shim

СЕКСУАЛЬНИЙ ОПИТНИЙ ЗДОРОВ'Я ЧОЛОВІКІВ

Входить до складу Junlio 2014

Довідково Ім'я пацієнта Дата оцінки

Вік Зріст (метри) Вага (кг) Коло живота (см)

ІНФОРМАЦІЯ ІСТОРІЇ ЗДОРОВ'Я

З якого часу у вас виникають проблеми з ерекцією? Місяць рік

Відтоді, як ви почали відчувати проблеми з ерекцією, вони погіршувались? АЛЕ

Ви страждали або страждаєте будь-яким із наведених нижче захворювань/станів?

Діабет Ішемічна хвороба серця Гіпертонія Проблеми нирок Пошкодження спинного мозку Дисліпідемія Депресія або тривога Хірургія простати.

Позначте хрестиком: Куріння Вживання алкоголю Ведіть малорухливий спосіб життя Дієта, багата жирами

ОПИТНИК

Кожне питання має кілька можливих відповідей. Виберіть номер, який найкраще описує вашу ситуацію. Будь ласка, переконайтеся, що ви обрали лише одну відповідь на кожне запитання

ЗА ОСТАННІ 6 МІСЯЦІВ:

A Як ви оцінюєте свою впевненість у можливості досягти та підтримати ерекцію?

  • 1 Дуже низький
  • 2 Низький
  • 3 Регулярні
  • 4 Високий
  • 5 Дуже високий

B Коли у вас були ерекції із сексуальною стимуляцією, як часто ваші ерекції були досить важкими, щоб дозволити проникнення?

  • 0 Без будь-якої сексуальної активності
  • 1 Майже ніколи чи ніколи
  • 2 Рідко (менше половини часу)
  • 3 Іноді (половина часу)
  • 4 Багато разів (більше половини часу)
  • 5 Майже завжди або завжди

C Як часто під час сексу або статевого акту Ви могли підтримувати ерекцію після проникнення до партнера?

  • 0 Я не робив спроб статевого акту
  • 1 Майже ніколи чи ніколи
  • 2 Рідко (менше половини часу)
  • 3 Іноді (половина часу)
  • 4 Багато разів (більше половини часу)
  • 5 Майже завжди або завжди

D Під час статевого акту чи статевого акту вам важко підтримувати ерекцію до кінця?

  • 0 Я не робив спроб статевого акту
  • 1 Надзвичайно важко
  • 2 Дуже важко
  • 3 важко
  • 4 Трохи важко
  • 5 Без труднощів

E Коли ви намагалися займатися сексом або статевим актом, чи було це для вас задовільним?

  • 0 Я не робив спроб статевого акту
  • 1 Майже ніколи чи ніколи
  • 2 Рідко (менше половини часу)
  • 3 Іноді (половина часу)
  • 4 Багато разів (більше половини часу)
  • 5 Майже завжди або завжди

ДОБАВІТЬ НОМЕРИ КОЖНОГО ПИТАННЯ, ВСЬОГО:

Опитувальник сексуального здоров'я для чоловіків йде далі і класифікує еректильну дисфункцію на наступні категорії?

Від 1 до 7 Важка еректильна дисфункція

8-11 Помірна еректильна дисфункція

12-16 Еректильна дисфункція легкого та середнього ступеня

17-21 Легка еректильна дисфункція