Опубліковано Міхалі Вінче Змінено більше 6 років тому

застосування

Подібна продуктивність

Лекції на тему "Застосування методів лікування аферезу при гіперліпідеміях" - Розшифровка лекції:

1 Застосування методів лікування аферезу при гіперліпідеміях
Harangi Mariann DE OEC I. Відділ внутрішніх хвороб метаболічних захворювань DNN 2011

2 Ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ)

3 Аферез ЛПНЩ Селективне екстракорпоральне виведення холестерину ЛПНЩ із кровообігу

4 Види процедур аферезу ЛПНЩ
різні методи імуноадсорбції, селективні, але дорогі багаторазові колонки з іммобілізованими моно- або поліклональними анти-апоВ100 антитілами, є також Lp (a) специфічне гепарином індуковане екстракорпоральне осадження ЛПНЩ: HELP LDL випадає в осад при низькому рН при введенні гепарину, необхідне попереднє розділення плазми, з подальшим всмоктуванням гепарину та бікарбонатним діалізом, великий досвід використання фіксуваного целюлозою, LDL-зв’язуючого сульфату декстрану: Liposorber-Kaneka Позитивно заряджений LDL зв’язується з негативно зарядженим декстрановим сульфатом декстрану, вимагає попереднього розділення плазми

5 Види процедур аферезу ЛПНЩ
Гемоперфузія ЛПНЩ: DALI (пряма адсорбція ліпопротеїдів) Позитивно заряджений ЛПНЩ пов'язується з негативно зарядженим, пов'язаним колоною поліаніонним поліакрилатним поліамідом - колонками різних розмірів із цільної крові, тому він також підходить для дітей. Плазмаферез подвійної фільтрації (DFPP), термофільтраційний плазмаферез (TFP) видалення компонентів з більшою молекулярною масою після розділення плазми є більш ефективним при температурі 38 ° C

6 Функціонування системи Kaneka полягає у зв'язуванні LDL декстрану сульфату
spo.escardio.org

7 Функцією системи DALI є гемоперфузія ЛПНЩ
spo.escardio.org

8 Вплив аферезу ЛПНЩ на двотижневі періоди лікування

9 Зміни профілю ліпопротеїнів після селективного аферезу ЛПНЩ
Мацунага Т та ін. Inter Med Med; 43 (8): 760.

10 Зниження рівня ліпопротеїнів у плазмі крові (%) після одноразового аферетичного лікування для різних аферичних методів ЛПНЩ Метод ЛПНЩ-Х ЛПВЩ-Лп (а) Тригліцерид Фібриноген ДФПП (%) 56-62 25-42 53-59 37-49 52 - 59 ДОПОМОГА (%) 55-61 5-17 55-68 20-53 51-58 DALI (%) 53-76 5-29 28-74 29-40 13-16 DSA (%) 49-75 4-17 19 -70 26-60 17-40 IA (%) 62-69 9-27 51-71 34-49 15-21 Томпсон GR. Рекомендації щодо використання аферезу ЛПНЩ. Атеросклероз 2008; 198:

11 LACMART LDL-Apheresis Coronary Morphology and Reserve Trial
Вісімнадцять пацієнтів із терапією аферезом ЛПНЩ із гетерозиготним FH спостерігали протягом одного року. За коронарним склерозом супроводжували кількісну коронарографію та внутрішньосудинне УЗД, 7 пацієнтів отримували гіполіпідемічну терапію як контрольну групу. Після одного року лікування у пацієнтів, які отримували аферез, знизився рівень ЛПНЩ на 34% порівняно з 4% у контрольній групі. Бартер П.Дж. J Am Coll Cardiol 2002; 40:

12 Інші сприятливі ефекти Лікування покращується
NO-залежна вазодилатація Церебральна перфузія кровообіг нижніх кінцівок перфузія міокарда ендотеліальна функція коронарний тонус Збільшення вироблення EDRF Зменшення окислення ЛПНЩ Під час лікування коагуляційна система V, VIII, XI та XII фактори є більш гострими, а лікування DALI) HELP викликає найбільш виражене зниження у фібриногені Подовження мінімального протромбінового часу під час лікування є тимчасовим на всіх лікуваннях.

