Термін хвороба периферичних артерій (ПА) включає всі патології, пов’язані з атеросклеротичною хворобою, які вражають різні судинні русла. У цьому розділі ми говоримо про ураження судин нижніх кінцівок людей, хворих на цукровий діабет 2 типу (ДМ2), переважно хронічних.
Причиною захворювання є утворення нальоту атероми. У людини з СД він має більш ранній початок і більш агресивний перебіг, ніж у загальної популяції 1 .
Поширеність ПА у DM2 коливається від 7% до 21% залежно від використовуваного методу та/або діагностичних критеріїв. У будь-якому випадку це частіше, ніж у загальній популяції. Поширеність його зростає з віком. У молодого населення це частіше у чоловіків, але з віком поширеність за статтю становить 2,3,4 .
Клінічна картина 2,3,4
Він варіабельний, від безсимптомних форм до хронічної ішемії з виразками та необхідністю ампутації. Найбільш уражена артеріальна територія - малогомілкової.
Це може бути представлено як:
Хронічна ішемія: класифікація Фонтена (таблиця 1).
Гостра ішемія: різке та різке зниження артеріальної перфузії в нижніх кінцівках, що може статися в контексті хронічної ішемії. Це надзвичайна медична допомога.
Ми говоримо про критичну ішемію нижніх кінцівок як про найтяжчу клінічну картину, фонтейн III або IV стадії, при якій ураження шкіри не заживають без техніки реваскуляризації (ендоваскулярної чи хірургічної).
• І стадія: Безсимптомна. Діагноз зазвичай ставлять за зменшенням або відсутністю периферичних імпульсів або ABI 3,4
В анамнезі: наявність періодичної кульгавості або болю в стані спокою в кінцівках. Ми також повинні оцінити існування пов'язаних з цим факторів ризику та ступінь функціональних обмежень.
Фізичний огляд: переважно артеріального дерева (артеріальний тиск, аускультація сонних, серцевих, черевних та нижніх кінцівок). Огляд стоп (колір, температура, волосся, нігті тощо) та оцінка периферичних імпульсів пальпацією та вимірювання гомілково-плечового індексу (ABI) (Таблиця 2).
• Це найкорисніший неінвазивний діагностичний тест у первинній медичній допомозі для оцінки ПК та доступний як для медицини, так і для медсестер.
• Обчислюється шляхом ділення вищого систолічного артеріального тиску (SBP) на рівні щиколотки на більший SBP на рівні руки.
• ABI≤ 0,90 має прогнозне значення 95% від існування PA.
• Застосування його як скринінгового методу не показано у загальній безсимптомній популяції, але дуже корисно у разі не виявлення периферичних імпульсів у пацієнтів із симптомами (кульгавість, виразки), цукрового діабету або асоціації більшої кількості факторів ризику (куріння, ішемічна хвороба серця, еректильна дисфункція тощо).
Американський фонд кардіологічного фонду (ACCF) 5 розглядає:
• Звичайний ITB: від 1,00 до 1,40.
• Межа ITB: від 0,91 до 0,99.
• ABI, що свідчить про AP: ≤ 0,90.
• ABI, що свідчить про кальцифікацію артерій: ≥ 1,40.
Фактори ризику
На додаток до DM2, який стосується нас, ми повинні враховувати й інші фактори ризику, які можуть сприяти появі або прискорити еволюцію ПА: куріння, високий кров'яний тиск, дисліпідемія, ожиріння, надмірне вживання алкоголю та малорухливий спосіб життя 3,4 .
Скринінг на ПА у людей із СД виправданий більшою поширеністю процесу у людей із СД, оскільки це вказує на наявність артеріальних захворювань, а також тому, що наявність ішемії в нижніх кінцівках збільшує ризик розвитку діабетичної стопи та погіршує стан прогноз 5 .
Контроль факторів ризику 3,4
Відмова від куріння: неодноразові поради під час кожної консультації та пропозиція конкретної підтримки та/або фармакологічного лікування та/або направлення до спеціалізованого підрозділу.
Контроль артеріального тиску: адекватний рівень контролю для інших супутніх патологій. Не схоже, що будь-яка гіпотензивна терапевтична група пропонує переваги перед іншими з точки зору збільшення відстані ходьби. Бета-адреноблокатори, якщо це вказано в іншому супроводжуючому процесі, можна застосовувати з належною обережністю та обережністю.
Контроль СД: з цілями, відповідними віку, рокам розвитку СД, ризику та/або супутнім серцево-судинним захворюванням та уподобанням пацієнта.
Контроль дисліпідемії. У пацієнтів з ПА зниження рівня ліпідів за допомогою дієти та статинів зменшує серцево-судинну захворюваність та смертність та збільшує безболісну ходьбу.
Виходячи з клінічних міркувань, антитромбоцитарну терапію аспірином 75-100 мг/добу для первинної профілактики можна оцінити у пацієнтів із СД2 та безсимптомним ПК без ризику кровотечі 3,6,7 .
Фізичні вправи (ПЕ)
Програми ПЕ допомагають поліпшити симптоми і збільшити відстань ходьби. Це будуть сеанси ПЕ (ходьба), доки вони не спричинять біль, поступово збільшуючи пройдену відстань 4. Це було б протипоказано на IV стадії Фонтена або в ситуаціях критичної ішемії 3 .
Інгібітори фосфодіестерази (цилостазол та пентоксифілін) та вазодилататори (нафтидрофурил) доступні без явних результатів переваг від їх використання 3,4. Пацієнтам із симптоматичною СД та ПА може бути показано застосування 75-100 мг/добу аспірину або 75 мг/добу клопідогрелю (у разі алергії на аспірин) для зменшення ризику серцево-судинних подій залежно від ризику. кровотечі 3,6,7 .
У більш запущених та/або симптоматичних випадках, індивідуально оцінюючи локалізацію та ступінь ураження, наявність супутніх захворювань та досвід хірургічної бригади, необхідно буде вдатися до ендоваскулярних або хірургічних процедур реваскуляризації 8 .
Критерії направлення 3,4
Надзвичайні ситуації: гостра ішемія.
Судинна хірургія: хронічна ішемія. Терміново, якщо біль з'являється в стані спокою або гангрени з ділянками, що вказують на інфекцію, і бажано у випадках гангрени без ознак інфекції або відключення кульгавості або швидкого зменшення відстані, на якій з'являється біль.