Марна Антонієта Гузмн
Визначення
Реакція гіперчутливості складається з наявність об'єктивно відтворюваних симптомів або ознак, ініційованих впливом певного подразника, у дозі, що переноситься нормальними суб'єктами. Описано чотири типи реакцій гіперчутливості, найпоширеніший - тип I. Реакції гіперчутливості мають дві фази: по-перше, фазу мовчазної сенсибілізації, в якій відбувається активація клітин та синтез антитіл; потім, перед новими контактами з антигеном, настає ефекторна фаза, в якій симптоми з’являються як наслідок вивільнення медіаторів, запалення або функціонального дефіциту. Клінічна відповідь може бути негайною або відстроченою (рис. 1).
Алергія є реакція гіперчутливості, опосередкована імунологічним механізмом, і тому є синонімом гіперчутливості. Атопія є індивідуальна або сімейна тенденція виробляти IgE-антитіла у відповідь на низькі дози алергенів, як правило, білка, та розвивати типові симптоми, такі як симптоми астми, ринокон'юнктивіту або екземи”(EAACI, Позиційний документ, Алергія 2001: 56: 813-24).
Фігура 1. Негайна та уповільнена реакція гіперчутливості
Клінічні картини при гіперчутливості I типу
Реакції гіперчутливості I типу можуть призвести до різних клінічних картин, які дуже часто зустрічаються в клінічній практиці:
- Риніт, ринокон’юнктивіт
- Бронхіальна астма, бронхоспазм
- Кропив'янка, набряк Квінке (шкіра та слизова)
- Синдром оральної алергії
- Біль у животі, блювота (включаючи деякі форми ГЕР та діарею)
- Анафілаксія
Це можуть бути загальні реакції на різні алергени. Синдром алергії на ротовій порожнині характерний для пацієнта, який каже, що свербить рот і піднебіння або збільшується ротоглотка при контакті з їжею. Це справжня IgE-опосередкована алергічна реакція, яка не проявляється більш серйозно, оскільки це алергени, які легко засвоюються, тобто вони слабкі проти шлункового травлення, ферментів та приготування їжі, так що вони продовжують всмоктувати і саме тому реакція не продовжується. Біль у животі, блювота та шлунково-стравохідний рефлюкс у дітей можуть бути спричинені харчовою алергією на білок коров’ячого молока або будь-яку їжу, яка передається від матері, через грудне молоко або через прямий прийом. Фотографії діареї, кривавої діареї, втрати ваги та анемії також можуть відповідати харчовій алергії.
Анафілаксія та загальні реакції на різні алергени, такі як вулик, можуть бути спричинені наркотиками, продуктами харчування, укусами бджіл тощо. Типовий образ уртикарної свердловини (рис. 2) часто стикається і змінює місце розташування; коли воно не міняється місцями і перебуває в одному і тому ж місці більше 24 годин, слід задуматися про судинну кропив'янку.
Малюнок 2. Кропив'янка
Ангіоневротичний набряк (рис. 3) - це також реакція, при якій спостерігається гострий і сильний набряк; пацієнта в нижніх кадрах видно до і після цього кадру. При порушенні гортані виникають дисфонія та дисфагія, що є попереджувальними показниками, оскільки, якщо стан прогресує, це може спричинити сильний респіраторний дистрес через асфіксію.
Малюнок 3. Набряк Квінке
Великим диференціальним діагнозом реакцій гіперчутливості I типу є непереносимість, яку також називають псевдоалергією або анафілактоїдною реакцією, що виникає внаслідок неспецифічного вивільнення тих самих медіаторів, того самого гістаміну або коли гістамін вживається в деяких продуктах харчування. Попередня сенсибілізація не потрібна, оскільки тут відсутній імунологічний механізм, тому стан може з’явитися вперше, коли людина контактує з речовиною, але клінічно це може бути нерозрізнимо, що ускладнює діагностику.
Деякі приклади непереносимості - це харчова псевдоалергія, реакції на переважно йодовану контрастну речовину та непереносимість нестероїдних протизапальних препаратів. Ці три ситуації є прикладами диференціальної діагностики негайної алергічної реакції.
Що стосується харчової псевдоалергії, існує багато продуктів, багатих гістаміном, і багато людей, особливо жінки, відчувають труднощі з розщепленням цієї речовини через дефіцит гістамінази на рівні кишечника. Коли людина чутлива до гістаміну, вона може з’їсти кілька продуктів, багатих гістаміном, в певний день, і, з’ївши останню, через накопичення цієї речовини вона перевищить свій поріг і матиме симптоми. Людина буде думати, що у неї алергія на останню з’їдену їжу, хоча якщо її допитають, він скаже, що в інші дні він з’їв цю їжу, не маючи з собою нічого. Ця ситуація, в якій іноді спостерігається клінічна реакція, а іноді - ні, в контексті продуктів, що вивільняють гістамін, є дуже типовою для харчової псевдоалергії. Багато продуктів можуть спричинити таку реакцію, такі як тунець, червоне вино, м’ясні нарізки тощо; тест на укол їжа може допомогти визначити, чи є алергічна сенсибілізація чи ні. З іншого боку, необхідно розуміти, що сенсибілізація та клінічна алергія - це різні поняття, і що рішення про виключення їжі з раціону не може прийматися лише на основі результатів шкірних тестів (рис. 4).
