Парадигма та експериментальні дані, що підтверджують роль солі (NaCl) у артеріальному тиску

З 1960-х кардіоцентричний погляд на систему кровообігу та артеріальний тиск ставиться під сумнів. У 1972 р. Гайтон, Коулман і Грейнджер 2 опублікували опис обчислювальної моделі контролю кровообігу, яка серед інших помітних аспектів встановила взаємозв'язок між обсягом позаклітинної рідини (і, отже, об'ємом крові) та артеріальним тиском. Натрій та хлорид є основними іонами позаклітинної рідини, і завдяки їх осмотичному ефекту та існуванню чіткого контролю водного балансу та осмолярності загальний вміст натрію (натрієвий пул) визначає об’єм ЛЕК. Артеріальний тиск залежить від властивостей та характеристик контейнера (серцево-судинна функція) та його вмісту (обсяг крові, об’єм крові). Сольовий баланс та управління ним нирками є ключовими для регулювання об’єму крові.

Детальний аналіз поведінки моделі, запропонованої Гайтоном, доданий до експериментальних досліджень, продемонстрував надзвичайне значення об’єму крові та функції нирок у довгостроковій регуляції артеріального тиску. Стійка зміна балансу солі, наприклад, збільшення споживання без відповідного збільшення виведення солі, збільшує об’єм крові, а отже, і артеріальний тиск. Згідно з власними дослідженнями Гайтона, цей ефект, як правило, запобігає збільшенню ниркової екскреції натрію, які прямо пропорційні збільшенню споживання. Для цього він назвав цей "тиск натрійурезом". Отже, артеріальний тиск, який спостерігається у суб'єкта, є тим, у якому баланс NaCl дорівнює нулю (споживання = екскреція). Крива тиск проти натрійурезу представляє великий нахил або нескінченний коефіцієнт посилення, за висловом Гайтона 3, а також може зміщуватися вліво (підвищена чутливість) або вправо (знижена чутливість).

На малюнку 1 показано, як суб'єкт А (крива А) представляє нормальну натрійуретичну реакцію: ниркова екскреція натрію збільшується в залежності від підвищення артеріального тиску. Горизонтальна лінія показує нормальний натрез. У випадку суб'єкта А для досягнення нормального натрійурезу (рівного 1) середній артеріальний тиск (КАР) становить 95 мм рт. Ст. Підвищення артеріального тиску збільшить натрійурез, який є гомеостатичним, оскільки має тенденцію до зниження MAP (через більшу ниркову екскрецію натрію та зменшення об’єму крові). У класичній версії нахил кривої А навіть більший, ніж показаний на нашому графіку, що призвело до введення фрази "нескінченний прибуток" Гайтона. У випадку суб'єкта В (крива В) натрійуретична реакція на збільшення MAP нижча (більша "чутливість до харчової солі"). Цей суб'єкт досягає нормального натрійурезу з КАР> 100 мм рт.ст., тобто він страждає на гіпертонічну хворобу з аномальною натрійуретичною реакцією. Крім того, порівняно з А, збільшення MAP призводить до більш низького збільшення натрійурезу.

експериментальних

Фігура 1. Крива тиску Гайтона Натріуреза.

Протягом останніх 50 років буквально тисячі публікацій продемонстрували дію нейрогормональних механізмів, що дозволяють явище "натрієвого тиску", запропоноване Guyton et al. (симпатична активність, натрійуретичні гормони та антинатріуретичні гормони). Загалом, переважна більшість цих експериментів підтримує роль споживання солі в артеріальному тиску. Наприклад, збільшення споживання солі в раціоні прямо пропорційно впливає на артеріальний тиск шимпанзе 4. Дослідження на здорових добровольцях показали, що зміна споживання натрію в раціоні, зміна між низьким споживанням (70 мілімолей натрію/день) порівняно із нормально-високим (185 мілімолей/день), пов'язані із підвищенням артеріального тиску. Ця різниця особливо очевидна у тих суб'єктів, у яких реабсорбція натрію в нирках знижена в меншій мірі порівняно з дієтою з більшим споживанням натрію 5 .

