захворювання

В
В 		В

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO

Пов’язані посилання

  • Подібне в SciELO

Поділіться

Медичний журнал «Ередіана»

друкована версія В ISSN 1018-130X

Преподобний Мед Херед В т. 22 В п. 1 Ліма В січ. В 2011

Хвороба Грейвса та рак щитовидної залози. Звіт про справу.

Хвороба Грейвса та рак щитовидної залози. Звіт про справу.

Гелард Манріке-Уртадо 1, Мігель Пінто-Вальдівія 2,3, Макс Акоста-Чакалтана 1 .

1 Служба ендокринології, Національна лікарня Арзобіспо Лоайза. Ліма Перу.

2 Ендокринологічна служба, Національна лікарня Каєтано Ередіа. Ліма Перу.

3 Медична школа Альберто Уртадо, Університет Перуана Каєтано Ередіа. Ліма Перу.

Повідомляється про випадок 62-річної жінки, яка в анамнезі вилікувала рак прямої кишки, із нещодавно діагностованою хворобою Грейвса. Фізичне обстеження показало дифузний зоб і наявність вузлика в нижньому полюсі правої частки. Профіль щитовидної залози показав пригнічений рівень ТТГ та підвищення рівня гормонів щитовидної залози. Антитиреоїдні антитіла були негативними. УЗД щитовидної залози підтвердило наявність твердого вузлика в щитовидній залозі та збільшення лімфатичних вузлів. Сцинтиграфія щитовидної залози показала збільшену гіперпоглинаючу залозу з наявністю холодного вузлика в правій частці. Гістопатологічне дослідження після тотальної тиреоїдектомії показало помірно диференційований папілярний рак з локальною інвазією та метастазами в лімфатичні вузли. Про співіснування хвороби Грейвса та раку щитовидної залози повідомляється приблизно у 9% пацієнтів. Пухлина є більш агресивною, представляючи метастазування у вузли або на відстані. Загалом, УЗД щитовидної залози слід включати в первинну оцінку пацієнтів із хворобою Грейвса, особливо тих, у кого пальпуються вузли щитовидної залози. (Rev Med Hered 2011; 22: 34-37).

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Хвороба Грейвса, гіпертиреоз, вузли щитовидної залози, рак щитовидної залози.

Ми повідомляємо про випадок 62-річної жінки з недавньою історією гіпертиреозу через хворобу Грейвса. Її історія хвороби включала лікування раку прямої кишки. Фізичний огляд показав дифузний зоб з вузликом у правій частці щитовидної залози. Її профіль щитовидної залози пригнічував рівень ТТГ та підвищений рівень гормонів щитовидної залози. УЗД щитовидної залози підтвердило наявність твердого вузлика в правій частці, а сканування щитовидної залози показало посилене захоплення всієї залози з холодним вузлом у нижньому рівні правої частки. Гістопатологічне дослідження після тиреоїдектомії показало помірно диференційований папілярний рак щитовидної залози з локальною інвазією та метастазами в лімфатичні вузли. Рак щитовидної залози із хворобою Грейвса повідомляється приблизно у 9% пацієнтів. У цих випадках рак щитовидної залози є більш агресивним порівняно з тими, що виникають у пацієнтів з неаутоімунним гіпертиреозом або у пацієнтів з еутиреозом. Тому ми пропонуємо пацієнтам із хворобою Грейвса пройти точне обстеження щитовидної залози не тільки пальпацією, але й ультразвуком. (Rev Med Hered 2011; 22: 34-37).

КЛЮЧОВІ СЛОВА: Хвороба Грейвса, гіпертиреоз, вузли щитовидної залози, рак щитовидної залози.


Хвороба Грейвса (ГР) є найпоширенішою причиною гіпертиреозу (1). Гіпертиреоз може також виникати через токсичний вузловий зоб і рідше; через гіперфункціонуючого одиночного вузлика (2,3). З іншого боку, наявність вузликів щитовидної залози є загальним явищем у ГД. У 25-30% випадків ГА можна виявити пальпуються вузли щитовидної залози (4,5); і до 50-60% випадків, коли проводиться УЗД щитовидної залози (6,7). Більшість з цих вузликів доброякісні та не функціонують (7,8).

Співіснування ГД та раку щитовидної залози (ТК) вважається рідкісним, однак останні повідомлення показують частоту до 9% ТК у пацієнтів із ГД (9,10). Це може бути збільшено до 17% у пацієнтів із ГД, лікування яких було хірургічним, через побічні реакції на тіонаміди або наявність холодових вузликів у сцинтиграфії (4).

Ми описуємо випадок із жінкою із нещодавнім діагнозом хвороби Грейвса, у якої сканування щитовидної залози показало наявність холодного вузлика. Патологічна анатомія показала папілярну карциному щитовидної залози з місцевою інвазією та метастазуванням у лімфатичні вузли.

