КОРМЛЕННЯ В ГІПЕРТЕНЗІЇ ЛІТЬШИХ.
Автор: Томас Мартінес. Служба внутрішньої медицини. Лікарня Васкеса Діаса. А. Х. Хуан Рамон Хіменес. Уельва

товариство

Поширеність артеріальної гіпертензії (ГТ) серед дорослого населення Іспанії становить приблизно 35% і майже подвоюється у осіб старше 60 років (68%). Хоча ступінь знань та фармакологічне лікування НТ є середньо високим серед загальної популяції, ступінь контролю над ним є дефіцитним.
Гіпертонія є фактором ризику для зниження когнітивних функцій та деменції, а також для цереброваскулярних подій, які можуть спричинити фізичні вади. Антигіпертензивне лікування не тільки благотворно впливає на когнітивні порушення в первинній профілактиці, але також застосовується у вторинній профілактиці (SCOPE).

1.- Поліпшити стан здоров’я пацієнта з гіпертонічною хворобою завдяки адекватному харчуванню відповідно до його патологій. Він ніколи не може замінити фармакологічне лікування, встановлене лікарем, але може доповнити його.

Цей документ узагальнений для пацієнтів з гіпертонічною хворобою, але з деякими позначеннями для літніх людей.

HTN визначається, коли показники артеріального тиску дорівнюють або перевищують 140 мм рт.ст. систолічного та/або 90 мм рт.ст. діастолічного. Ця гранична точка була досягнута консенсусом серед експертів, і цифри, що перевищують згадані, значно збільшують несприятливі судинні події.
Незважаючи на більші знання про патофізіологію ХТ, у 90-95% випадків невідомої етіології. З цієї причини лікування НТ є неспецифічним, і існує високий рівень невідповідності до лікування (50-60%).

1) ОСНОВНА АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ Це той, який не має очевидної причини, яка пояснює підвищення артеріального тиску. Сучасна тенденція полягає в тому, щоб вважати, що HT є загальним кінцевим маршрутом різних незалежних організацій.
Різними факторами або системами, що беруть участь у гіпертонії, є:

А) Екологічне:
Ожиріння, професія, розмір сім’ї, перенаселеність, вживання солі чи алкоголю та ін.

Б) Ренін-Ангіотензин-Альдостеронова система.
У основних НТ спостерігається 3 поведінки реніну: а) НТ з низьким вмістом реніну (20%) з об’ємом позаклітинної рідини, більшим, ніж очікувалося, стосовно затримки натрію та придушення реніну. Ще невідомий надлишок мінералокортикоїдів може бути задіяний. Цей тип поведінки частіше зустрічається у діабетиків, людей похилого віку та у чорній расі. б) Нерегульований HTN (25-30%) через відсутність регуляції у відповіді ефекторних тканин на дію ангіотензину-II. Вони мають нормальний або високий рівень реніну з м’якою дієтою, і це здається формою гіпертонії, чутливою до солі через нирковий дефект при виведенні натрію. Вони мають більшу інсулінорезистентність, ніж інші пацієнти з гіпертонічною хворобою, і їх можна коригувати за допомогою інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ACEI). Це може бути генетично детермінованим (пов’язаним з алелем гена ангіотензиногена). в) ГТ з високим вмістом реніну (15%); передбачається, що гіпертонія спричинена надлишком цього гормону, але менше половини цих пацієнтів з гіпертонічною хворобою знижують кров'яний тиск конкуруючими антагоністами ангіотензину II і можуть бути пов'язані з адренергічною гіперактивністю.

В) Споживання іонів НАТРІЮ проти хлориду та кальцію.
Завжди вважалося, що споживання натрію було важливішим за споживання хлоридів, але під час дослідження на гіперчутливих до солі тваринах, які вживали солі натрію без хлориду, вони не отримали більшого підвищення артеріального тиску. З іншого боку, низьке споживання кальцію пов’язане із підвищенням артеріального тиску.

Г) Дефект клітинної мембрани.
Генералізований дефект клітинної мембрани був продемонстрований при чутливому до солі НТ. Цей дефект спричиняє аномальне накопичення кальцію в гладких м’язах судин (збільшує гіперактивність судин до судинозвужувальних засобів). На основі досліджень еритроцитів цього дефекту було запропоновано, що це зміна спостерігається у 35-50% основних пацієнтів з гіпертонічною хворобою.