13 Вміст білка у плазмі, вилученій під час аферезу ЛПНЩ
Dihazi H та співавт. Трансплантація циферблату Нефрол вересень; 23 (9):

14 Кліренс білка в сироватці крові під час аферезу ЛПНЩ
Ми видаляємо ряд білків, які відіграють важливу роль у регуляції адгезійних процесів, реологічних особливостей та запалення, і все це може благотворно впливати на мікроциркуляцію та зменшувати швидкість хронічного запалення. підвищений ризик кровотечі Dihazi H et al. Трансплантація циферблату Нефрол вересень; 23 (9):

15 Побічні реакції Частота побічних реакцій для методів нижче 4% Побічні реакції є м’якими та відповідають іншим екстракорпоральним методам лікування: вазовагальна реакція гіпотензія брадикардія нудота запаморочення задишка задишка колапс шунтування оклюзія гематома

16 Побічні реакції У деяких випадках у пацієнтів, які одночасно отримували терапію інгібіторами АПФ, під час адсорбції спостерігалась гіпотензія. У цих випадках гіпотонія могла супроводжуватися припливами крові, задишкою, брадикардією. Ця анафілактоїдна реакція, ймовірно, пов’язана із збільшенням вироблення брадикініну аферезом ЛПНЩ, елімінація якого пригнічується інгібітором АПФ. Отже, до початку лікування необхідна заміна інгібітора АПФ на АРБ

19 Показання до аферезу ЛПНЩ в Угорщині
В даний час, відповідно до міжнародних рекомендацій (США: Управління з контролю за продуктами та ліками, FDA), аферез ЛПНЩ рекомендований для таких груп пацієнтів: 1. Функціональний гомозигота ФГ, ЛПНЩ> 13 ммоль/л 2. Функціональний гетерозигот ФГ, ЛПНЩ C> 7,8 ммоль/л 3. Функціональний гетерозигот FH із задокументованими ISZB та LDL-C> 5,2 ммоль/л. У всіх випадках рівень LDL-C повинен перевищувати певні пороги протягом 6 місяців, рекомендовану дієту та максимально переносимий у поєднанні з ліпідом -слабша медикаментозна терапія. Це альтернативне показання, якщо зниження рівня ХС ЛПНЩ щонайменше на 40% не досягається у хворих на гетерозиготну ФГ із максимально допустимою ліпід-знижуючою терапією препаратом. Додатковим показанням є рівень Lp (a) вище 60 мг/дл на додаток до задокументованого ISZB, а рівень ЛПНЩ вище 4 ммоль/л, який зберігається, незважаючи на застосовувану лікарську терапію.

21 Шлях рецепторів ЛПНЩ
Дефекти ApoB3500 (зв'язуючий ліганд). 3-10%. Менш важким дефектом рецептора фенотипу ЛПНЩ у 80-95% випадків є дефект PCSK9. 2% PCSK9: Пропротеїн конвертаза субтилізин/кексин типу 9 Soutar, A Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2006; 4: 214

22 Наскільки поширений FH? Часті-

1/500 Недіагностовано
Опитування Ліпідних клінік Великобританії, що зникли> 85% передбачуваних Марксів та ін. 2004 HEARTUK 2008 Ніл та ін. BMJ 2000

23 Захворюваність на первинні гіперліпопротеїнемії
За даними літератури, серед первинних гіперліпопротеїнемій: частота гомозиготної форми сімейної гіперхолестеринемії дорівнює 1:, частота гетерозиготної форми - 1: 500, частота дефектного синдрому апоВ - 1: 600, частота сімейної комбінованої гіперліпідемії - 1: 100 та приблизно 1: 300. Гомозиготна форма сімейної гіперхолестеринемії зазвичай може призвести до інфаркту до 20 років. При гетерозиготній формі інфаркт міокарда виникає у однорічному віці без лікування.

27 Критерії Саймона Брума
остаточний FH: ТК> 6,7 ммоль/л або ЛПНЩ> 4,0 ммоль/л (дитина або ТК> 7,5 ммоль/л або ЛПНЩ> 4,9 ммоль/л (дорослий) (до або під час лікування) плюс ксантома сухожилля в Мутація гена рецептора LDL або сімейна дефектна мутація ApoB100 або PCSK9 підтверджена у пацієнта або родича першого ступеня (батько, дитина, брат чи сестра) або родича другого ступеня (бабуся, дідусь, онук, дядько, тітка) або тест на основі ДНК Можливий FH на основі рівні ліпідів + одне з наступного: Гострий інфаркт міокарда у родичів ІІ ступеня у віці до 50 років або у родичів І ступеня у віці до 60 років Підвищений рівень холестерину (ТК> 7,5 ммоль/л у дорослих першого або другого ступеня родичі або> 6,7 ммоль/л у споріднених дітей віком до 16 років

28 База даних UCL 2008 з опублікованими мутаціями LDL-R
Leigh et al Annals Hum Genet 2008 1066 випадків FH у всьому світі Одномісні зміни бази + маленькі дельси W-Wide n = 949 UK n = 208 * * p = 0,01

29 Лікування плазмаферезу при гіпертригліцеридемії

30 Класифікація Класифікація тригліцеридів норма Нормальна величина висока 1,7 - 2,25 ммоль/л висока 2,26 - 5,64 ммоль/л Дуже висока> 5,65 ммоль/л Третій звіт Національної програми з питань холестеринової освіти (NCEP) Експертна група з виявлення, оцінки та лікування високої крові Холестерин у дорослих (Група лікування дорослих III): підсумковий звіт. Номер публікації NIH: Bethesda, Md.: Національний інститут серця, легенів і крові, 2002: II-7.

