Стаття медичного експерта

Код МКБ-10

S43.0. Вивих плечового суглоба.

вивихи

Епідеміологія звичайного вивиху рук

Частота нормального вивиху після травми може досягати 60%. У середньому це 22,4%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Що викликає звичайний вивих руки?

Іноді повторювані вивихи відбуваються без особливого насильства - просто потягніть і поверніть руку назовні. Наприклад, натиснувши рукою, щоб вдарити м’яч, намагаючись кинути камінь, поклавши руки на голову, одягнувши одяг, розчісуючи тощо. Вивихи плечей уві сні можуть трапитися. Такі вивихи називають загальними.

Розвиток звичного вивиху плеча може сприяти пошкодженню нервово-судинного пучка, Лабро, переломам, суглобовим порожнинам лопатки. Але більшість звичайних вивихів розвиваються як ускладнення травматичного переднього вивиху, штучного через помилки: нехтування наркозом або неповноцінність, грубі методи визначення, недостатня нерухомість або її відсутність, на початку вправи. В результаті пошкодження тканин (капсул, зв’язок і м’язів навколо суглоба) загоєння секундан виробляє постійні рубці, з’являється м’язовий дисбаланс. Нестабільність плечового суглоба розвивається, що призводить до нормального вивиху.

Симптоми звичайного вивиху плеча

Вивихи повторюються у міру збільшення їх частоти, зменшення навантаження, необхідного для їх виникнення, і спрощення методу їх усунення. В результаті пацієнт відмовляється від медичної допомоги і усуває вивихи самостійно або за допомогою інших. Після переміщення зазвичай виникає біль у плечовому суглобі, який триває кілька годин, іноді 1-2 дні. Ми спостерігали за пацієнтами, які мали 500 і більше вивихів, що траплялися 1-3 рази на день. Саморегулювання плеча пацієнтів різними способами: тягова хороша рука при вивихнутих плечах, викрадення та обертання розтягнутих плечей, для тягової вивихнутої плечі, яка являє собою кисть, вставлену між колінами пацієнта тощо.

Класифікація нормального вивиху плеча

На думку Г.П. Котельникова, нестабільність плечового суглоба слід розділити на компенсовані декомпенсовані форми, і на перших трьох стадіях виділяють: субклінічний, легеневий та клінічний прояви. Це дозволяє проводити більш точну оцінку, щоб оцінити стан пацієнта, і, на патогенетичній основі, найкращий спосіб вибрати складне хірургічне лікування та подальшу реабілітацію. Особливо у фазі субклінічних проявів застосовується консервативне лікування, яке на думку дослідника перешкоджає переходу до наступної фази патологічного процесу.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Діагностика звичайного вивиху рук

В анамнезі - травматичний вивих руки, після чого диски почали повторюватися без належного навантаження. Ретроспективне дослідження лікування первинної травми зазвичай виявляє низку грубих помилок.

Огляд та фізичний огляд

Зовні він буде демонструвати атрофію дельтоподібного м’яза та області плеча; конфігурація плечового суглоба не змінюється, але його функції серйозно постраждали. Примітка: Обмеження викрадення активного повороту зовнішньої руки при температурі до 90 ° та зігнутого передпліччя через вивих (симптом Вайнштейна) та пасивне обертання в тому ж положенні та з тієї ж причини (симптом Бабіча). Характерний позитивний симптом Степанова. Перевірте це, як і симптом Вайнштейна, але з тією різницею, що пацієнта кладуть на кушетку на спину. Виконуючи обертове плече, пацієнт може не дістати задню кисть хворої руки поверхнею, на якій він лежить.

Спроба пасивно пройти рукою тіла при активному опорі пацієнта на стороні ураження легко, на здоровій - ні (ознака зниження сили дельтоподібного м’яза). Підняття рук під час нахилу назад виявляє обмеження цих рухів з боку ураження (симптом "ножиць"). Існує кілька особливостей звичайного вивиху руки, які докладно описані в монографії А.Ф. Краснов та Р.Б. "Вивих плеча" Ахмедзяна (1982).