Фармакологічна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у експериментальних тварин, яка разом із придушенням запобігає адаптаційним змінам внаслідок змін споживання солі, призводить до різкого підвищення артеріального тиску із збільшенням споживання солі 6 .

У тому ж сенсі, фіксація активності RAAS за допомогою інфузії AngII (головного пептиду системи) призводить до різкого підвищення артеріального тиску із збільшенням споживання солі 6,7 .

Важливим зауваженням «проти» причинних наслідків високого споживання солі як прогіпертензивного фактора є те, що не всі суб’єкти мають фенотип сальсенсивної гіпертензії 8. Існує низка станів, пов’язаних із „чутливим до солі” фенотипом (низька маса тіла при народженні, первинне захворювання клубочків, старіння, ожиріння, діабет та ін.), А дослідження на експериментальних моделях показують, що гіпертонічне ураження нирок призводить до розвиток чутливого до солі фенотипу, а також існують генетичні фактори (штами тварин), які є чутливими до солі 8. Сам Гайтон 3 та група 9 Даля провели новаторські спостереження в 1970-х роках, виявивши, що існують генетичні фактори, що визначають величину гіпертонічної реакції на збільшення споживання солі. Більш пізні дослідження виявили ряд генів, які пов'язані з есенціальною гіпертензією або з моногенними формами гіпертонії 10,11 .

Цікаво відзначити, що переважна більшість цих генів кодує білки-транспортери натрію, або вони безпосередньо пов’язані з контролем білків, які опосередковують реабсорбцію натрію на нирковому рівні. Ці генетичні дослідження показують, що зміни в експресії генів, що призводять до підвищення активності транспортерів натрію та збільшення реабсорбції ниркової солі, призводять до розвитку артеріальної гіпертензії.

Другим пунктом "проти" гіпотензивного та шкідливого впливу високого споживання солі є відсутність молекулярно-клітинного механізму, який пояснює, як сіль викликає пошкодження тканин-мішеней (серця, нирок, мозку) незалежно/додатково до артеріальної гіпертензії. Експериментальні дослідження показали, що велике споживання солі впливає на мікроциркуляцію, зменшуючи розслаблення судин опору в скелетних м'язах, аорті та середній мозковій артерії щурів, ефект, опосередкований падінням продукування та вивільненням ендотеліального оксиду азоту 12-16. Також повідомляється про збільшення виробництва вільних радикалів у мікроциркуляції при високому споживанні NaCl 17,18. У нирках хронічне вживання дієти, багатої на сіль, викликає ендотеліальну дисфункцію ниркової мікроциркуляції, крім запальних пошкоджень, пошкодження, яке не залежить від рівня артеріального тиску 19 .

Дієта з високим вмістом солі прискорює перебудову (гіпертрофію) лівого шлуночка (ЛШ) у щурів-гіпертоніків 20. У цих тварин спостерігається, що дієти зі збільшенням вмісту NaCl (4% або 8%) виробляють гіпертрофію, прямо пропорційну збільшенню харчової солі; проте рівні артеріального тиску в обох групах однакові 20. Також було показано, що зменшення споживання солі в раціоні корисно для зменшення пошкодження білих тканин (мозок, серце, нирки) та частоти серцево-судинних захворювань, таких як гострий інфаркт міокарда (ГІМ), нещасні випадки енцефалічних судинних захворювань (CVA) ) та хронічна ниркова недостатність (ХНН). Високе щоденне споживання солі пов’язане із збільшенням ризику інсульту на 23% та ризиком перенесеного ГІМ на 17% 21 .

Пошкодження нирок, спричинене ГТ, яка може розвинути ХНН, також корелює з споживанням солі. Помірне зниження споживання солі у пацієнтів з легким НТ достатнє для зниження артеріального тиску, крім того, що досягається значне зниження (9-14%) виведення альбуміну з сечею, 22 незалежним фактором ризику розвитку та прогресування пошкодження нирок. а також серцево-судинні захворювання у пацієнтів із ХНН та/або ХТ, серед інших 23,24. Однак дуже важко відокремити ефект солі «як такий» від гемодинамічних ефектів, пов’язаних з гіпертонією, в умовах високого споживання солі (окислювальний стрес, запалення, ураження ендотелію, серцево-судинна реконструкція, вторинна щодо тканинних факторів), і на даний момент незрозуміло, чи здійснює сіль шкідливі дії, незалежно від артеріального тиску.

Високий кров'яний тиск: сіль або натрій?

Апріорі, гіпергіпертензивний ефект дієти, багатої на сіль, може бути обумовлений вживанням натрію, споживанням хлоридів або їх комбінацією 7. З історичних причин дієта, багата натрієм, стала загальною медичною літературою синонімом споживання багатих NaCl. Однак експериментальні дослідження також показують, що з точки зору кров'яного тиску споживання солі (NaCl) не еквівалентно споживанню натрію. Наприклад, у неінфектованих щурів, які піддаються дієті, багатій сіллю і альдостероном, важка артеріальна гіпертензія розвивається швидко (з 24 годин). Однак, коли щурів, що не мають еректорії, піддають лікуванню альдостероном та дієтою, багатою натрієм в еквімолярних кількостях, що забезпечується бікарбонатом натрію (без хлориду), у тварин не розвивається артеріальна гіпертензія 25 .

Подібний результат також був продемонстрований у щурів, які характеризуються розвитком гіпертонії у відповідь на збільшення споживання NaCl у раціоні (щури штаму Даля, чутливий до солі фенотип, подібний до важливих груп пацієнтів з гіпертонічною хворобою), а також артеріальна гіпертензія розвивається, якщо споживання натрію забезпечується бікарбонатом 26 .

Ці дослідження та інші показують, що хлорид відіграє важливу роль у розвитку високого кров'яного тиску в умовах збільшення споживання натрію. Інший штам щурів, що демонструє фенотип гіпертонії у відповідь на збільшення споживання харчової солі (штам Даля), також показав гіпертонію у відповідь на хлорид калію, але не на бікарбонат натрію 27. З іншого боку, інші групи спостерігали, що у щурів Даля або щурів, яким піддавали унінефректомію та альдостерон, селективне підвищення натрію або хлориду в раціоні не призводить до значних змін артеріального тиску 7,28. Всі ці дані вказують на те, що як натрій, так і хлорид слід вживати разом для отримання високого кров’яного тиску. Дослідження на людях показують, що дієти, багаті NaCl, є гіпергіпертензивними, але дієти, багаті цитратом натрію або бікарбонатом натрію, не мають прогіпертензивного ефекту 29,30,31 .

Таким чином, є безліч експериментальних доказів згубного впливу збільшення споживання харчової солі на артеріальний тиск та пошкодження білої тканини. Ми також вважаємо, що існують епідеміологічні та клінічні докази, які вказують на важливі переваги зменшення споживання солі та її вплив на розвиток гіпертонії та інших серцево-судинних захворювань та смертей, пов'язаних з ними 21,32-34 .

Виходячи з цього, ВООЗ рекомендує зменшення солі в раціоні як одну з трьох основних дій щодо зупинки глобальної кризи неінфекційних захворювань, включаючи серцево-судинні 35. Згідно з аналізом інформації та наявних результатів, нам здається, що недостатньо причин, щоб проігнорувати шкідливий вплив дієт, багатих сіллю, на артеріальний тиск та пов'язані з цим серцево-судинні ураження.

Декларація про конфлікт інтересів

Автори заповнили бланк декларації про конфлікт інтересів ICMJE, перекладений іспанською мовою Medwave, та заявляють, що отримали фінансування статті/дослідження від Fondecyt regular, Instituto Milenio та Fondap CEMC; заявити, що вони не мали фінансових відносин з організаціями, які могли б мати інтереси в опублікованій статті, протягом останніх трьох років; і відсутність інших стосунків або діяльності, які можуть вплинути на опубліковану статтю. Бланки можна запитати, зв’язавшись з відповідальним автором.