Рекомендувати документи
І. Миготлива аритмія. 3 Доктор Чаба Герчку, Доктор Ласло Чопф, Доктор Міклош Рабай, Доктор Барбара Шандор
II. Серцева недостатність. 34 Доктор Тамас Габон, Доктор Роберт Халмосі, Доктор Роланд Галь, Доктор Барбара Шандор
III. Стенокардія. 57 Проф. Д-р Каман Тот, д-р Ласло Чопф, д-р Петер Кеньєрес, д-р Каталін Біро
Примітка базується на SROP 4.1.1. Зроблено за підтримки програми C 2015 2
Фібриляція передсердь Доктор Чаба Герчку1, Доктор Ласло Чопф2, Доктор Міклош Рабай2, Доктор Барбара Сандор2 1 Дьєрдь Готцеген Національний інститут кардіології, Будапешт 2 Печський університет, Клінічний центр, 1 відділення внутрішньої медицини, Печ
1. Визначення Миготлива аритмія (ФП) є однією з аритмій серця, що характеризується наступними ознаками: (1) ЕКГ на 12 відведень показує нерегулярні відстані RR (інтервали RR не показують повторюваного малюнка), що призводить до абсолютна аритмія. (2) На ЕКГ немає розділюваних зубців P, з'являються f-хвилі. Іноді електрична активність передсердь, яка видається регулярною, спостерігається в деяких відведеннях, найчастіше у V1. (3) Тривалість передсердного циклу (час між двома активаціями передсердь) зазвичай варіюється і становить 300/хв.
3. Епідеміологія Миготлива аритмія є найпоширенішою стійкою аритмією. Це вражає 12% середньостатистичного населення, представляючи понад 6 мільйонів пацієнтів у Європі. Це частіше зустрічається у чоловіків. На відміну від цього, ПФ може залишатися невизначеним протягом тривалого часу (тихий ПФ), і більшість пацієнтів ніколи не можуть повідомити про госпіталізацію з аритмією, тому справжня поширеність ПФ, ймовірно, буде ближчою до 2%. Захворюваність зростає з віком: 0,5% у віковій групі 40-50 та 5-15% у віковій групі 80. Отже, через старіння населення, як очікується, захворюваність на ПФ подвоїться протягом наступних 50 років. Якнайшвидше виявлення аритмії та якнайшвидше використання доступних терапевтичних варіантів спрямовані не тільки на зменшення несприятливих наслідків ПФ, але й на уповільнення прогресування аритмії, яка може варіювати від легкого до лікування стану рефрактерна аритмія.
8. Терапія 8.1. Вказівки щодо лікування Лікування пацієнтів з фібриляцією передсердь слід розпочинати з широкої історії хвороби. Оцінка клінічного стану повинна оцінювати тяжкість симптомів, спричинених фібриляцією передсердь (оцінка EHRA), ризик тромбоемболії (оцінка CHA2DS2-VASc), ризик кровотечі (оцінка HAS-BLED) та фактори, що викликають аритмії (див. Розділ 6.2). ) та інші ускладнення аритмії (див. розділ 6.1). 7
9. Довідкова література Цей документ деталізує та узагальнює поточні рекомендації щодо фібриляції передсердь Європейського кардіологічного товариства, видані в 2010 році та оновлені в 2012 році.
10. Тестові запитання 1. У разі фібриляції передсердь ми можемо побачити f-хвилі та абсолютні ритмічні відстані RR на ЕКГ:.
Фібриляція передсердь вважається клапанною (2 хороших відповіді): A. за наявності аортального стенозу B. у разі аортальної регургітації C. у випадку мітрального стенозу D. після імплантації механічного протеза E. після розвитку серця невдача
Поширеність фібриляції передсердь у Європі (1 хороша відповідь): A. 0,1-0,5% B. 0,5-1% C. 1-2% D. 2-3% E. 4-5%
Характеристика стійкої фібриляції передсердь (2 хороших відповіді): A. Триває довше 7 днів B. Зникає спонтанно C. Аритмія приймається як пацієнтом, так і лікарем, на тлі чого не вводиться терапія контролю ритму D. конверсія не є спонтанним, але наприклад аміодарон Е. аритмія присутня вже більше 1 року, коли вводиться контрольна терапія аритмії
Характеристики тріпотіння передсердь: (3 хороших відповіді): А. частота шлуночків ≥200/хв. B. Зубці F позитивні для тріпотіння передсердь за годинниковою стрілкою C. Коло входу прямого передсердя при типовому тріпотінні D. пульс регулярний або регулярний нерегулярний E. тривалість передсердного циклу 60 років D. лабільний INR E. периферичний артеріальний стеноз
симптоми будь-якої фізичної активності та відпочинку
Таблиця 2: Функціональна класифікація Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA) за серцевою недостатністю Класифікація за Кілліпом Ступінь серцевої недостатності Раптова серцева смерть (%) Лікарняна смертність (%) Клас I Відсутність серцевої недостатності 5 6 II. клас симптоми серцевої недостатності 15 17 III. клас набряк легенів 46 38 IV. клас кардіогенного шоку 77 81 Таблиця 3: Класифікація серцевої недостатності за гострим явищем міокарда за Кілліпом
2. Епідеміологія Поширеність серцевої недостатності зростає у всьому світі. Збільшення рівня поширеності та захворюваності навіть можна вважати епідемією, особливо у зв'язку зі зростанням кількості госпіталізацій, смертністю, пов'язаною з серцевою недостатністю, та значним, спіралеподібним збільшенням витрат на догляд. Зростання поширеності частково пояснюється більш тривалим виживанням, яке спостерігається при сучасній терапії. У розвинених країнах 1-2% дорослого населення страждає серцевою недостатністю, але поширеність перевищує 10% у віці старше 70 років. Хвороба вражає 23 мільйони людей у всьому світі, порівняно з 5,8 мільйонами в США, і лише в США щороку реєструється 550 000 нових випадків. В Європі спостерігаються показники, подібні до тих, що в США, із частотою від 0,4 до 2%. Відносна частота захворюваності нижча у жінок, ніж у чоловіків. У дослідженні Хіллінгдона частота серцевої недостатності становила 0,2 на 1000 осіб серед населення у віці 45–55 років, порівняно з 12,4 на 1000 осіб у віці старше 85 років. У роттердамському дослідженні захворюваність становила 2,5/1000 у віці від 55 до 64 років, але вище 85 років це дослідження вже показало значно вищу величину 44/1000. У 40-річного дорослого є 20% шансів на розвиток серцевої недостатності протягом свого життя.
