розширені

Оптимізація фармакологічного лікування пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю

НАРКОТИКИ, ЩО ОЦІНЮЮТЬСЯ:

ІНГІБІТОРИ АНГІОТЕНЗИНОВОГО КОНВЕРТУЮЧОГО ЕНЗИМУ (iECA). АНТАГОНІСТИ РЕЦЕПТОРІВ АНГІОТЕНЗИНУ (ARA II): БЕТАБЛОКЕРИ (BB) АЛДОСТЕРОН АНТАГОНІСТИ ДІУРЕТИКА ДІГОКСИН

1. ІНГІБІТОРИ ФЕРМЕНТУ АНГІОТЕНЗИНОВОГО ЕНЗИМУ (ACEI):

до. Показання:

За винятком протипоказань або непереносимості, у всіх пацієнтів із симптоматичними СН та ЛШФ .

У госпіталізованих пацієнтів лікування розпочнеться перед випискою.

b. Тип ACEI та доза (старт та ціль):

Тип IECA Стартова доза Цільова доза
Каптоприл 6,25 мг/8 год 50-100 мг/8 год
Еналаприл 2,5 мг/12 год 10-20 мг/12 год
Лізиноприл 2,5-5 мг/24 год 20-35 мг/24 год
Раміприл 2,5 мг/24 год 5 мг/12 год
Трандолаприл 0,5 мг/24 год 4 мг/24 год
c. Протипоказання:

В анамнезі набряк Квінке.

Двосторонній стеноз ниркової артерії.

Важкий аортальний стеноз.

d. Як слід застосовувати IECA у CI?
  • Початок лікування:
    • Початкові дози (див. Розділ 1.b).
    • Перевірте функцію нирок та іони через 1-2 тижні після початку лікування.
  • Регулювання дози:
    • Буде зроблена спроба досягти цільової дози або максимально переносимої дози.
    • Збільшити дозу через 2-4 тижні; у разі погіршення функції нирок або гіперкаліємії дозу не слід збільшувати (див. нижче).
    • Перевірити роботу нирок та іони через 1 та 4 тижні після збільшення дози.
    • Перевіряти функцію нирок та іони через 1, 3 та 6 місяців після досягнення підтримуючої дози, а потім кожні 6 місяців .
  • Управління несприятливими ефектами:
    • Погіршення функції нирок:

      Якщо Cr> 3 та 3,5 мг/дл, негайно припиніть лікування ACEI та контролюйте лабораторний тест через 1 тиждень.

      Якщо K +> 5,5 ммоль/л, зменшіть дозу наполовину і контролюйте аналіз через 1 тиждень .

      Якщо K +> 6 ммоль/л, негайно припиніть лікування ACEI та контролюйте лабораторний тест через 1 тиждень .

      Це часто, покращується з часом, і пацієнти повинні це знати. Доза діуретиків та інших гіпотензивних засобів (крім ВВ та антагоністів альдостерону) буде зменшена. Безсимптомна гіпотонія не вимагає жодного втручання.

      Якщо ACEI викликає набридливий кашель, він буде змінений на ARB II.

      2. АНТАГОНІСТИ АНГІОТЕНЗИНОВИХ РЕЦЕПТОРІВ (ARA II):

      до. Показання:

      За винятком протипоказань або непереносимості, у всіх пацієнтів із СН та ЛШФ як альтернативне лікування iECAS при непереносимості до них.

      b. Тип і доза ARA II (старт і ціль):

      Тип ARA II Стартова доза Цільова доза
      Кандесартан 4-8 мг/24 год 32 мг/24 год
      Валсартан 40 мг/12 год 160 мг/12 год
      c. Протипоказання:

      Те саме, що стосується ІАПФ, окрім набряку Квінке.

      d. Як слід використовувати ARA II?:
      • Початок лікування: те саме, що і iECA.
      • Регулювання дози: те саме, що iECA.
      • Лікування побічних ефектів: те саме, що і ACEI, за винятком кашлю.

      3. БЕТАБЛОКЕРИ (ВВ):

      до. Показання:

      За винятком протипоказань або непереносимості, у всіх пацієнтів із симптоматичними СН та ЛШФ

      Якщо можливо, у госпіталізованих пацієнтів лікування розпочнеться перед випискою.

      b. Тип і доза ВВ (старт і ціль):

      Тип Блокування Стартова доза Цільова доза
      Бісопролол 1,25 мг/24 год 10 мг/24 год
      Карведилол 3,125 мг/12 год 25-50 мг/12 год
      Метопролол 12,5-25 мг/24 год 200 мг/24 год
      Небіволол 1,25 мг/24 год 10 мг/24 год
      c. Протипоказання:

      Астма ХОЗЛ не є протипоказанням.

      Блок серця другого або третього ступеня.

