Поняття гіпертонії в педіатрії за останні роки змінилося. У дітей існує ряд аспектів, які відрізняють їх від дорослого пацієнта, і в них вони виділяються:
1. Фактори, що впливають на дитинство та схильні до появи артеріальної гіпертензії у дорослих пацієнтів.
2. Висока частота вторинної артеріальної гіпертензії.
3. Правильна техніка вимірювання артеріального тиску.
4. Терапевтичний менеджмент.
Взаємозв'язок гіпертонії у дітей та дорослих недостатньо чітко визначена; в даний час велике значення надається генетичним цінностям. Спадкові стосунки були висвітлені на початку цього століття1,2,3. В даний час кажуть, що генетичний фактор несе 61% відповідальності, а фактори навколишнього середовища 39%. Schieken4 стверджує, що серед монозиготних двійнят спостерігається більший збіг системної артеріальної гіпертензії, ніж серед дизигот. В даний час існують дві поширені теорії щодо генетики: перша полягає в тому, що гіпертонія спричинена одним геном. Друге пояснення полягає в тому, що гіпертонія виникає в результаті однієї або декількох відхилень у складному взаємозв'язку між системою транспорту електролітів та симпатичним механізмом управління; один або обидва можуть мати відхилення; Аналогічно, Schieken 4 стверджує, що перебіг систолічної гіпертензії пов'язаний з масою тіла, а не незалежним діастолічним тиском. Calderуn 5 зазначає, що серед спадкових механізмів, пов'язаних з артеріальним тиском, є: транспорт мембрани еритроцитів, секреція калікреїну та рівень гаптоглобуліну в плазмі крові.
Різні дослідження показують, що систолічні/діастолічні показники зростають від народження до підліткового віку та набагато швидше у допубертатному віці. Переважають фактори ожиріння та споживання натрію. Дослідження на щурах показали, що гіперсодічна дієта, розпочата ще в ранньому віці, шкідлива. Ellison et al. 6 показали, що чим більше обмеження натрію, тим швидше падає кров'яний тиск. Hoffman та співавт. 7 виявили більш низькі значення тиску у немовлят молодше 6 місяців із меншим споживанням натрію з періоду новонародженості.
Гіпертонія визначається як артеріальний тиск вище 95% процентиля за віком та статтю, продемонстрований у трьох наступних вимірах, зроблених за належних умов, під час годин відпочинку або активності та з відповідною манжетою (Таблиця 1). На це впливає положення дитини, емоційний рівень та температура навколишнього середовища.
Близько 60% дітей протікають безсимптомно. Можуть бути серцево-судинні, серцеві недостатності та такі неврологічні симптоми, як головний біль, дратівливість, сплутаність свідомості, блювота, кома та крововилив у мозок.
Коарктація аорти є причиною 15% гіпертонії у дітей 19. Серцевий потік може бути нормальним або підвищеним, потік в нижніх кінцівках нормальним або низьким, а кров у верхніх кінцівках нормальним або підвищеним. Ниркова течія та клубочкова фільтрація є нормальними 20. Коли артеріальна протока, що супроводжує коарктацію аорти, починає знищуватися, починається підвищення артеріального тиску, закриття відбувається від легеневого кінця до аорти, а коли це закінчується, периферійні імпульси починають зникати. Ось чому в перші дні життя стегнові імпульси все ще прощупуються, щоб зникнути в перший тиждень. У них є латентний період, який протікає безсимптомно, і серцева недостатність з’являється різко. Це слід враховувати, якщо медичне лікування серцевої недостатності не дає успіху немовляті. У дітей старшого віку; різниця між показниками артеріального тиску між верхніми та нижніми кінцівками підтверджує діагноз. У старших дітей артеріальна гіпертензія виявляється за наявністю шуму в міжлопатковій області або на лівій парастернальній межі.
Бронхолегенева дисплазія представляє артеріальну гіпертензію на першому році життя у 40% дітей. Середній вік, у якому він представлений, становить 4 місяці 21. Багато пацієнтів не діагностуються за допомогою діуретиків, які застосовуються у цих дітей 22 .
Діти добре реагують на антигіпертензивну терапію, і середній час, необхідний для їх лікування, становить від 6 до 8 місяців.