Малюнок 4. Харчова псевдоалергія
Анафілактоїдні реакції на контрастні речовини обумовлені осмотоксичністю та токсичністю карбоксильних груп, завдяки чому ці сполуки спонукають тучну клітину до вивільнення медіаторів вкрай, неспецифічним чином. Чим вища осмолярність контрастної речовини, тим більша ймовірність розвитку цього стану, що запобігає застосуванням низькоосмолярних контрастних речовин та профілактикою кортикостероїдів та антигістамінних препаратів до тих пір, поки існують показання.
Третім прикладом непереносимості є непереносимість нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), наприклад, аспірину. Є люди, чия точна кількість у Чилі невідома, і які, за деякими даними, відповідали б від 10% до 20% хворих на астму, які при прийомі протизапальних засобів перешкоджають або набрякають. Зазвичай протизапальний препарат спрямовує виробництво простагландинів на рівень лейкотрієнів, але у цих непереносимих людей генетична надмірна експресія лейкотрієну С4 (LTC4) синтетази, тому, якщо їм вводять НПЗЗ, це збільшить вироблення лейкотрієнів та, у цьому випадку вони матимуть симптоми. Це відбувається з різними НПЗЗ, але чим більша інгібуюча ефективність Cox1, тим більша продукція лейкотрієнів та більша інтенсивність симптомів, що виникають. На жаль, ця клінічна ситуація, коли спостерігається непереносимість більш ніж однієї родини НПЗЗ, частіша, ніж алергія лише на один із них. Деякі пацієнти настільки нетерпимі, що навіть блокують парацетамолом; вони мають інгібітори Cox2 або трамадол в якості знеболюючої альтернативи, що в будь-якому випадку необхідно попередньо підтвердити в лікарні (рис. 5).
Малюнок 5. Індукована аспірином астма
Алергени, що викликають гіперчутливість I типу
Алерген - це антиген, що викликає алергічну реакцію, яка, як правило, залежить від IgE. Вони є молекулами з низькою молекулярною масою (МВ) і часто мають ферментативну активність. Клітинні реакції спричинені глікопротеїнами та алергенами з низьким МВ, які діють як гаптени, тобто вони зв’язуються з цільовим білком, щоб збільшити його розмір, а потім виявляються імунною системою. Лікарські засоби, такі як агенти бета-лактаму або молекули нижчих МВ, такі як хром, нікель, формальдегід, ізоціанати тощо, які тісно пов’язані з професійними алергічними захворюваннями, діють за допомогою цього механізму складного гаптену.-перевізник. Алергенні епітопи - це молекули, які розпізнають лімфоцити групи В; існують послідовні або конформаційні епітопи В, і епітопи Т, які в основному є послідовними. Поперечні реакції IgE обумовлені характеристиками, якими діють алергени в їх первинних та третинних структурах; тобто вони мають спільні епітопи, послідовні або конформаційні. Як правило, перехресні реакції відбуваються з більш ніж 70% гомологією в амінокислотній послідовності білка.
Основними алергенами є пилок, помилки, таргани, епітелій тварин, отрути комах, грибки, латекс, їжа, паразит анісакіс, професійні алергени та наркотики. Пилок є основними алергенами на відкритому повітрі і становить майже 70% причин ринокон’юнктивіту та 60% причин астми. Зерна - це чоловіча репродуктивна структура пилку, і алергія викликається анемофільною пилком, тобто масово транспортується вітром (рис. 6).
Малюнок 6. Алергенний пилок
Коли приходить весна, рівень пилку підвищується, особливо на таких деревах, як, наприклад, відомий східний банан, але цей період відносно короткий, і тоді починається пилок трав, що становить основний поліноз в Чилі; а потім вони запилюють бур'яни. Все це можна зобразити як календар пилку (рис. 7).
Малюнок 7. Пилковий календар Сантьяго
Деякі системи збору дозволяють визначити кількість пилку в навколишньому середовищі, що дало б змогу бути впевненим в тому, що він зазнав впливу цієї речовини. Пилок з Єврейська парієтарія Це дуже поширене у Вальпараїсо та Середземномор'ї, і це обумовлює необхідність вивчення цього алергену у пацієнтів з прибережних районів, особливо V-області (рис. 8).
Малюнок 8. Parietaria judaica (Пеліторія)
Укуси - це дуже маленькі членистоногі (від 100 до 300 мкм), кал яких вимірює близько 20 мкм; Вони мають життєвий цикл три місяці, в якому вони переживають різні форми; вони дуже добре ростуть в умовах вологості понад 50% і від 25 до 30 градусів; а ризик сенсибілізації та розвитку астми у нетипових пацієнтів спостерігається при дуже низькому рівні алергенів. Механізм алергенної дії укусів заснований, по-перше, на тому, що він, крім того, що сам є алергеном, має ферментативну активність типу цистеїнової протеази, яка є прозапальною; підвищує проникність слизової; може активувати розщеплення рецепторів IgE з низьким спорідненістю в лімфоцитах і моноцитах; він сприяє синтезу IgE, зменшує проліферацію LTh1 і очищає R-IL2 (CD25). Стілець bcaro є справжніми алергенами (рис. 9).
Малюнок 9. Кліщі: Д. Птеронісінус
Таргани є важливими алергенами в кімнатному пилі. Основними видами є Periplaneta americana (За 1) та Blatella germanica (Bla g 1 і 2); вони знаходяться у вологих місцях, вони втікачі, і їх алергенне джерело незрозуміле, вважається, що це може бути як тіло, так і кал. Вони дають симптоми при вдиханні, контакті, укусі або прийомі всередину.
Гриби мають велику алергенну здатність; найбільший алергологічний інтерес представляють дейтороміцети як Cladosporium, Alternaria, Aspergillus та Penicillum. Поширеність сенсибілізації до них становить від 20% до 30%.
Серед епітелію тварин - кішка, алерген якої в основному знаходиться у волоссі, але також у шкірі, слині та сечі, з вищим рівнем потужних алергенів у дорослих; давати симптоми без безпосереднього контакту. Сенсибілізація спостерігається у 2% - 30% алергіків. Є також собака з різними джерелами алергенів та кінь, яка також має дуже потужний алерген. У зв'язку з цим проводиться імунотерапія з метою десенсибілізації господарів цих домашніх тварин.
Наркотики можуть викликати реакції гіперчутливості, опосередковані IgE, трьома способами: вони можуть бути великими, повноцінними білками, достатньо довгими, щоб виконувати цю роботу. перехресне зв’язування щонайменше 2 молекул IgE, таких як АКТГ, інсулін, стрептокіназа, гетероантисери, цитокіни та фактори згортання крові; Це можуть бути ліки або невеликі метаболіти, такі як бета-лактами, які стають гаптеном, тобто зв’язуються з білком перевізник; або вони можуть бути невеликими препаратами, котрі не мають здатності до гаптену білків, але мають четвертинну або третинну групи амонію. До цієї групи належать міорелаксанти, які посідають перше місце як причина алергічних реакцій у палаті, антисептики та косметика.
Важливо пам’ятати, що пеніцилін має бета-лактамне кільце, з якого походять основні детермінанти перехресної реактивності. Бета-лактамне кільце є загальним для всіх бета-лактамних антибіотиків; Якщо у вас алергія на це кільце, у вас алергія на всю сім’ю. І ще одним важливим моментом щодо ліків є те, що деякі пацієнти є повільними ацетиляторами, тому препарат починає розщеплюватися шляхом цитохрому, через що певні метаболіти, здатні діяти як токсини або гаптини, накопичуються, і викликають реальну реакцію.
Перехресна реактивність при алергіях зумовлена опосередкованим IgE спільним розпізнаванням спільних епітопів з різних джерел; Це означає, що можна реагувати на алерген без попереднього впливу на нього, але на інший подібний алерген. Прикладами перехресної реактивності, що має клінічний вплив в алергології, є: синдром латексних фруктів, оскільки латекс поділяє білки з деякими фруктами, такими як авокадо, банан, ківі та каштан; також березово-яблучний синдром, який спостерігається у хворих на ринік, які мають сенсибілізацію до пилку берези і які, вживаючи яблуко, викликають оральний синдром алергії; синдром полуниці-селери-спецій; синдром пташино-перо-яєчний; перехресна реактивність між препаратами сімейства бета-лактамів та перехресна алергія між молоком ссавців, серед багатьох інших прикладів.
Вивчення реакцій гіперчутливості I типу
Дослідження базується на історії хвороби, в якій слід дослідити тип, час між контактом та реакцією, попередній та наступний контакт, можливість алергічної перехресної реакції, сімейний анамнез та попередні реакції. Діагноз можна підтвердити за допомогою специфічного IgE в крові. тест на укол і внутрішньошкірні реакції також шукають IgE, але на шкірі він має позитивні та негативні прогностичні значення, тому діагноз не можна поставити лише за допомогою цього тесту. Провокаційні тести - це ті, які ставлять остаточний діагноз і вважаються Золотий стандарт для цього ефекту. Їх уникають у випадках анафілаксії або інших важких реакцій, враховуючи достовірність окремого причинного алергену.