      Синдром хворого синуса (за відсутності постійного кардіостимулятора)

      Синусова брадикардія (початок лікування:

      • Початкові дози (див. Розділ 3.b).
    • Регулювання дози:
      • Збільшити дозу через 4 тижні. Дозу не слід збільшувати у разі погіршення СН, симптоматичної гіпотензії або ЧСС. Побічні ефекти:
        • Симптоматична гіпотензія:

          Зазвичай це покращується з часом; Подумайте про зменшення дози інших гіпотензивних засобів (крім АПФЗ/АРБ), таких як діуретики або нітрати. Безсимптомна гіпотонія не вимагає жодного втручання.

          Погіршення ВЧ:

          Збільште дозу діуретиків і, якщо це можливо, продовжуйте прийом ВВ (зазвичай при меншій дозі).

          Для виключення блокування серця буде зроблена ЕКГ. Подумайте про цифрові переривання, якщо ними керували. Може знадобитися зменшити дозу ВВ або перервати лікування.

          4. АЛДОСТЕРОНОВІ АНТАГОНІСТИ:

          до. Показання:

          За винятком протипоказань або непереносимості, у всіх пацієнтів з ЛШН ≤ 35% та важкою та симптоматичною СН (NYHA III або IV) за відсутності гіперкаліємії та значної ниркової дисфункції.

          У госпіталізованих пацієнтів лікування розпочнеться до виписки.

          b. Тип антагоністів альдостерону та доза (старт і ціль)

          Тип антагоніста альдостерону Стартова доза Цільова доза
          Спіронолактон 12,5-25 мг/24 год 25 мг/24 год
          Еплеренон 25 мг/24 год 50 мг/24 год
          c. Протипоказання:

          Супутнє лікування препаратами калію.

          Комбіноване лікування ACEI та ARA II.

          d. Як слід застосовувати антагоністи альдостерону при СН?
          • Початок лікування:
            • Початкові дози (див. Розділ 4.b).
            • Перевірте функцію нирок та іони через 1 та 4 тижні після початку лікування.
          • Регулювання дози:
            • Буде зроблена спроба досягти цільової дози або максимально переносимої дози.
            • Збільшуйте дозу через 4 тижні. У разі погіршення функції нирок або гіперкаліємії не збільшуйте дозу (див. Нижче).
            • Перевірте функцію нирок та іони через 1 та 4 тижні після збільшення дози.
            • Перевіряйте функцію нирок та іони через 3 і 6 місяців після досягнення підтримуючої дози, а потім кожні 6 місяців .
          • Управління несприятливими ефектами:
            • Гіперкаліємія:

              Якщо K +> 5,5 ммоль/л, зменшіть дозу наполовину (наприклад, 25 мг через день) і контролюйте лабораторний аналіз через 1 тиждень.

              Якщо K +> 6 ммоль/л, припиніть прийом і контролюйте лабораторні дослідження через 1 тиждень (може знадобитися специфічне лікування ниркової дисфункції).

              Погіршення функції нирок:

              Якщо Cr> 2,5 мг/дл, зменшіть дозу наполовину (наприклад, 25 мг через день) і контролюйте аналіз через 1 тиждень .

              Якщо Cr> 3,5 мг/дл, припиніть прийом і контролюйте лабораторні дослідження через 1 тиждень (може знадобитися специфічне лікування ниркової дисфункції).

              Гінекомастія або мастодинія:

              Заміни еплеренон на спіронолактон.

              5. ДІУРЕТИКА:

              до. Показання:

              У пацієнтів із СН та клінічними ознаками або симптомами застійних явищ.

              b. Тип діуретиків та доза (введення та підтримка):
              Діуретичний тип Стартова доза Підтримуюча доза
              Фуросемід 20-40 мг/24 год 40-240 мг/24 год
              Торасемід 5-10 мг/24 год 10-20 мг/24 год
              Гідрохлоротіазид 25 мг/24 год 12,5-100 мг/24 год
              Хлорталідон 100-200 мг/24 год 25-50 мг/24 год
              c. Як застосовувати діуретики при СН?:
              • Початок лікування:
                • Початкові дози (див. Розділ 5.b).
                • Почніть з низьких доз і поступово збільшуйте, поки застій не покращиться.
                • Перевірити роботу нирок та іони.
                • Петльові діуретики кращі тиазидам при помірному або важкому СН.
              • Дозування сечогінних препаратів:
                • Відрегулюйте дозу після відновлення сухої ваги, щоб уникнути порушення функції нирок та зневоднення. Намагайтеся підтримувати суху вагу з мінімально можливою дозою.
                • Попросіть пацієнта контролювати дозу діуретику, виходячи з добової ваги та інших клінічних ознак затримки рідини.
                • При стійких набряках тіазид можна застосовувати у поєднанні з петльовими діуретиками, з особливою обережністю, щоб уникнути дегідратації, гіповолемії, гіпонатріємії або гіпокаліємії.
                • Важливо контролювати концентрацію калію, натрію та креатиніну під час лікування діуретиками (стандартний аналіз крові кожні 6 місяців).