Близько половини пацієнтів із серцевою недостатністю мають частково збережену фракцію викиду (EF> 40%). Діастолічна серцева недостатність має епідеміологічні та етіологічні характеристики, які частково відрізняються від систолічної серцевої недостатності. Ці пацієнти, як правило, жінки, люди похилого віку, мають надмірну вагу та страждають на діабет, проте значно менша частка з них має ішемічну хворобу серця.
Вторинні ефекти міокарда Ремоделювання лівого шлуночка Скоротливість Гіпертрофія Апоптоз Цицитини Фіброз NOS/ROS Електрофізіологічні ефекти
Нейрогормональні ефекти ↑ активність SNS ↑ RAAS ↑ ендотелін ↑ ANP/BNP ↑ цитокіни
Ендотеліальні зміни Звуження судин NOS/ROS Структурні зміни Цитокіни
Результат: раптова серцева смерть, недостатність функції насоса, симптоми
Рисунок 1: Патофізіологія серцевої недостатності
5. Прогноз та стадії серцевої недостатності 5.1. Прогноз Незважаючи на те, що ряд даних за останні роки вказує на зниження смертності від серцевої недостатності, загальна смертність при запущеному захворюванні все ще перевищує рівень смертності для багатьох типів пухлин (наприклад, пухлини сечового міхура, молочної залози, матки та передміхурової залози). За 5 років до 1990-х років статистика показала 60-70% смертності та значно вищий рівень госпіталізації у більшості країн після діагностики серцевої недостатності. З появою сучасної, більш ефективної терапії більшість показників покращилися, госпіталізації зменшились приблизно на 30-50%, і ми також досягли значного зниження смертності. Медіана 1-річного виживання NYHA IV. стадія сьогодні становить менше 50%. Що стосується статі, сукупні дані показують кращий прогноз для жінок. Слід також зазначити, що хоча різниця у виживаності між HFrEF та HFpEF трактується по-різному, загалом різниця є мінімальною, а прогноз HFpEF не набагато кращим.
Малюнок 2: Прогресування серцевої недостатності 5.2. Етапи серцевої недостатності Виникає новий підхід до класифікації серцевої недостатності, який робить особливий акцент на розвитку та прогресуванні захворювання. Прогресування серцевої недостатності також можна розглядати як процес, що складається з 4 тісно пов'язаних стадій. На стадії А пацієнт має високий ризик розвитку серцевої недостатності, але пошкодження серця ще не сталося, пацієнт протікає безсимптомно (наприклад, пацієнт із діабетом або гіпертоніком). На стадії В ми вже бачимо структурні пошкодження серця, але пацієнт все ще протікає безсимптомно (наприклад, у пацієнта раніше був інфаркт міокарда). Стадії А і В узагальнені у пацієнтів, у яких рано чи пізно розвивається симптоматична серцева недостатність внаслідок вищезазначених факторів. На стадії С, крім пошкодження, пацієнти були пов'язані зі скаргами або були пов'язані принаймні один раз, тоді як на стадії D у пацієнта є рефрактерна серцева недостатність з важкими симптомами. Догляд за пацієнтами на цьому етапі може вимагати ряду спеціальних методів лікування (хірургічне втручання, трансплантація серця, паліативна допомога).
Малюнок 3: Стадії серцевої недостатності
23. Яке наступне рекомендоване дослідження у пацієнта зі зниженою фракцією викиду та типовими скаргами на стенокардію? A. ергометрія B. коронарографія C. вправа перфузійної сцинтиграфії міокарда D. коронарна КТ-ангіографія 24. Якому з перелічених пацієнтів ви б рекомендували коронарографію? A. молода жінка зі скаргами на грудну клітку в спокої протягом декількох секунд у спокої B. людина середнього віку, гіпертонік, хворий на цукровий діабет, у стані спокою на ехокардіографії без розладу руху стінки, але з великим тимчасовим дефектом перфузії передньої стінки на сцинтиграфії D. хворий на кістоз, метастатична ободова кишка зі скаргами на стенокардію, 40% фракції викиду 25. Яка правильна відповідь? A. пацієнтам, які раніше перенесли інфаркт міокарда, перенесли PCI або АКШ, рекомендується повна фізична щадність B. зменшення добового споживання солі рекомендується для пацієнтів з ішемічною хворобою серця (