62-річна жінка, яка в анамнезі вилікувала рак прямої кишки, страждала на 7-місячну хворобу, що характеризується дисфонією, одинофагією, непереносимістю тепла та втратою ваги. За три місяці до прийому додалося серцебиття, дрібне тремтіння рук, нервозність та більша непереносимість тепла. Фізичний огляд показав АТ: 130/80 мм рт.ст., ЧСС: 104 уд./Хв. Та ІМТ: 21 кг/м2. Пацієнтка була тонкою, шкіра була тонкою і вологою, у неї був помірний двосторонній екзофтальм, а щитовидна залоза була дифузно збільшена (80 грам), вона була асиметричною через наявність вузлика, твердої консистенції, не болюча для ока. пальпація, з правильними межами, на нижньому полюсі правої частки (2х1,5 см). Крім того, в поверхневому шийному ланцюзі пальпували збільшені, не болючі лімфатичні вузли.

Додаткові аналізи показали ТТГ 0,01 мОд/мл (VN: 0,3-5), вільний T4 3,42 нг/дл (VN: 0,7-1,8) і загальний T3 4,33 нг/мл (VN: 0,8-1,5). Антитіла AntiTPO та antiTg були негативними. Рівні антитіл до рецепторів антитіл до ТТГ не визначали. УЗД щитовидної залози підтвердило наявність твердого вузлика (1,2х1,6 см) у правій частці та збільшених лімфатичних вузлів (1,8 см) у правому сонному ланцюзі. Сцинтиграфія щитовидної залози показала збільшену залозу з вузликом гіпозахоплення в нижньому полюсі правої частки, а решта залози гіперзахоплення (рис. 1).

Пацієнт отримував лікування тіамазолом 30 мг один раз на день та пропанололом 40 мг тричі на день, яке призупиняли через непереносимість.

Виконано тонкопільну аспіраційну біопсію, результат якої свідчив про папілярний рак щитовидної залози. Через 4 тижні лікування пацієнт пройшов тотальну тиреоїдектомію; гістопатологічне дослідження показало помірно диференційований папілярний рак щитовидної залози із залученням капсули, м’язової тканини та лімфатичних вузлів (рис.2).

Пацієнт отримував аблятивну терапію І-131 та супресивну терапію левотироксином. Його клінічна еволюція була сприятливою.

Поширеність пальпувальних вузлів щитовидної залози в загальній популяції достатньої зони йоду становить 3-5%. Це зростає з віком і вище у жінок, ніж у чоловіків.

У пацієнтів із ГР частота пальпуваних вузлів щитовидної залози може досягати 15%, а при УЗД щитовидної залози частота вузлів більше 8 мм може досягати 35% (9,10).

Клінічне значення виявлення вузликів у щитовидній залозі полягає у необхідності виключити КТ, яка зустрічається у 5-15% пацієнтів, залежно від віку, статі, історії опромінення, сімейного анамнезу та інших факторів (11). У загальній популяції 5% вузликів щитовидної залози є злоякісними, тоді як у пацієнтів із ГД до 16,9% відповідають раку (9).

КТ представляє 1-2% усіх злоякісних пухлин із частотою 0,5-10 на 100 000. Приблизно 90% карцином щитовидної залози походять з фолікулярного епітелію і мають добре диференційовані варіанти папілярного або фолікулярного типу (9, 11) . У ГД поширеність раку щитовидної залози може досягати 175 випадків на 100 000 із підвищеним ризиком рецидиву або метастазування (12).

При застосуванні ультразвуку поширеність КТ вища у пацієнтів з гіпертиреозом ГА. Поширеність ТК ще вища, якщо включати пацієнтів з вузликами (17%) або пацієнтів з гіпокаптивними вузлами (20%) (4,8). Крім того, КТ також можна знайти в позамодульній тканині (6).

Також було описано зв'язок ТК та гіпертиреозу через інші причини. Gul та співавт. (7) повідомили про частоту КТ 16% у пацієнтів з багатовузловим зобом, 12,6% у пацієнтів із GD та 6,4% у пацієнтів з гіперфункціональним токсичним вузлом.

Карцинома щитовидної залози, асоційована з GD, є більш агресивною, ніж рак, що виникає у пацієнтів з гіпертиреозом інших причин або у пацієнтів з еутиреозом (5,12-15), з більшою частотою мультифокального ураження, метастазів у лімфатичні вузли, віддалених метастазів, місцевої інвазії і рецидив (12,13). Ризик рецидиву або наявності віддалених метастазів у 3 рази вищий у пацієнтів із ГД (12). 56% пацієнтів із ГД та КТ мали метастази в лімфатичні вузли, тоді як лише 23% пацієнтів із багатовузловим зобом та КТ (13).