              6. ДИГОКСИН:

              до. Показання:

              Дигоксин можна застосовувати для зниження швидкої швидкості шлуночків у пацієнтів із симптоматичною СН та фібриляцією передсердь (ФП).

              У пацієнтів з ФП та ЛШФ його слід застосовувати для контролю частоти серцевих скорочень (ЧСС) на додаток до або перед ВВ.

              У пацієнтів із синусовим ритмом (СР) дигоксин зменшує кількість госпіталізацій через погіршення СН, але не впливає на виживання.

              b. Протипоказання:

              Блок серця другого або третього ступеня (відсутність постійного кардіостимулятора); Будуть вжиті запобіжні заходи при підозрі на синдром хворого синусового синуса.

              Синдром WPW.

              Попередні докази непереносимості дигоксину.

              c. Як слід застосовувати дигоксин при СН?

              Як правило, у стабільних пацієнтів з РС навантажувальна доза не потрібна:

              • У дорослих з нормальною функцією нирок: підтримуюча доза 0,25 мг (1 q24 год)
              • У літніх людей та пацієнтів із захворюваннями нирок: підтримуюча доза 0,125 або 0,0625 мг/добу (½ або ¼ кожні 24 год).
            • Моніторинг рівня:
              • Перегляньте концентрацію дигоксину через 1 тиждень після початку хронічного лікування у пацієнтів з нормальною функцією нирок. Досягнення стабільного рівня може зайняти більше часу у пацієнтів із захворюваннями нирок.
              • Терапевтичні рівні становлять від 0,6 до 1,2 нг/мл
              • Немає доказів того, що періодичне визначення рівня дигоксину дає кращі результати.

            Попереджувальні знаки та управління ними у пацієнта з хронічною серцевою недостатністю

            1. ТРИВОГИ ДЛЯ AT:

            до. Гіпотонія (протокол медичної дії:
            1. Зменшити дозу діуретиків або інших несуттєвих гіпотензивних препаратів (нітрати, блокатори кальцієвих каналів тощо).
            2. Зменшіть дозу iECA/ARA II.
            3. Зменшіть дозу ВВ.
            4. Зверніться до кардіології (див. Критерії направлення).
            b. Гіпертонія (> 130/80 мм рт.ст.) підтримується:

            2. ТРИВОГИ ДЛЯ HR:

            до. Тахікардія (> 100 ударів на хвилину) підтримується:
            b. Значна брадикардія (Протокол медичної дії:
            1. Проведіть ЕКГ, щоб виключити блокування серця.
            2. Зупиніть дігоксин.
            3. Зменшіть дозу ВВ.
            4. Призупинити ВВ.
            5. Оцініть інші причини брадикардії (гіпотиреоз, очні краплі ВВ тощо).
            6. Зверніться до кардіології (див. Критерії направлення).

            3. ТРИВОГИ ЗА ВАГОЮ:

            до. Якщо набір ≥ 2 кг за 2 дні або більше 3 кг за тиждень, пацієнт зв’яжеться з медсестрою КС:

            Медична переоцінка (лікар АП), вага, АТ та ЧСС, через 4 дні .

            Якщо покращення немає, зверніться до кардіології (див. Критерії направлення).

            4. ТРИВОГИ ПРО КЛІНІЧНУ СИТУАЦІЮ:

            до. Якщо задуха або втома погіршуються, потрібно збільшити кількість подушок для сну, набряки ніг та/або живота:

            Медична переоцінка (лікар АП), вага, АТ та ЧСС, через 4 дні .

            b. Якщо постійно дратує кашель:
            c. Якщо дихальний, гарячковий або інфекційний процес:
            d. При серцебитті, запамороченні, непритомності:

            Моніторинг пацієнта з хронічною серцевою недостатністю

            1. САМОКОНТРОЛЬ ПАЦІЄНТА В ДОМАХ:

            до. Щодня:
            • Вага: У цифрових масштабах, голий, піднімаючись, після сечовипускання та перед сніданком.

            Запишіть для цього вагу на картці.

            Якщо сигнал ваги (див. Нижче).

            b. Кожні 7 днів:
            • Артеріальний тиск (АТ) і
            • частота серцевих скорочень (ЧСС).

            Для цього напишіть на картці TA та HR.

            Якщо сигналізація TA або HR (див. Нижче).