Лабораторні та інструментальні дослідження

За допомогою електроміографії виявляється зниження електричної збудливості дельтовидного м’яза (симптом Новота).

Легкий остеопороз головки плечової кістки визначається на рентгенологічному малюнку плечового суглоба. Іноді на задній поверхні є стиснутий дефект, розташований позаду верхівки великого туберкульозу. Дефект добре видно на осьовому зображенні. Подібний, але менш виражений дефект можна виявити в зоні переднього краю суглобової порожнини лопатки.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Лікування нормального вивиху плеча

Консервативне лікування загального вивиху плеча

Пацієнтів з нормальним вивихом плеча слід оперувати, оскільки консервативні методи лікування нормального вивиху плеча не мали успіху.

Хірургічне лікування звичного вивиху плеча

Існує більше 300 хірургічних методів лікування загального вивиху плеча. Усі втручання можна розділити на п’ять основних груп, не враховуючи методів, що мають лише історичне значення. Ми надаємо цим групам ілюстрацію кожної з них (1-2 способи, що отримали найбільший розподіл).

Операції на суглобових капсулах є попередниками втручань із звичайним вивихом плеча, під час яких хірурги вирізають надлишок капсули з подальшим завиванням та накладенням швів.

Банкарт (1923) встановив, що звичайний вивих руки відбувається, щоб відокремити передньо-нижній край хряща від краю кістки суглобової порожнини лопатки, і запропонував наступні методи хірургічного лікування. Передній підхід відсікає верх дзьоба і опускає м’язи, відкриваючи плечовий суглоб. Потім шовкові трансозальні шви фіксують розірвані краї хрящової ручки у вихідне положення. Капсулу суглоба зашивають, створюючи дуплікацію, за допомогою якої зашивають кінці розірваного раніше сухожилля підлопаткового м’яза. Черезшкірно зшийте кінчик леза у формі дзьоба, а потім покрийте шкіру. Повне хірургічне втручання з гіпсовою іммобілізацією.

Операція Путті-Плятта технічно є більш простим втручанням. Доступ до суглоба схожий на попередню операцію, але розтин лускатого м’яза та капсули виконується несумісними розрізами з подальшим відділенням цих фігур одна від одної. Шви накладаються з сильним внутрішнім поворотом плеча, створюючи дубльовану капсулу і перед собою - дублювання сухожилля лускатого м’яза.

У нашій країні ці операції не знайшли широкого застосування через рецидиви: їх частота коливалась у першому випадку від 1 до 15%, а при другому втручанні до 13,6%.

Хірургічне втручання для створення зв’язок, що фіксують головку плеча. Ця група операцій - найпопулярніша і найчисленніша, має близько 110 варіантів. Більшість лікарів використовували сухожилля довгої головки двоголового м’яза для стабілізації плечового суглоба. Однак у техніках, при яких зв’язки перетиналися під час формування зв’язок, повідомлялося про значну кількість незадовільних результатів. Вчені пояснювали це порушенням дієти з схрещеними сухожиллями, її переродженням та втратою сили.

А. Ф. Краснов (1970) запропонував метод хірургічного лікування звичайного вивиху плеча, який не має цього недоліку. Передня зона міжтрубкової борозни піддається передньому розрізу. Ізолюйте і візьміть власник сухожилля довгої головки м’язів біцепса. Частина великого горбка вирізана зсередини і відхиляється від зовнішньої форми у вигляді листка. Під нею створіть вертикальну борозну з овальними кінцями, в яку перенесено сухожилля довгої головки. Кістки розміщуються на місці і закріплюються трансозальними швами. Таким чином розміщене внутрішньокісткове сухожилля згодом ретельно прикріплюється до навколишньої кістки і утворює круглу зв’язку, подібну до стегнової кістки, стаючи одним з основних компонентів утримання вивиху плеча, що слід.