31 Механізм синтезу тригліцеридів
Вживання їжі в циркуляції тонкої кишки Ендогенний синтез печінки

32 Причини гіпертригліцеридемії
ПОЧАТКОВИЙ ДРУГИЙ Тільки 5% може бути підтверджений молекулярно-біологічними методами Генетична аномалія Немає певного генетичного компонента Вірогідність настання дитинства та стійкості до терапії У більшості пацієнтів є принаймні 1, але частіше вторинні фактори Tg> 10 ммоль/л Зазвичай 3-10 ммоль/л Відсутність вторинного фактора (рідко) Різні прояви з однаковими схильними факторами -> моногенна або полігенна спадкова сприйнятливість?

33 Причини первинних гіпертригліцеридемій
хвороба Класифікація Фредріксона Генетичні аномалії Лабораторні ознаки Фізичні ознаки Ризик Сімейна хіломікронемія (ранній дитячий вік) I. CM ↑ Дефіцит LPL Дефіцит ApoC-II Tg> 10 ммоль/л ліпемічна сироватка Еруптивна ксантома, гіперемія ліпемії сітківки, гепатоспленомегалія нейропатіяL CM + ↑ Менш виражений LPL або дефіцит ApoC-II Інгібітор ApoC-III Сімейна гіпертригліцеридемія IV. ЛПНЩ ↑ Полігенний, необхідний вторинний фактор Tg 3-10 ммоль/л Часто низький рівень ЛПВЩ ISZB Сімейна комбінована гіперліпопротеїнемія IIb. Мутації гена VLDL + LDL ↑ HDL ↓ AD, LPL або ApoC-III USF1? ApoA-V, ApoC-III Високий LDL, низький HDL Сімейна дисбеталіпопротеїнемія III. IDL + VLDL-R ↑ Варіанти ApoE 2/2 та Apo E Необхідний вторинний фактор Тубулоеруптивна ксантома Плоска або долонна смугаста ксантома

34 Можливості діагностики первинних гіпертригліцеридемій при DE OEC
DEOEC I. Дослідницька лабораторія Белклініка Визначення рівня ферменту ліпопротеїнової ліпази (LPL) (ІФА) Молекулярно-біологічні тести (KBMPI): генотипування ApoE E2/2 сімейна дисбеталіпопротеїнемія LPL генотипування сімейна циломікронемія, первинна змішана гіперліпідемія

35 Причини вторинних гіпертригліцеридемій
Ендокринні причини цукрового діабету ( в основному 2 -го типу) Метаболічний синдром гіпотиреозу Вагітність розладів харчової поведінки Ожиріння Алкоголізм високим вмістом жиру і глікемічний індекс дієта Інші причини Зневоднення хвороба Multiple целюлозного хвороба Альцгеймера адреноблокатори алопеція Альцгеймера (неселективного) діуретики Кортикостероїди мікросомального cP450 індукторів (фенітоїн, phenobarbiturate, гризеофульвін та ін.) похідні ретиноевої кислоти Секвестранти жовчних кислот (смоли) Естрогени Тамоксифен Антипсихотики другого покоління Дуррінгтон Перрид Даррінгтон Oxford: Health Press, 2000

36 Ліпемічна сироватка при гіпертригліцеридемії
Durrington P. Dyslipidemia Lancet 2003; 362: 717.

37 Шкірні симптоми при гіпертригліцеридемії
Durrington P. Dyslipidemia Lancet 2003; 362: 717.

38 Xanthoma palmare striatum

39 Ліпемія сітківки ока Ліпемія сітківки (генетично схильна до гіпертригліцеридемії) може бути проблемою під час фотокоагуляції через діабетичну ретинопатію.

40 Ускладнення важкої гіпертригліцеридемії: гострий панкреатит

42 Показання до плазмаферезу через гіпертригліцеридемію в Угорщині
Рівень тригліцеридів у сироватці> 60 ммоль/л або Рівень тригліцеридів у сироватці> 40 ммоль/л + біль у животі, гострий панкреатит Важливе відповідне лабораторне дослідження! Після лікування шукайте причини! Важливі подальші дії!