            2. КОНТРОЛЬ ХВОРОГО В ЗДОРОВ’І:

            до. Перевірка сестринського догляду кожні 2 місяці:
            • TA, HR та вага.
            • Перегляньте вагу, АТ та ЧСС, прийняті пацієнтом вдома.
            • Клінічна ситуація буде поставлена ​​під сумнів:
              • Терапевтична відповідність (перевірити відповідні препарати).
              • Погіршення задухи і втоми.
              • Тонути в ліжку та/або потрібно збільшити кількість подушок для сну.
              • Підвищений набряк (ноги, живіт).
              • Постійний дратівливий кашель.
              • Гарячковий або інфекційний процес.
              • Інші: серцебиття, запаморочення, непритомність тощо.
            b. Медичний огляд (лікар AP) кожні 6 місяців:
            • Загальні лабораторні дослідження (основна біохімія, аналіз крові та функції щитовидної залози, якщо ви приймаєте аміодарон).
            • ЕКГ на 12 відведень.
            • Контроль РЧ та інших супутніх процесів (діабет, ХОЗЛ тощо).
            • Контроль лікарських взаємодій.
            c. Пацієнт повинен звертатися до медичного центру, коли помічає погіршення симптомів або появу нових симптомів, особливо тих, про які йдеться у розділі тривоги щодо клінічної ситуації.

            Критерії консультацій та направлення у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю

            1. ПОСИЛАННЯ НА КАРДІОЛОГІЮ:

            А. ДІАГНОСТИЧНІ АСПЕКТИ:
            • Виконайте ехокардіограму, якщо її ніколи не виконували.
            B. АСПЕКТИ УПРАВЛІННЯ):
            • Гіпотонія (Гіпертонія (> 130/80 мм рт.ст.) підтримується не виправлені заданими послідовними вимірами.
            • Тахікардія (> 100 ударів на хвилину) підтримується не виправлені заданими послідовними вимірами.
            • Значна брадикардія (ГіперК + або гіпоК + підтримується, що не коригується зазначеними заходами.
            • Підтримуваний рівень креатиніну> 3,5 (раніше нормальний або майже нормальний), який не коригується зазначеними заходами.
            • Початок неіснуючої раніше ФП (рішення щодо електричної кардіоверсії або антикоагуляції).
            • Зберігається клінічне погіршення не через попередні причини, а також без відповіді на заходи, вжиті командою ПК.
            C. Інші причини:

            2. СПРАВКА НА АВАРІЙНУ СЛУЖБУ:

            1. NYHA IV (задишка при найменших фізичних навантаженнях або в стані спокою та нездатність виконувати будь-які фізичні навантаження), за винятком пацієнтів, які перебувають у "термінальній" ситуації.
            2. Клінічна підозра на гострий набряк легенів .
            3. Непритомність .
            4. Розширений серцевий блок (2-й ступінь Mobitz II або 3-й ступінь)
            5. Дуже симптоматична тахікардія.
            6. Гостра та потенційно серйозна декомпенсація з інших причин (пневмонія, інсульт, нестабільна стенокардія, ГІМ тощо).
            7. Попит пацієнта або сім'ї .
            Завантажити pdf

            Поділитися статтею:

            Шукати
            Повідомлення пацієнтам та родинам

            Інформація, зібрана на цьому веб-сайті, спрямована виключно на медичних працівників первинної ланки. Ви не повинні використовувати свою інформацію для діагностики або лікування будь-яких захворювань чи проблем зі здоров’ям. Якщо у вас є або є сумніви щодо існування проблем зі здоров’ям, вам слід порівняти цю інформацію зі своїм лікарем загальної практики.

            1 aria збирає власну та професійно написану інформацію про первинна медична допомога. Таким чином, він не тільки збирає інформацію про діагностику, лікування та ліки, а й про навички та вміння, унікальні для щоденної медичної практики.

            GSK співпрацює за допомогою безумовного гранту для вдосконалення дизайну цього веб-додатка. GSK не залежить від змісту цього веб-сайту

            Останні твіти
              @ 1aria_web 1aria -ЛЕКАРСТВА, ЯКІ МОЖУТЬ ПРИЧИНИТИ БРИДИКАРДІЮ, адаптований за документом "Аритмії, викликані наркотиками: одна з… https://t.co/OgMVN7amRL 12 жовтня @ 1aria_web 1aria -ЛЕКАРСТВА ТА ШЛУХОВІ АРИТМІЇ, що подовжують інтервал QTc та адаптують інтервал QTcc від e ... https://t.co/Qz2GHdb822 12 жовтня @ 1aria_web 1aria -ЛЕКАРІ, ЩО МОЖУТЬ ТРИГЖИРУВАТИ ШЛУНКОВІ АРИТМІЇ (БРУГАДСЬКИЙ СИНДРОМ), адаптований з документа "Ar… https://t.co/YHZdAwmqHr 12 жовтня