Захворюваність на цю хворобу зменшилася за останні три десятиліття, але її клінічне значення залишається дуже значним. Ми спостерігаємо різку різницю в прогнозі пацієнта залежно від стадії, на якій він виявляється. При запущеному раку ми спостерігаємо 5-річне виживання лише у 20% випадків, при ранньому раку 5-річне виживання різко покращується до 95% пацієнтів. Ці причини змушують нас активізувати наші зусилля щодо ранньої діагностики. Для активного скринінгу хвороби постійно шукають відповідний маркер, який є недорогим і легко доступним і не обтяжує пацієнта. Молекули, такі як CEA, CA 72-4, sialy 1, Lewis A, sialy 1 Tn, NCC-ST-A39, є негативними на ранніх стадіях захворювання, і тому знаходять застосування раніше при подальшому моніторингу ефективності лікування або при спостереження за прогресуванням захворювання. На ранніх стадіях канцерогенезу можна спостерігати підвищену активність теломерази, нестабільність гена, мутацію р53. Поява EGRF (гена рецептора епідермального фактора росту), c-myc та CD44, що містить інтрон 9, означає гірший прогноз для пацієнта. Незважаючи на багатообіцяючі результати, на жаль, ми наразі не маємо жодного маркера, який би міг дешево та надійно виявити рак на ранній стадії.
Клінічний діагноз цього захворювання базується на таких попереджувальних ознаках, як втрата ваги, кровотеча, слабкість, субфебрилітет, епігастральний біль. Однак спостереження за цими симптомами часто є вже запущеною стадією захворювання.
Першим кроком у діагностиці є проведення гастроскопії. Це добре доступний метод ендоскопічного дослідження, який дозволяє взяти проби для гістології. Він визначає точний тип пухлини, а тому є дуже важливим елементом у визначенні стратегії подальшого лікування. Дійсність гістології залежить від точності біопсії, точності методики відбору проб відповідно до знахідки та кількості відібраних проб. Мінімально відповідною кількістю вважається збір 6-8 проб. Звичайно, із збільшенням кількості видаленої тканини зростає і точність діагностики. Якщо ми припускаємо знахідку в глибших структурах стінки шлунка, доцільно використовувати поліпектомічну петлю для видалення поверхневих частин, а потім взяти проби з глибших шарів.
У діагностиці раннього раку застосовується методика фарбування для виділення зміненої слизової (хромендоскопія). Найчастіше використовується метиленовий синій. Подібного ефекту досягає техніка відфільтрованого світла NBI (вузькосмугове зображення).
Деякі новоутворення в шлунку проявляються у вигляді стійких виразок, тому необхідно ребіотизувати будь-яку виразку шлунка, яка не заживає протягом 8 тижнів від початку лікування або знаходиться в нетиповому місці, або повторюється повторно. В ендоскопії ми найчастіше використовуємо класифікацію Бормана, оскільки вона базується на макроскопічному описі, подібному до ендоскопічної знахідки.
Малюнок No 1. CA антра. Розширений рак антрума шлунка
Малюнок No 2. Ранні шлункові СА. Ранний рак шлунка
На додаток до ендоскопії, рентгеноконтрастне дослідження є менш важливим, але воно є чудовим і - на відміну від ендосонографії, більш доступним методом обстеження при діагностиці скиротичного ураження шлункової стінки (linitis plastica). При такому збільшенні раку при гастроскопії можна не помітити навіть запущене захворювання. Забір біоптатів зі слизової, оскільки слизова не зазнає впливу, зазвичай негативний. На рентгенограмі зображення жорсткого сциротичного шлунка без перистальтики впізнається з першого погляду. Ендоскопічна ультразвукова діагностика також дає чітке уявлення про шархотичний шлунок.