Після операції на 4 тижні накладається гіпсова пов’язка.

Операцію зробили понад 400 пацієнтів, після чого 25 років, лише 3,3% з них мали рецидиви. Ретроспективне дослідження причин рецидиву показало, що дегенеративно-змінені, звужені, відхилені сухожилля були видалені, щоб утворити зв'язок, і розірвані у разі повторної травми.

Щоб запобігти такій причині рецидиву, А.Ф. Краснов та А.К. Поліхіхін (1990) пропонує зміцнення сухожилля двоглавого м’яза. Її імплантують у консервований спирт-алкоголь. Алотрансплантат пришивають до сухожилля по всій довжині, а нижній кінець занурюють у м’язовий живіт біцепса, і лише тоді посилене сухожилля рухається під крилом.

Кісткова хірургія. Ці хірургічні процедури включають відновлення дефектів кісток або утворення артриту - додаткових кісткових опор, випинань, які обмежують рухливість голови до плечової кістки. Переконливим прикладом таких технік може бути операція "Едем" (1917) або версія, запропонована Андіною (1968).

У першому випадку аутотрансплантат беруть з хребта гомілки і міцно вводять його в поглиблення, утворене в передній шийці лопатки, з розрахунком на те, що кінець трансплантованої кістки висотою 1-1,5 см підноситься через суглобову порожнину.

Андіна видалила трансплантат з крила клубової кістки, загострила його нижній кінець і імплантувала лопатки. Верхній згладжений кінець орієнтований вперед і служить перешкодою для переміщення головки плечової кістки.

Інша група операцій на кістках складається з підкапітальної ротаційної остеотомії, яка згодом обмежує зовнішню ротацію плеча і зменшує можливість виключення.

Відсутність усіх операцій на кістках - обмежена функція плеча.

М’язова хірургія передбачає зміну довжини м’язів та усунення м’язового дисбалансу. Прикладом є хірургія Менгусона-Стек, яка передбачає пересадку лопаткової м’язи у великий горбок, щоб обмежити повернення плеча та зовнішню ротацію. Обмеження останніх двох рухів на 30-40% зменшує ризик вивиху плеча, але рецидиви все ще трапляються у 3,91% оперованих пацієнтів.

У 1943 р. Ф. Ф. Андрєєв запропонував наступну операцію. Відріжте частину корозійного процесу з прикріпленими м’язами. Цей опорно-руховий компонент переноситься під сухожилля підлопаткового м’яза і там же зашивається. При модифікації Бойчева рухається і зовнішня частина малого грудного м’яза. Рецидиви в процедурі Андрєєва-Бойчева були зареєстровані лише у 4,16% пацієнтів.

Комбіновані операції - це втручання, що поєднує прийоми різних груп. Найвідомішою була операція В.Т. Вайнштейн (1946).

Передній розріз вирізаний у вигляді різнокольорового болю з м’якими тканинами та капсулою плечового суглоба. Ізолюйте і відокремте сухожилля від довгого м’яза голови біцепса плеча назовні. Створіть максимальний поворот руки до того, як у рані з’явиться невеликий туберкульоз. Тут черевний м’яз прикріплюється на 4-5 см, починаючи з туберкульозу. Потім верхню частину хреста перетинають на невеликому горбку, а нижню - в кінці поздовжнього розрізу. Згідно з отсепарованной, що залишається в малому туберкульозі кукси підлопатковий м'яз підводиться до сухожилля довгої головки біцепса і фіксує П-подібний шов, а сама кукса пришивається до верхнього кінця підлопаткового м'яза. Після операції накладайте м’яку пов’язку у встановленому положенні плеча на 10-12 днів. За даними різних авторів, частота рецидивів коливається від 4,65 до 27,58%.