Д) Інсулінорезистентність.
Вважається, що інсулінорезистентність, гіперінсулінемія або і те, і інше викликають підвищення артеріального тиску у деяких пацієнтів з гіпертонічною хворобою в контексті синдрому X або метаболічного (інсулінорезистентність, центральне ожиріння, дисліпідемія - гіпертригліцеридемія та гіпертонія) або поза ним (не ожиріння) гіпертонік з інсулінорезистентністю). Надлишок інсуліну може підвищувати кров'яний тиск за кількома механізмами: затримка натрію в нирках, посилена симпатична активність, гіпертрофія гладкої мускулатури (мітогенна дія інсуліну) та зміна транспорту іонів через клітинну мембрану (гіпотеза про дефект клітинної мембрани).

Е) Генетичні фактори.
Понад 50 генів досліджено щодо гіпертонії, і їх кількість зростає, але зв'язок або систематична зв'язок з гіпертонією не досягнута. Тільки з 3 генами виявлено 3 синдроми моногенної гіпертензії, які є дуже рідкісними (HTN, який коригується глюкокортикоїдами, гіперактивність альдостерону з низьким вмістом реніну, гіпокаліємія та нормальний альдостерон та синдром явного надлишку мінералокортикоїдів). Більшість досліджень підтверджує той факт, що успадкування є багатофакторним, що пояснює майже 30% генезису НТ.


2) ВТОРИНА АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ Це пояснюється тим, що пов’язано з якоюсь хворобою чи зміною. Хоча на гіпертонію вона могла становити лише від 5 до 10%, її дослідження необхідно, щоб мати змогу лікувати її та максимально коригувати високий кров’яний тиск. Можливі причини ГТ:

А) HTA-НИРКИ.
Основними формами нирково-гіпертонічної хвороби є: нирково-судинна гіпертензія, що включає еклампсію та прееклампсію, та паренхіматозна ниркова гіпертензія.

Б) HTA-ЕНДОКРИН.
а) кортико-надниркова гіпертензія з кількома суб’єктами: первинний гіперальдостеронізм, синдром Кушинга, адрено-генітальний синдром, проковтування великої кількості солодки або карбеноксолону;
б) медуло-надниркова гіпертензія (0,1% НТ): феохромоцитома; в) акромегалія; г) гіпотиреоз; д) оральні контрацептиви (НТ у 5% жінок, які приймають їх більше 5 років).

В) ІНШІ ПРИЧИНИ ХТ.
а) ятрогенні (глюкокортикоїди, мінералокортикостероїди, симпатоміметики, продукти з тираміном, антидепресанти, циклоспорин, еритропоетин та ін.)
б) коарктація аорти
в) гіпертонія, спричинена вагітністю
г) зловживання алкоголем
д) гіперкальціємія; серед іншого.

- МОЗК І ПІЗНІТНА ФУНКЦІЯ.
Кілька досліджень оцінили, що зниження артеріального тиску за допомогою гіпотензивних препаратів у пацієнтів з гіпертонічною хворобою покращує ефективність тестів на деменцію та скринінг пам’яті та дещо менше сприймає сприйнятливість та здатність до навчання. У невеликому дослідженні PROGRESS вплив зниження артеріального тиску на прогресування хвороби білої речовини оцінювали за допомогою магнітно-резонансної томографії. Значне зменшення середнього загального обсягу нових уражень було виявлено в групі втручання (периндоприл плюс індапамід) за рахунок зниження артеріального тиску на 11/4 мм рт. Ст. Більше, ніж плацебо.

- ХВОРОБА МОЗКОВОГО МОЗКУ.
Інсульт є одним з найбільш випадкових ускладнень гіпертонічного синдрому, і він вражає особливо людей похилого віку з систолічним ХТ, що є важливою причиною фізичних вад та до третини когнітивних дисфункцій. Антигіпертензивне лікування інгібіторами АПФ та діуретиками асоціюється зі зниженням відносного ризику рецидиву інсульту. З цієї причини важливо контролювати артеріальний тиск у літніх пацієнтів з гіпертонічною хворобою, зменшувати ризик судинно-церебральних змін, а разом з ними як фізичних, так і когнітивних вад.

- МИГОТЛИВА АРИТМІЯ.
Миготлива аритмія - це поширений розлад, яким можуть страждати 4% населення старше 60 років. Це вимагає індивідуального фармакологічного контролю та застосування пероральних антикоагулянтів, для профілактики емболічної цереброваскулярної катастрофи, пов’язаної з цією аритмією, є дуже поширеним і безпечним навіть у пацієнтів старше 75 років.

- СПОЖИВАННЯ СОЛІ
Серед аспектів, які найбільше вивчались при гіпертонії, є споживання солі, оскільки 60% пацієнтів з гіпертонічною хворобою чутливі до її прийому. Зменшення добового споживання солі наполовину (із середнього споживання 10,5 г/добу) було показано в рандомізованих контрольованих дослідженнях у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, щоб знизити артеріальний тиск в середньому на 4-6 мм рт. літні люди, діабетики або хвороби нирок. Навіть у пацієнтів з резистентною артеріальною гіпертензією прийом м’якої дієти може захистити від шлуночкових та судинних дисфункцій, викликаних альдостероном.
Взяти до уваги той факт, що солі з хлоридним іоном також беруть участь у патофізіології НТ, враховуючи існування хлоридних солей для продажу як замінник звичайної солі.

