Елементи крові (тобто еритроцити або еритроцити, лейкоцити або лейкоцити та тромбоцити) утворюються в кістковому мозку (розташованому всередині кісток) із клітин-попередників гемопоетичних або стовбурових клітин. Мієлофіброз - це захворювання, при якому попередники кісткового мозку замінюються іншими з аномальних стовбурових клітин, які з невідомих причин зазнають змін, що змушують його надмірно розмножуватися. Як наслідок такої проліферації у кістковому мозку з’являється фіброз, тобто збільшення волокон, що призводить до того, що кістковий мозок поступово зайнятий тканиною, подібною тканині рубця. Фіброз кісткового мозку супроводжується розростанням селезінки (а часто також і печінки) під впливом родоначальників клітин крові, явища, відомого як мієлоїдна метаплазія. Результатом всього цього процесу є поява анемії, незрілих клітин, що циркулюють у крові, та збільшення розмірів селезінки.
Зазвичай мієлофіброз постає як нове захворювання, і в цьому випадку ми говоримо про первинний мієлофіброз (також відомий як ідіопатичний мієлофіброз або мієлофіброз з мієлоїдною метаплазією). Однак у деяких пацієнтів мієлофіброз може з'явитися внаслідок еволюції іншого попереднього захворювання крові, такого як поліцитемія (хвороба, при якій спостерігається збільшення рівня еритроцитів), або есенціальна тромбоцитемія (що характеризується надлишком тромбоцитів). відомий як мієлофіброз після поліцитемії або мієлофіброз після ессенціальної тромбоцитемії. Незалежно від того, первинний він чи ні, характеристики мієлофіброзу однакові.
Зазвичай мієлофіброз вражає людей старше 60 років. Однак чверть пацієнтів не досягли цього віку, і є навіть деякі молоді пацієнти.
4.1 Які симптоми викликає мієлофіброз?
Мієлофіброз в основному спричиняє три типи симптомів, що походять від анемії, надмірного розростання селезінки (що називається медичним терміном спленомегалія) та посилення метаболізму, що спричинює проліферацію аномальних клітин. Анемія призводить до втоми (яку, залежно від інтенсивності анемії, можна відчути під час фізичних навантажень або навіть у стані спокою), блідості, іноді серцебиття або набряків ніг (набряки). Збільшення селезінки може спричинити дискомфорт з лівого боку живота, який може бути помірним або досягати сильного болю, а також відчуття ситості після їжі (через компресію, яку селезінка чинить на живіт), або діарею ( через здавлювання кишечника). Підвищений обмін речовин може спричинити такі симптоми, як конституційні симптоми, тобто надмірне потовиділення (особливо вночі), втрата ваги та, рідше, десяті десятки температури. Більш рідкісні випадки, коли біль у кістках або свербіж з’являються після контакту з водою.
Мієлофіброз в основному спричиняє три типи симптомів, що походять від анемії, надмірного розростання селезінки (що називається медичним терміном спленомегалія) та посилення метаболізму, що спричинює проліферацію аномальних клітин. Анемія призводить до втоми (яку, залежно від інтенсивності анемії, можна відчути під час фізичних навантажень або навіть у стані спокою), блідості, іноді серцебиття або набряків ніг (набряки). Збільшення селезінки може спричинити дискомфорт у лівій частині живота, який може бути помірним або досягати сильного болю, а також відчуття ситості після їжі (через компресію, яку селезінка чинить на живіт) або діарею ( через здавлювання кишечника). Підвищений обмін речовин може спричинити такі, що називаються конституціональними симптомами, тобто надмірне потовиділення (особливо вночі), втрата ваги і, рідше, десяті десятки температури. Більш рідкісні випадки, коли біль у кістках або свербіж з’являються після контакту з водою.
4.2 Як діагностується мієлофіброз?
Підозру на мієлофіброз виявляють шляхом виявлення анемії з еритроцитами у формі сльози та незрілими кров’яними клітинами в крові (ці клітини, як правило, знаходяться в кістковому мозку, але не в крові), разом із збільшеною селезінкою при огляді. Ці зміни змушують сімейного лікаря направити пацієнта до гематолога, щоб той міг провести ряд обстежень для діагностики захворювання.
На додаток до повторного аналізу крові, для підтвердження згаданих вище змін, слід проводити аспірат кісткового мозку для аналізу родоначальників клітин крові. Цей тест полягає у отриманні невеликої проби кісткового мозку шляхом проколу в кістці (зазвичай в грудині або в клубовому гребені, кістці, яка виступає в стегні). Це дозволить нам вивчити характеристики попередників клітин крові та зробити їх цитогенетичний аналіз, тобто дослідити їх хромосоми, щоб побачити, чи не мають вони змін. Однак з деякою частотою через фіброз кісткового мозку кістка дуже тверда, і неможливо отримати матеріал для дослідження під мікроскопом.
На додаток до повторного аналізу крові, для підтвердження згаданих вище змін, слід проводити аспірат кісткового мозку для аналізу родоначальників клітин крові. Цей тест полягає у отриманні невеликої проби кісткового мозку за допомогою проколу в кістці (зазвичай в грудині або в клубовому гребені, кістці, яка виступає в стегні). Це дозволить нам вивчити характеристики попередників клітин крові та зробити їх цитогенетичний аналіз, тобто дослідити їх хромосоми, щоб побачити, чи не мають вони змін. Однак з деякою частотою через фіброз кісткового мозку кістка дуже тверда, і неможливо отримати матеріал для дослідження під мікроскопом.
Протягом декількох років попередні тести доповнювались молекулярно-біологічним аналізом, тобто дослідженням генів клітин крові, щоб перевірити, чи є вони мутацією гена JAK2, яка спостерігається у 50-60% хворих на мієлофіброз . Цей тип обстеження зазвичай роблять на крові.
4.3 Які фактори визначають прогноз мієлофіброзу?
Прогноз у хворих на мієлофіброз дуже мінливий. Таким чином, в одних випадках хвороба може еволюціонувати порівняно швидко, тоді як в інших еволюція відбувається дуже повільно, навіть не вимагаючи лікування деякий час. Для того, щоб мати приблизне уявлення про те, як розвиватиметься хвороба у конкретного пацієнта, є деякі дані (те, що ми знаємо як прогностичні фактори), які є переважно віком пацієнтів, якщо вони мають такі симптоми, як пітливість або втрата ваги, ступінь анемії, кількість лейкоцитів, чи є в крові дуже незрілі клітини (бласти) або певні відхилення в хромосомах клітин кісткового мозку.
4.4 Які обстеження потрібно зробити для моніторингу мієлофіброзу?
Для подальшого спостереження за хворими на мієлофіброз слід проводити періодичні контрольні візити, під час яких пацієнта допитують про можливе існування симптомів та проводять фізичне обстеження, головним чином для перевірки розміру селезінки та печінки. Крім того, проводять аналіз крові, щоб побачити еволюцію показників крові та біохімічні дані, які вказують на рівень печінки, нирок, цукру та холестерину та інші цікаві параметри. Частота відвідувань варіюється залежно від того, чи має захворювання виражену активність (зі значними симптомами, можливою необхідністю переливання крові ...) і чи потребує пацієнт лікування, яке вимагає ретельного спостереження (кожні 1 або 2 місяці), або якщо навпаки, еволюція відбувається повільніше, і в цьому випадку відвідування можуть проводитись кожні 3-4 місяці. Загалом для подальшого спостереження немає необхідності повторно проводити біопсію кісткового мозку або тести молекулярної біології.
4.5 Як прогресує мієлофіброз?
Хоча швидкість еволюції мієлофіброзу сильно варіюється від однієї людини до іншої, звичайно, що з часом анемія посилюється, селезінка поступово зростає і часто з’являються конституційні симптоми (пітливість, втрата ваги). На додаток до вищезазначених симптомів, у деяких пацієнтів можуть бути кровотечі через зменшення тромбоцитів або через їх неправильну роботу. У пацієнтів з мієлофіброзом може спостерігатися тромбоз, хоча це ускладнення не надто часте, а також певна інфекція, хоча це трапляється лише на запущених стадіях захворювання. Іноді відбувається аналіз аналізів, що відображають стан печінки. Нарешті, приблизно у 20% пацієнтів захворювання може перерости у гострий лейкоз.
4.6 Які методи лікування мієлофіброзу доступні в даний час?
За винятком трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин, решта доступних в даний час методів лікування мієлофіброзу є паліативними, тобто покращують якість життя пацієнтів, але істотно не змінюють перебіг захворювання. Враховуючи мінливість клінічних проявів мієлофіброзу від одного пацієнта до іншого та відсутність препарату, що дозволяє контролювати всі прояви захворювання, на практиці вибір лікування визначається переважними симптомами у кожного пацієнта.
Для лікування анемії, крім переливання концентратів еритроцитів (якщо вони дуже інтенсивні), ми маємо ін’єкції еритропоетину (які можуть бути ефективними залежно від рівня еритропоетину, який представляє пацієнт), анаболіки, такі як даназол тощо. -викликані імуномодулюючі препарати, такі як талідомід або леналідомід, останні часто мають значні побічні ефекти.
Коли у пацієнтів спостерігається дискомфорт, спричинений збільшенням селезінки або конституційними симптомами, найпоширенішим методом лікування є гідроксисечовина, м’який хіміотерапевтичний препарат, який призначають перорально у формі капсул. Завдяки цьому відповіді отримують приблизно у 40% пацієнтів, тривалість цих відповідей варіюється.
Коли селезінка зростає дуже великою, що доставляє пацієнтові значний дискомфорт, незважаючи на хіміотерапію або анемію, яка не піддається медикаментозному лікуванню, можна розглянути питання про видалення селезінки або спленектомію. Однак це втручання є ризикованим у пацієнтів з мієлофіброзом через можливість виникнення значних ускладнень у післяопераційному періоді (таких як черевна кровотеча, інфекція або тромбоз), тому його можливі переваги повинні бути ретельно зважені з урахуванням ризику. Ще однією можливістю зменшити розмір селезінки є місцева променева терапія, ефект якої, як правило, нетривалий.
4.7 Роль трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин
Як уже зазначалося, трансплантація гемопоетичних родоначальників від сумісного донора (будь то брат або сестра пацієнта або неспоріднений донор) є на сьогодні єдиним способом лікування, який може вилікувати мієлофіброз. Однак на практиці мало хто з пацієнтів може скористатися цією процедурою, беручи до уваги, що багато хто не може її отримати, оскільки їм більше 65 років або, якщо вони молодші, їм не вистачає відповідного донора. Крім того, смертність від трансплантації становить 30-40%, тому перед її розглядом слід враховувати очікувану тривалість життя пацієнта залежно від їх прогностичних факторів або від того, як розвивається хвороба.
4.8 Експериментальні методи лікування
В даний час досліджуються нові препарати проти мієлофіброзу. З усіх них найбільш перспективними є помалідомід (імуномодулюючий препарат без токсичності талідоміду або ленанідоміду) для анемії та інгібітори JAK2 при спленомегалії та конституціональних симптомах. Ці препарати не виліковують захворювання, але можуть контролювати його клінічні прояви у значної частини пацієнтів.