До цієї ж групи може входити операція Ю.М. Свердлов (1968), розроблений в CITO. Н. Н. Приоров: Тенодезіс сухожилля довгої головки двоголового м’яза плеча поєднується з утворенням іншої аутопластичної зв’язки, яка фіксує головку плеча. Зробіть передній розріз від коракоїдного відростка вздовж проекції канавки міжкамера. Ізольоване сухожилля довгої головки біцепса видаляється назовні. Відріжте клапоть розміром 7x2 см від основи до верху сухожилля, прикріпленого до доповнення м’язів підкореневого м’яза. Отримана помилка зашита. Клапан заслінки пришитий, як трубка. Рука втягується на 90 ° і максимально обертається назовні. Всередині малого туберкульозу відкривається суглобова капсула. На шийці плечової кістки за допомогою поздовжньої борозенки утворена лонгета, в якій новоутворена частина розміщена і пришита до зовнішнього краю суглобової капсули, а нижче - до плечової кістки. Внутрішня фольга капсули зшита з зовнішньою.

Міжтуберкульозна борозна очищає насверливають безліч дрібних отворів і вкладає в неї сухожилля довгої головки біцепса, які зносять і відновлюють трансосальні шовкові шви. Його вшивають у двох примірниках під подовжене сухожилля, а потім шар нанизують різьбою. Накладайте гіпсову пов’язку на 4 тижні.

При наявності дефектів головки плечової кістки хірургічне втручання проводиться за методикою Р.Б. Ахмедзьянова (1976) аутопластика кісток за типом "даху будинку".

Підсумовуючи розділ про хірургічне лікування звичайного вивиху рук, ми вважаємо, що вибір оптимального методу є складним рішенням. Складність полягає в тому, що результати в більшості випадків оцінюються відповідно до даних дослідника (що, звичайно, матиме кращі результати) та одного тесту на рецидиви. І це важливо, але не єдиний і не головний показник. Наприклад, комбінована операція Ланге - комбінація операцій ZHden та Megnusson-Stack - забезпечує лише 1,06-1,09% рецидивів. Однак після хірургічного втручання на кістках і м’язах окремо, особливо в поєднанні (метод Ланге), часто розвивається скутість у плечовому суглобі, і, звичайно, рецидиву вивиху не буде.

Небезпечні та ті втручання, коли необхідно (без спеціальних доказів) відкрити плечовий суглоб.

Ми не будемо спростовувати стандартну послугу, згідно з якою вибір методу повинен бути індивідуальним у кожному конкретному випадку і що метод, за допомогою якого досконалий лікар, є добрим. Це все так. Але як ми можемо знайти оптимальний метод у цьому випадку? Наступні умови необхідні для вибору прийнятного методу хірургічного втручання для конкретного пацієнта та досягнення сприятливих результатів.

  • Точний діагноз патології плечового суглоба:
    • тип артикуляції - передня, нижня, задня;
    • чи виникають внутрішньосуглобові ураження - відділення хрящової ручки, дисбаланс головки грудної клітки, помилка порожнини суглоба лопатки;
    • чи є позаклітинні пошкодження - відділення рукава сухожилля ротатора.
  • Метод повинен бути технічно простим та хірургічним втручанням з мінімальним співвідношенням травматизму, фізіологічним щодо капсульної та м’язової системи.
  • Метод не повинен передбачати створення обмеження рухів у плечовому суглобі.
  • Дотримання умов та об’єму іммобілізації.
  • Адекватне комплексне лікування в період іммобілізації та після його зняття.
  • Хороша професійна практика.

Нам здається, що більшість цих переваг містяться в методі роботи автофокусування. Краснов (1970). Це технічно просто, економічно та високоефективно для довгострокових результатів. 35-річний досвід спостереження та хірургічного лікування у понад 400 пацієнтів показав, що функція плеча зберігалася у всіх випадках, а рецидиви становили лише 3,3%.