Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Програма Anales de Pediatría Continuada була розроблена, щоб запропонувати послугу на основі двох основних платформ: електронного формату та паперового видання кожні два місяці. Друковане видання містить від чотирьох до п’яти оновлень, що стосуються різних епідеміологічних, клінічних та терапевтичних аспектів. Журнал також включає інші розділи, спрямовані на розробку оглядів діагностичних методів, оновлення методів лікування та профілактики, таких як вакцини, клінічні наслідки основних досліджень та аспекти інших спеціальностей, які часто вражають пацієнтів. До всіх статей підходять привабливо, чітко, комфортно і з новою візуальною послідовністю, що полегшує їх читання. Програма безперервної освіти з педіатрії схвалена Іспанською асоціацією педіатрії та акредитована Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries та Комісією з безперервної освіти СНС.
Публікація припинена Elsevier
Індексується у:
Слідкуй за нами на:
SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.
SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.
Кальцій є найпоширенішим мінералом в організмі і разом з фосфором становить найбільший неорганічний компонент кістки. Щоб підтримувати адекватний гомеостаз, необхідна складна взаємодія між гормональними та негормональними факторами, а також правильне функціонування ваших цільових органів, зокрема нирок, кишечника та кісток, на додаток до достатнього вживання їжі. У циркуляції кількість кальцію і магнію становить менше 1% від загального вмісту в організмі. Однак зміни концентрацій цих мінералів у сироватці можуть призвести до змін у важливих фізіологічних функціях із дуже різноманітними симптомами. Цей огляд представляє короткий підсумок гомеостазу, який дозволить краще зрозуміти можливі причини, які можуть його змінити, наслідки, які можуть виникнути, та його лікування.
Порушення обміну кальцію
98% загального кальцію знаходиться в кістці. Важливі внутрішньоклітинні функції залежать від решти, таких як передача сигналу та численні ферментативні та позаклітинні реакції, такі як коагуляція, ендокринна секреція, нервова провідність та скорочуваність м'язів. Кальцій у сироватці крові міститься у 3 формах: зв’язується з білками, головним чином альбуміном (30-50%); утворюючи комплекси з такими аніонами, як фосфат, цитрат або бікарбонат (5-15%) та іонізовані (40-60%). Іонізована форма (Ca 2 +) є метаболічно активною і є розчинною фракцією. Ця невелика частка залежить від всмоктування кальцію в кишечнику, постійного мінерального обороту кістки та ниркового балансу цього іона. Для цього паратиреоїдний гормон (ПТГ), вітамін D і, меншою мірою, кальцитонін регулюють цей баланс, діючи на його цілі: кишечник, кістки та нирки (рис. 1).
Гомеостаз метаболізму фосфокальцитів.
Нормальний загальний вміст кальцію коливається від 8,7 до 10,8 мг/дл, а іонний - від 4,4 до 5,4 мг/дл (1,1 та 1,35 ммоль/л). Якщо іонного кальцію немає, слід враховувати фактори, що впливають на рівень кальцію в сироватці крові 1. Коливання рН крові змінюють зв'язок кальцію та альбуміну: кожні 0,1 одиниці, коли рН знижується, іонний кальцій збільшується на 0,03 ммоль/л. З іншого боку, іонний кальцій залежить від значення альбуміну, тому, якщо іонний кальцій відсутній, його слід розраховувати з урахуванням загального кальцію та альбумінемії за такою формулою: Ca (мг/дл) = Ca, виміряний + 0,8 (4 -альбумін [мг/дл]).