- ВХІД КАЛЬЦІЮ
В епідеміологічних дослідженнях низький рівень споживання кальцію асоціюється із підвищенням артеріального тиску, тому продукти, багаті кальцієм, слід включати в раціон гіпертоніків, які не мають протипоказань (кальцієвий нефролітіаз).

- ВХІД КАЛІЮ
Добавки калію (50-120 мекв/день) показали зниження артеріального тиску, подібне до обмеження сольового розчину.

- СПОЖИВАННЯ СПИРТУ
Надмірне вживання алкоголю підвищує артеріальний тиск, поширеність гіпертонії та ризик інсульту. З іншого боку, вживання алкоголю заважає ефективності антигіпертензивних препаратів. Зв'язок між вживанням алкоголю від легкого до помірного та нижчою смертністю порівняно з утримувачами ставиться під сумнів в недавньому мета-аналізі.

- ПИТАННЯ ДІЄТА
В американських дослідженнях було показано, що дієта, багата фруктами, овочами та нежирними молочними продуктами, а також із зменшенням червоного м'яса (DASH: Дієтичні підходи до зупинки гіпертонії) знизила артеріальний тиск у прикордонних пацієнтів з гіпертонічною хворобою (систолічний артеріальний тиск - SAD - від 130 до 139 та/або діастолічний артеріальний тиск - DAD - від 85 до 88) та при гіпертонічній стадії I (SAD 140-149 та/або DAD 90-99). Крім того, коли ця дієта поєднується з помірним обмеженням солі, було отримано більше зниження артеріального тиску, ніж лише із зазначеною дієтою. Ці дані важко екстраполювати на наше середовище з абсолютно різними харчовими звичками. У будь-якому випадку, дієта DASH має багато подібностей із середземноморською дієтою (велике споживання фруктів та овочів та заміна великої частини м'яса рибою), і хоча вона не довела зниження артеріального тиску, вона показала нижча частота серцево-судинних захворювань, що є метою досягнення.

- КАЛОРИЧНЕ ОБМЕЖЕННЯ
Зниження ваги запобігає розвитку гіпертонії, знижує артеріальний тиск у пацієнтів з гіпертонічною хворобою із надмірною вагою (1 мм рт. Ст. SBP і DBP на кожен кг втраченої ваги), зменшує потребу в антигіпертензивних препаратах у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які перебувають на медикаментозному лікуванні, і сприятливо впливає на серцево-судинні фактори ризику (інсулінорезистентність, цукровий діабет, гіперліпідемія або гіпертрофія лівого шлуночка).


• Калорійність та наркотики
Немає чітких доказів впливу ад'ювантних препаратів на обмеження калорій. Сприятливий ефект препаратів-інгібіторів ліпази підшлункової залози - орлістат - на фактори серцево-судинного ризику залежить від прихильності до лікування, препарати центральної дії - сибутрамін - мають пресорний ефект, який протидіє перевазі, отриманій при зниженні ваги, і нарешті, антагоністи ендоканабіноїдних рецепторів - римонабант - нещодавно були виведені з ринку превентивно через їх побічні ефекти.

• Калорійне обмеження та вплив розподілу макроелементів
Нещодавно ізраїльське дослідження DIRECT (Дієтичне втручання, рандомізоване контрольоване дослідження), проведене у 322 пацієнтів із ожирінням середнього віку 52 років та 86% чоловіків, окрім фізичних вправ, порівняло 3 дієтичні втручання:

1. Дієта з обмеженим вмістом жиру (1800 ккал/день для чоловіків та 1500 ккал/день для жінок) з 30% загальної калорійності (TCV), що забезпечується жирами, і з насиченим менше 10%.
2. Середземноморська дієта (1800 ккал/добу для чоловіків та 1500 ккал/добу для жінок), причому 35% ДКТ надходить з ліпідів, з них 30-45 г оливкової олії та менше 20 г горіхів.
3. Необмежувальна дієта з низьким вмістом вуглеводів (20 г вуглеводів на день протягом перших двох місяців індукції, а потім поступово збільшується до 120 г/добу) Рекомендується жири на рослинній основі та уникати трансжирів (дієта Аткінса).

Подальше спостереження проводилось протягом 2 років, після чого всі групи схудли, у наступній таблиці узагальнено основні результати: