різноманітні. Пацієнти з невеликою грижею, як правило, протікають безсимптомно. Грижі 1 типу часто асоціюються з некомпетентністю нижнього стравохідного сфінктера, з патологічним шлунково-стравохідним рефлюксом (4). У випадку ХГЧ із внутрішньогрудним відділом шлунка затримка їжі та повітря в грижі шлунку спричиняє розтягнення органу з появою блювоти та болю в грудях (4). У разі ускладнених гриж з гострою шлунковою вольвулою, симптоми включають раптовий біль у грудях або епігастральній ділянці, нудоту та ритмічність, неможливість блювоти та неможливість пройти через носо-шлунковий зонд (тріада Борхардта) (4,8), вони можуть також присутній гематемез (8,9). У разі гангрени та перфорації грижі шлунку можуть розвинутися такі ускладнення, як медіастиніт або перитоніт.

Що стосується візуалізаційних досліджень, гігантські грижі діафрагми з внутрішньогрудним відділом шлунка можуть виявлятися випадковими масами середостіння при рентгенографії грудної клітки, де вони проектуються позаду серця, в задній середостіння, часто з рівнем повітря-рідина (1,4). Застосовуючи багатодетекторну комп’ютерну томографію, зокрема, при багатоплощинних реконструкціях, можна детально охарактеризувати анатомію грижі та визначити, який це тип, встановити, чи є ротація шлунка та який це тип, оцінити грижу інших структурує черевний прес на додаток до шлунку і, нарешті, встановлює наявність таких ускладнень, як вольвова кістка або перфорація шлунка (1,4,5). Дослідження барію стравоходу-шлунку та дванадцятипалої кишки має важливе значення для характеристики грижі у випадках, коли планується хірургічне відновлення, у багатьох випадках є тестом вибору для діагностики (4,5,8,9); надає детальну інформацію про анатомію та є найкращим дослідженням для визначення розміру грижі та положення стравохідно-шлункового з'єднання.

Ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту відіграє незначну роль у діагностиці грижі діафрагми (5). Найбільша його користь полягає у підтвердженні шлункової непрохідності та виключенні супутніх уражень слизової, які можуть припускати ішемію.

Лікування симптоматичних пацієнтів з гігантською грижею діафрагми з внутрішньогрудним шлунком є ​​хірургічним. У разі ускладнень, таких як вульва, закупорка або перфорація, операція повинна бути терміновою. Хірургічний підхід може здійснюватися через грудну клітку або живіт (4). Лапароскопічна хірургія може застосовуватися як при грижах з аксиально-осьовим і брижово-осьовим поворотом шлунка (12,13). Серед переваг лапароскопічної хірургії у цих пацієнтів є короткий час операції, хороший контроль симптомів та низький рівень рецидивів (13) .

Представлений випадок характерний для ХГЧ із внутрішньогрудним відділом шлунка. Еволюція пацієнта була задовільною, незважаючи на те, що не проходив хірургічного лікування, що свідчить про відсутність ускладнень грижі, таких як вольвула або перфорація шлунка. Щодо зображень, рентген грудної клітки дає підказку для діагнозу, візуалізуючи округле зображення з рівнем повітряної рідини в задньому середостінні. Комп’ютерна томографія грудної клітки та живота з контрастом та дослідження барієм стравоходу-шлунка-дванадцятипалої кишки дозволяють охарактеризувати анатомію грижі та існуючу ротацію шлунка, крім того, що не виключає наявності інших черевних структур, гриж яких спрямовано до грудної клітки. а також наявність таких ускладнень, як вульва, перфорація або непрохідність шлунка. Таким чином, досягається діагноз гігантської грижі діафрагми з внутрішньогрудним відділом шлунка, що відповідає типу 3 або змішаної грижі, з органо-осьовим обертанням шлунка.

Бібліографія

1. Кляйн Й.С. Плевра, стінки грудної клітки, діафрагми та інші розлади грудної клітки. In: Brant WE, Helms CA, редактори. Основи діагностичної радіології. 3-й видання Ліппінкотт Вільямс і Вілкінс; 2007. Розділ 19. [Посилання]

2. Eren S, Çiris F. Діафрагмальна грижа: діагностичні підходи з оглядом літератури. Eur J Radiol 2005; 54 (3): 448-459. [Посилання]

3. Халперт Р.Д. Стравохід і шлунково-стравохідне з’єднання. В: Халперт Р.Д., редактор. Візуалізація шлунково-кишкового тракту, реквізити. 3-е видання Мосбі-Ельзев'є; 2006. Розділ 1. [Посилання]

4. Аббара С, Калан М.М., Левіцький А.М. Внутрішньогрудний шлунок переглянуто. AJR Am J Roentgenol 2003; 181 (2): 403-414. [Посилання]

5. Kahrilas PJ, Kim HC, Pandolfino JE. Підходи до діагностики та оцінки грижі діафрагми. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22 (4): 601-616. [Посилання]

6. Мітієк М.О., Андраде Р.С. Гігантська грижа діафрагми. Енн Торак Сург. 2010 р .; 89 (6): S2168-2173. [Посилання]

7. Конторініс Н, Уотерс Т.Є., Ціммерман М, Каард А. Цікаві образи. Шлунково-кишковий тракт: шлункова волновина J Gastroenterol Hepatol 2001; 16 (2): 227. [Посилання]

8. Lee TC, Li KL, Lin MT, Wang HP. Незвичайна причина блювоти у восьмиріччя: органоосьова шлункова вовнянка, пов'язана з параезофагеальною діафрагмальною грижею. J Am Geriatr Soc.2006; 54 (3): 555-557. [Посилання]

9. Аль-Балас Х, Хані М.Б., Омарі Х.З. Рентгенологічні особливості гострої шлункової вульви у дорослих пацієнтів. Clin Imaging 2010; 34 (5): 344-347. [Посилання]

10. Chau B, Dufel S. Шлунковий волькус. Emerg Med J 2007; 24: 446-447. [Посилання]

11. Chiu CC, Wang W, Wei PL, Lee WJ. Гігантська діафрагмальна грижа з внутрішньогрудною шлунковою вульвою. Ендоскопія. 2006; 38 Додаток 2: E52-53. [Посилання]

12. Inaba K, Sakurai Y, Isogaki J, Komori Y, Uyama I. Лапароскопічне відновлення грижі діафрагми з брижово-осьовою вульвою шлунка. Світ J Gastroenterol. 2011 р .; 17 (15): 2054-2057. [Посилання]

13. Wiechmann RJ, Ferguson MK, Naunheim KS, McKesey P, Hazelrigg SJ, Santucci TS та ін. Лапароскопічне лікування гігантської параезофагеальної грижі. Ann Thorac Surg 2001; 71 (4): 1080-1086; дискусія 1086-1087. [Посилання]

Листування: Доктор Хосе А. де Грація К./[email protected]

Стаття надійшла 1 грудня 2011 року, прийнята до друку 6 березня 2012 року.

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Генерал Холлі # 2363-A, оф. 404, Провіденсія
ZPI КОД 7510032
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2378 9739

Факс: (56-2) 2231 9103


[email protected]