Рецептор, що сприймає кальцій, присутній у клітинах паращитовидної залози, є "кальціостатом", який регулює 50% максимальної секреції ПТГ до нормального іонного кальцію (Са 2 + 1,25 ммоль/л). Таким чином, зміни кальціємії швидко регулюють секрецію ПТГ. Зниження та підвищення рівня кальцію пов'язані із збільшенням та зменшенням рівня ПТГ, відповідно, 2–6. Ці кальцієві рецептори також експресуються в нирках, тому іонний кальцій безпосередньо регулює його всмоктування в дистальних канальцях (гіперкальціємія пригнічує реабсорбцію) 7. На додаток до гіпокальціємії, гіперфосфатемія збільшує секрецію ПТГ. Однак активна форма вітаміну D, кальцитріолу, а також гіпо та гіпермагніємія пригнічують секрецію ПТГ 8,9. У кістках ПТГ сприяє обміну кісток, полегшуючи вихід кальцію та фосфату з кістки. У нирках він стимулює реабсорбцію кальцію та виведення фосфату. Крім того, ПТГ стимулює секрецію кальцитріолу (активної форми вітаміну D). Нарешті, в кишечнику він стимулює всмоктування кальцію та фосфатів завдяки дії кальцитріолу. Підсумовуючи, чистим чином ПТГ підвищує рівень кальцію без значного впливу на показники фосфатемії.
Вітамін D 3 (холекальциферол) є продуктом фотолізу 7-дегідрохолестерину під дією ультрафіолетового випромінювання на шкіру 10. Він гідроксилюється до 25-гідроксивітаміну D у печінці та до 1,25-дигідроксивітаміну D (або кальцитріолу) у проксимальних ниркових канальцях. ПТГ, гіпокальціємія та гіпофосфатемія є основними індукторами 1-α-гідроксилази. Цей фермент також експресується в мононуклеарних клітинах і може бути відповідальним за підвищення рівня вітаміну D та гіперкальціємію, наявну при деяких гранулематозних розладах, таких як саркоїдоз 11. У кістках та кишечнику вітамін D сприяє обміну кісток та засвоєнню кишечника кальцієм та фосфатом відповідно. У нирках це полегшує дію ПТГ. Кінцевий результат кальцитріолу полягає в тому, що він збільшує кальцій і фосфатемію.
Кальцитонін виробляється парафолікулярними С-клітинами щитовидної залози. Гіперкальціємія активує свою секрецію і надає протилежні ефекту ПТГ в кістках та нирках, не роблячи жодної дії в кишечнику.
У нервовій системі гіпокальціємія може спричиняти парестезію оральної та кінчикової пальців, гіперрефлексію, судоми м’язів, спазм карпопеда, судоми, порушення чутливості та тетанію (про прихованість можуть свідчити ознаки Ховстека та Труссо). З іншого боку, це може призвести до серцевих аритмій, гіпотонії та серцевої недостатності. Хронічна гіпокальціємія може спричинити папілемею, неврит зорового нерва, субкапсулярну катаракту, сухість шкіри, шорстке волосся, ламкість нігтів, гіпоплазію зубів та кальцифікацію базальних гангліїв. У новонароджених може спостерігатися дратівливість, блювота, відмова від їжі, фасцикуляції, судоми, апное або гіпотонія.
Порушення обміну кальцію
Іонізована форма сироваткового кальцію є метаболічно активною формою. Якщо іонного кальцію немає, слід враховувати, що зміни рН та значення альбуміну можуть імітувати ситуації псевдогіпокальціємії. Його правильний гомеостаз залежить від балансу між достатнім споживанням, значенням паратиреоїдного гормону, вітаміну D та його балансом між кишковою абсорбцією, кістковим обміном та нирковою абсорбцією. Коротше кажучи, ПТГ підвищує рівень кальцію та зменшує фосфатемію, тоді як вітамін D підвищує рівень кальцію та фосфатемію.
Зіткнувшись з гіпокальціємією, важливо визначити рівень фосфату, оскільки він буде направляти нас до основної причини. Гіперфосфатемія повинна припускати гіпопаратиреоз або псевдогіпопаратиреоз, тоді як підвищений фосфат у контексті гіпокальціємії через свою частоту повинен направляти нас до дефіциту вітаміну D.