Нещодавно ми зіткнулися з віртуальною гастроскопією (КТ-гастрографія), яка показує надзвичайну точність, за деякими показниками порівнянну з гастроскопією, і можливість спостереження за навколишніми структурами в деяких випадках перевершує її. Він ще не належить до поточного комплексу досліджень, але виявляється дуже хорошим неінвазивним методом, який може означати менший тягар для пацієнта в майбутньому, а отже, покращити співпрацю у дослідженнях. Недоліком є неможливість відбору проб та опромінення. Само собою зрозуміло, що 3D-реконструкція з достатньою точністю можлива лише на найсучасніших і чутливих КТ-пристроях, тому доступність все ще обмежена вищими.
Якщо ми маємо позитивну ендоскопічну знахідку, слідує друга фаза дослідження, яка веде до уточнення стадії захворювання з акцентом на найбільш ефективному лікуванні.
Таблиця No 1. Класифікація TNM раку шлунка
Tis Carcinoma in situ (важка дисплазія без інфільтрації власної пластинки)
T1 Інвазія власної пластинки або підслизової оболонки
T2a Інвазія м’язової власності
T2b Інвазія субсерози
T3 Проникнення серозу (вісцеральна очеревина)
T4 Вторгнення сусідніх споруд
Стан регіонарних лімфатичних вузлів
N0 Немає новоутворень
N1 Метастази в 1 - 6 регіонарних лімфатичних вузлах
N2 Метастази в 7-15 регіонарних лімфатичних вузлах
N3 Метастази у понад 15 регіональних вузлах
M0 Віддалених злоякісних клітин не виявлено
M1 Виявлені віддалені метастази або злоякісні клітини
Класифікація TMN використовується для постановки стадії разом з гістологічним дослідженням. Класифікація Т - виражає глибину проникнення пухлини. Для ранньої класифікації Т найкращою вважається ендоскопічна ультрасонографія (EUS), яка є одним з найважливіших обстежень при визначенні стратегії лікування раннього раку шлунка. Точність діагностики EUS на стадії T1 становить 79 - 84%. Проблемними є перехідні стани між Т1 і Т2, де ми стикаємось із заниженням оцінки, коли частина висновків Т2 оцінюється як Т1. Інтерпретація залежить від досвіду слідчого та якості використовуваного обладнання EUS. Точність на стадії Т2 становить 60 - 74%. Точність EUS також є задовільною на стадіях T3 і T4, але комп’ютерна томографія (КТ) є більш доцільною, тобто обстеження, придатне для можливості оцінки ще більш віддалених структур. При запущених пухлинах, тобто Т 3 - 4, дослідження КТ в області класифікації Т досягає точності 88 - 9 5%. 3D КТ покращив загальну точність із 77% до 84%.
На закінчення можна сказати, що якщо ми використовуємо кожен метод окремо, то його інформативна цінність нижча, ніж при взаємній підтримці окремих методів розслідування. Тому бажано, щоб для підвищення точності класифікації TMN перед лікуванням ми мали якнайширший діапазон методів скринінгу для їх поєднання.
1. Ashizawa, T., Aokit, T., Yamazakit, KatayanagiI, S., Shihizu, H., Koyanagi, Y.: Клінічне значення експресії сиалістового антигену Льюїса у розповсюдженні раку шлунка. Проточний цитометричний аналіз ДНК. J Досвід. Clin Cancer Res. 2003. Бер. 22 (1): 91 - 8
2. Baldus, SE, Zirbes, TK, Monig, SP, Engel, S., Monaca, E., et al.: Гістопатологічні підтипи та прогноз раку шлунка корелюють з експресією муацин-асоційованих сіалізованих антигенів: Sialosyl-Lewis (a), Sialosyl-Lewis (x) і sialosyl-Tn.Tumour Biol. 1998.19 (6): 445 - 53
3. Chen, F., Ni, YC, Zheng, KE, Ju, SH, Sun, J., Ou, XL, Xu, MH, Zhang, H., Marchal, G.: Спіральна КТ при раку шлунка: порівняння з дослідження барію, фіброоптична гастроскопія та гістопатологія. Світ J Gastroenterol. 2003 липень; 9 (7): 1404 - 8
4. Inamoto, K., Kouzai, K., Ueeda, T., Marukawa, T.: CT віртуальна ендоскопія шлунка: порівняльне дослідження із шлунковою фіброскопією. Візуалізація живота. 2005 липень - серпень; 30 (4): 473 - 9
5. Kawa, S., Kato, M., Oguchi, H., Kobayashi, T., Furuta, S., Kanai, M.: Підготовка раку підшлункової залози - асоційований муцин, що експресує CA19-9, CA50, Span-1, сіаліл SSEA-1 та Dupan-2. Scand J Gastroenterol. 1991 вересень; 26 (9): 981 - 92.