Існує припущення, що більша агресивність КТ у пацієнтів із ГР пов’язана з наявністю антитіл до рецепторів анти-ТТГ та імунологічними змінами, типовими для ГР. Ці антитіла стимулювали б активність циклічних каскадів AMP та інших PIP2-подібних фосфатаз, які брали участь у регуляції росту фолікулярних клітин (5, 12), а також стимулювали б ангіогенез, збільшуючи експресію судинних факторів росту та стимулюючи його рецептори (12). Крім того, імунологічні зміни, характерні для GD, можуть змінити імунну відповідь людини, впливаючи на клінічний розвиток пухлини (11,12).

На закінчення, у пацієнтів із ГР можуть бути супутні вузли щитовидної залози. У цих пацієнтів підвищений ризик розвитку КТ. У більшості випадків це добре диференційовані пухлини з більшою частотою метастазування в гангліозні групи на шиї. Ризик рецидивів вище, ніж у пацієнтів з еутиреозом. Лікування КТ у пацієнтів із ГД подібне до лікування у пацієнтів з еутиреозом і повинно включати тотальну тиреоїдектомію з дослідженням лімфовузлів.

Нарешті, застосування УЗД щитовидної залози рекомендується усім пацієнтам із ГД, особливо у пацієнтів з пальпувальними вузликами.

1. Брент Г.А. Хвороба Грейвса. N Engl J Med 2008; 358: 2594-2605. [Посилання]

2. Купер DS. Гіпертиреоз. Lancet 2003; 362: 459-468. [Посилання]

3. Наяк Б, Ходак С. Гіпертиреоз. Endocrinol Metab Clin North Am 2007; 36: 617-656. [Посилання]

4. Мішра А, Мішра С.К. Вузли щитовидної залози при хворобі Грейвса: наслідки для ендемічно дефіцитної йоду ділянки. J Postgrad Med 2001; 47: 244-247. [Посилання]

5. Kraimps JL, Bouin-Pineau MH, Mathonnet M, et al. Багатоцентрове дослідження вузлів щитовидної залози у пацієнтів із хворобою Грейвса. Br J Surg 2000; 87: 1111-1113. [Посилання]

6. Erbil Y, Barbaros U, Ozbey N, et al. Хвороба Грейвса, з вузликами та без них, а також ризик розвитку раку щитовидної залози. J Laryngol Otol 2008; 122; 291-295. [Посилання]

7. Гюль К, Ді Рі Кок А, Кі Як Г та ін. Ризик розвитку карциноми щитовидної залози у пацієнтів з гіпертиреозом та роль передопераційної цитології у діагностиці. Minerva Endocrinol 2009; 34: 281-288. [Посилання]

8. Сахін М, Гувенер Н.Д., Озер Ф, Сенгул А, Ертугрул Д, Тутунку НБ. Рак щитовидної залози при гіпертиреозі: показники захворюваності та значення тонкоголкової аспіраційної біопсії під контролем ультразвуку у цієї групи пацієнтів. J Endocrinol Invest 2005; 28: 815-818. [Посилання]

9. Belfiore A, Russo D, Vigneri R, Filetti S. Хвороба Грейвса, вузли щитовидної залози та рак щитовидної залози. Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 55: 711-718. [Посилання]

10. Кім Б.Б., Хан С.М., Кім Т.Ю. та ін. Ультрасонографічний скринінг для виявлення раку щитовидної залози у пацієнтів із хворобою Грейвса. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 60: 719-725. [Посилання]

11. Робоча група Американської асоціації щитовидної залози (ATA) з питань вузлів щитовидної залози та диференційованого раку щитовидної залози; Купер Д.С., Доерті Г.М. та ін. Переглянуті керівні принципи управління Американською асоціацією щитовидної залози для пацієнтів з вузлами щитовидної залози та диференційованим раком щитовидної залози. Щитовидна залоза 2009 рік; 19: 1167-1214. [Посилання]

12. Pellegriti G, Belfiore A, Giuffrida D, Lupo L, Vigneri R. Результат диференційованого раку щитовидної залози у пацієнтів Грейвса. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 2805-2809 [Посилання]

13. Капеллі С, Брага М, Де Мартіно Е та ін. Результати лікування пацієнтів хірургічним шляхом від різних форм гіпертиреозу з диференційованим раком щитовидної залози: досвід в ендокринному центрі в Італії. Surg Today 2006; 36: 125-130. [Посилання]

14. Стокер-ді-джей, Burch HB. Врожайність раку щитовидної залози у пацієнтів із хворобою Грейвса. Minerva Endocrinol 2003; 28: 205-212. [Посилання]

15. Belfiore A, Garofalo MR, Giuffrida D, et al. Підвищена агресивність раку щитовидної залози у пацієнтів із хворобою Грейвса. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: 830-835. [Посилання]

Гелард Манріке Уртадо

Служба ендокринології, Національна лікарня Арзобіспо Лоайза