Етіологія гіпокальціємії дуже широка. Зіткнувшись з гіпокальціємією, рівень фосфату направлятиме нас до причини, навіть не маючи жодних гормональних результатів (рис. 2). Гіпокальціємія при гіперфосфатеміях повинна припускати гіпопаратиреоз або псевдогіпопаратиреоз (через фосфатурну дію цього гормону). Однак, якщо фосфат не високий, потрібно буде подумати про інші причини, серед яких особливо виділяється дефіцит вітаміну D.
Діагностичний алгоритм гіпокальціємії. ПТГ: паратгормон; гіпо-Mg: гіпомагніємія, CaR: чутливий до кальцію рецептор.
Симптоматичну гіпокальціємію слід терміново лікувати внутрішньовенним глюконатом кальцію, а якщо вона супроводжується гіпомагніємією, її також слід виправити. Під час хронічного лікування слід підтримувати значення кальцемії, щоб у пацієнта не було симптомів, але намагаючись уникнути деяких ускладнень, які можуть виникнути при цій терапії, таких як нефрокальциноз та відкладення фосфату кальцію в тканинах. Залежно від етіології гіпокальціємії, не забувайте додавати ергокальциферол або кальцитріол.
Щодо причин гіперкальціємії, слід пам’ятати гіперпаратиреоз, первинний (через аденому або гіперплазію) або вторинний щодо іншої причини гіпокальціємії, яка стимулювала вироблення паратгормону (ПТГ). На додаток до підвищення рівня ПТГ, надлишок вітаміну D (через збільшене споживання або пов’язаний з гранулематозними процесами або новоутвореннями) може спричинити збільшення кальцію в плазмі. Стани іммобілізації, гіпертиреоз і метастази в кістках також можуть призвести до гіперкальціємічних ситуацій, оскільки вони сприяють обміну кісток.
По-перше, існує кілька причин гіпопаратиреозу, які супроводжуватимуться гіпокальціємією, гіперфосфатемією та низьким рівнем ПТГ. У вроджених формах існують сімейні форми гіпопаратиреозу (успадковані аутосомно-домінантні або рецесивні, або пов’язані з Х-хромосомою), у яких утворюється неактивний ПТГ або активний ПТГ 12, але зі зниженою експресією. Синдром ДіГеорджа - ще одне захворювання, при якому спостерігається вроджений агенез або дисфункція паращитовидної залози, пов’язана з вадами серця, диморфізмом обличчя та сприйнятливістю до інфекції. З іншого боку, у деяких пацієнтів з аутосомно-домінантною гіпокальціємією мутації паратиреоїдних рецепторів кальцію спричиняють інгібування секреції ПТГ із нижчими за норму значеннями кальціємії 13 .
Набутий гіпопаратиреоз може бути наслідком інфільтративних або запасистих захворювань, таких як хвороба Вільсона або гранулематозні процеси, аутоімунних захворювань, що викликають руйнування залози (аутоімунна полігландулярна хвороба I типу), або променевої терапії або хірургічного втручання. Аномальна секреція ПТГ спостерігається також у важких хворих та при гіпомагніємії.
По-друге, гіпокальціємія може бути зумовлена псевдогіпопаратиреозом (з гіперфосфатемією та підвищеним ПТГ), при якому існує стійкість до ПТГ, спричинена мутацією факторів, необхідних для опосередкованої рецептором ПТГ внутрішньоклітинної передачі сигналу.
По-третє, походженням гіпокальціємії може бути неадекватна дія вітаміну D, виявлення гіпокальціємії, змінної фосфатемії з адекватним значенням ПТГ. Це може бути пов’язано з дефіцитом вітаміну D 14, зі зниженими значеннями (через низьке споживання, патологію печінки, що не дозволяє 25-гідроксилюванню, або через ліки, які метаболізують вітамін D до неактивних форм) або через стійкість до вітаміну D з підвищеними значеннями (або через дефіцит 1-α-гідроксилази, або через змінені рецептори кальцитріолу).
По-четверте, порушення роботи органів, що беруть участь у гомеостазі кальцію, може спричинити гіпокальціємію. Це має місце при нирковій недостатності, нирковому канальцевому ацидозі, патологіях з кишковою мальабсорбцією або так званому синдромі голодної кістки (гіпокальціємія, яка виникає після паратиреоїдектомії внаслідок гіперпаратиреозу, що генерує відтік кальцію з кістки в плазму і що залишив кістку "голодною до кальцію").
Іншими причинами гіпокальціємії є гіперфосфатемія внаслідок синдрому лізису пухлини, рабдоміолізу або високого споживання фосфатів; секвестрація кальцію вільними жирними кислотами при панкреатиті або наявністю цитрату при обмінних переливаннях та такими препаратами, як фуросемід за його кальцинозною здатністю, та кальцитоніном та бісфосфонатами для інгібування кісткового обміну.
Лікування гіпокальціємії у пацієнта із симптомами слід проводити внутрішньовенною інфузією 10% глюконату кальцію (9,3 мг Са/мл) по 0,2 мл/кг протягом 10 хв, щоб уникнути порушень серцевого ритму з контролем електрокардіограми. Згодом нормокальціємію слід підтримувати з елементарним споживанням кальцію 20–80 мг/кг/добу безперервно (бажано, оскільки болюс пов’язаний із більшою втратою кальцію в сечі) або болюсом кожні 4–6 год. Якщо пацієнт протікає безсимптомно і гіпокальціємія не важка, пероральний шлях (50-100 мг/кг/добу) кожні 4-6 год краще у формі карбонату кальцію (40% кальцію), цитрату кальцію (21% кальцію ), лактат кальцію (13% кальцію), глюконат кальцію (9,4% кальцію) або глюкобіонат кальцію (6,6% кальцію). Потрібно зробити спробу досягти значення кальцію, яке не викликає симптомів у дитини, уникаючи гіперкальціємії, надмірної гіперкальціурії (підтримувати індекс кальцію/креатиніну в сечі 4 (50% розчин) у гострий момент з 25–50 мг Mg 2 +/кг/дозу кожні 4–6 год (внутрішньовенно або внутрішньом’язово) Згодом слід підтримувати дозу 30–60 мг Mg 2 +/кг/добу внутрішньовенно або перорально.
З іншого боку, кальцитріол слід вводити в дозі 0,01–0,05 мкг/кг/добу у випадках гіпопаратиреозу, псевдогіпопаратиреозу та захворювань нирок або печінки. У разі дефіциту вітаміну D лікування кальцитріолом не є необхідним, оскільки відсутні дефекти у виробництві активної форми вітаміну D, тому при пероральному застосуванні ергокальциферолу в дозах від 1200 до 1600 одиниць на добу або одноразовій внутрішньом’язовій дозі 50 000 або 100 000 одиниць було б достатньо.
Гіперкальціємія в центральній нервовій системі може призвести до енцефалопатії та судом. Як і гіпокальціємія, вона спричиняє серцеві аритмії та, в даному випадку, гіпертонію. Оскільки вона спричиняє ниркову реакцію на антидіуретичний гормон, гіперкальціємія може призвести до поліурії. Це також може спричинити запор, анорексію, блювоту та кальцифікацію шкіри та органів. У новонароджених предлежання може бути гіпотонією, апное та дихальним дистрессом.
Щодо етіології, спочатку ми поговоримо про гіперпаратиреоз (гіперкальціємія, нормальний або низький рівень фосфатів, високий рівень ПТГ і високий кальцитріол). Первинний гіперпаратиреоз може проявлятися внаслідок гіперплазії паращитовидної залози або аденоми, і це може бути епізодичним проявом або асоційованим з іншими ендокринними новоутвореннями (MEN типу 1 і 2A). На додаток до первинного, існує вторинний гіперпаратиреоз (спричинений гіпокальціємією, спричиненою іншою причиною, такою як ниркова недостатність або дефіцит вітаміну D), і третинний (коли паратиреоїдна гіперплазія вторинного гіперпаратиреозу стає автономною і більше не компенсує гіпокальціємію з іншої причини) . З іншого боку, у неонатальному періоді у дитини може бути транзиторний гіперпаратиреоз, вторинний гіпопаратиреозу матері.