6. Кім, А. Ю., Кім, Х. Дж., Ха, Х. К.: Рак шлунка за допомогою мультидетекторної рядкової КТ: передопераційна стадія. Візуалізація живота. 2005 липень - серпень; 30 (4): 465 - 72. Огляд.
7. Kim, HJ, Kim, AY, Oh, ST, Kim, JS, Kim, KW, Kim, PN, Lee, MG, Ha, HK: Постановка раку шлунка при мультидетекторній рядковій КТ-гастрографії: порівняння поперечної та об'ємної КТ-сканування. Рентгенологія. 2005 вересень; 236 (3): 879–85
8. Кім, Дж. Х., Парк, С. Х., Гонг, Х. С., Ау, Й. Х.: КТ-гастрографія. Візуалізація абдоміна 2005 вересень - жовтень; 30 (5): 509–17
9. Кім, SK, Kang, KW, Lee, JS, Kim, HK, Chang, HJ, Choi, JY, Lee, JH, Ryu, KW, Kim, YW, Bae, JM: Оцінка метастазів у лімфатичні вузли з використанням (18 ) F-FDG PET у пацієнтів із запущеним раком шлунка. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006 лютого; 33 (2): 148–55
10. Lim, JS, Yun, MJ, Kim, MJ, Hyung, WJ, Park, MS, Choi, JY, Kim, T. S, Lee, JD, Noh, SH, Kim, KW: CT і PET при раку шлунка: передопераційна постановка та моніторинг реакції на терапію. Рентгенографія. 2006 січень-лютий; 26 (1): 143 - 56
11. Májek, J.: Клініка та ендоскопія передракових уражень шлунка. Гастроентерол. практика 2005 р .; 4 (4): 191 - 193
12. Маковник П.: Ендоскопічна сонографія шлунка у Bunganič та співавт. Хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки. Бібліотека для практики, 2007, с. 249
13. Makovník, P., Mlkvý, P. et al.: Показання до ендоскопічної ультрасонографії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Лек обз 53, 2004, 5, с.188 - 190
14. Shimizu, K., Ueda, Y., Yamagishi, H.: Титрування антитіл до p53 у сироватці крові у пацієнтів з раком шлунка: одноінститутне дослідження на 40 пацієнтів. Рак шлунка 2005; 8 (4): 214 - 9
15. Sotiropoulos, GC, Kaiser, GM, Lang, H., Treckmann, J., Brokalaki, EI, Pottgen, C., Gerken, G., Paul, A., Broelsch, C. E.: Постановка лапароскопії в шлунку рак. Eur J Med Res. 2005 лютого 28; 10 (2): 88 - 91
16. Тендзюрен Т., Джун, С. М., Міан, Х. Х.: Корисність ендоскопічної ультрасонографії при передопераційній постановці TNM на рак шлунка. Світ J Gastroenterol. 2006 7 січня; 12 (1): 43 - 7
17. Yun, M., Lim, JS, Noh, SH, Hyung, WJ, Cheong, JH, Bong, JK, Cho, A., Lee, JD: Постановка лімфатичних вузлів раку шлунка за допомогою (18) F-FDG PET: порівняльне дослідження з КТ. J Nucl Med. 2005 жовтень; 46 (10): 1582 - 8
18. Zhong, L., Li, L., Sun, J. H., Xu, J. R.: Передопераційна діагностика раку шлунка за допомогою 2-D магнітно-резонансної томографії з 3-D методами реконструкції. Chin J Dig Dis. 2005 рік; 6 (4): 159 - 64