Нейробластома є найбільш часто повторюваною злоякісною пухлиною в дитячому віці, на неї припадає 9% усіх дитячих злоякісних захворювань. Зазвичай він розвивається над ниркою або навколо неї, тому його слід відрізняти від первинних пухлин нирок або доброякісних утворень, таких як гідронефроз.
Феокомоцитома - рідкісна пухлина у дітей, і її ознаки пов’язані з продукуваними нею катехоламінами. Діти є носіями тріади: гіпертонія, потогін та головний біль. Гіпертонія у дітей, як правило, триває, у 80% випадків, і в цих самих випадках відбуваються зміни на очному дні 23. З огляду на високу продукцію катехоламінів, ортостатична гіпотензія часто присутня у цих дітей.
Ендокринологічні причини рідкісні в дитячому віці; це спостерігається у Кушинга, в якому спостерігається збільшення кортизолу через гіперфункцію кори надниркових залоз. Гіпертонія відсутня на першому році життя.
Основна артеріальна гіпертензія невідома. У цих пацієнтів спостерігається незначне або значне збільшення серцевого потоку разом із нормальним периферичним опором. Гемодинамічна ситуація варіюється залежно від ступеня гіпертонії, периферичної звуженості та серцевої гіпертрофії.
При помірній артеріальній гіпертензії серцевий потік є нормальним, периферичний опір зростає, але в міру погіршення гіпертонії спостерігається збільшення периферичного опору.
Вимірювання за допомогою ртутного сфігмоманометра продовжує переважати, проте воно не є найнадійнішим через необхідні умови (згадані вище). Допплерівський метод, безсумнівно, є найбільш точним, оскільки це графічне вимірювання, але воно також дороге і вартість не завжди доступна батькам.
Недостатньо порівняльних досліджень показників, оскільки вони були взяті з різними шкалами процентилю нормальності 9,10,11 .
Класифікація варіюється залежно від авторів. Відповідно до етіологічної точки зору можна виділити дві основні групи: істотні та вторинні 12,13,14,15. Вторинна системна артеріальна гіпертензія або через основні анатомічні розлади, або через попередні інфекційні процеси є, безумовно, найбільш частою етіологічною групою; і саме в підлітковому віці та до пубертатного періоду есенціальна гіпертонія збільшує свою частоту.
Інші автори, через високу частоту ниркових випадків, класифікують їх як ниркові та позаниркові 16. Реноваскулярна гіпертензія є найпоширенішою причиною у дітей. Він може бути вродженим або набутим 11 .
Стенози ниркової артерії можуть бути бічними або двосторонніми. У них важливі периферичні опори. У цих випадках помірний серцевий потік не важливий, оскільки ми можемо нормалізувати тиск за допомогою нефректомії, не змінюючи серцевий потік. Вроджений нирковий стеноз спричиняє 20% випадків артеріальної гіпертензії у новонароджених. Він може бути вторинним щодо катетеризації пупкової артерії і вперше був описаний в 1975 р. 17. Частота тромбозу ниркової артерії виникає, коли кінчик катетера знаходиться вище ЛІ; інші ускладнення; Катетеризація включає емболізацію, інфекції, кровотечі. Стеноз ниркової артерії є вторинним щодо гіпертрофії середнього шару та гіперплазії інтими.
Здається, у цих пацієнтів спостерігається адренергічна стимуляція, і фактор ренін-ангіотензин вступає у гру. У важких формах немає певності щодо фактора контролю артеріального тиску ренін-ангіотензину 25 .
Є й інші причини гіпертонії, пов’язані з прийомом деяких речовин, таких як кокаїн (який дитина вживає через грудне молоко 26). Рівень кокаїну зберігається в молоці до 36 годин після прийому речовини. Вплив кортикостероїду 27, теофіліну, очного фенілефрину 28 та Doca 29 також впливає.
Важливо добре підготувати анамнез, оскільки зважаючи на серцеві, ниркові або генетичні порушення, слід запитати про використання ліків та наркотиків, особливо у підлітків (стероїди, анаболіки, оральні контрацептиви).
Сімейна історія гіпертонії, спадковий розподіл. Затримка зростання ваги та історія катетеризації пуповини свідчать про реноваскулярні зміни. Можливість феохромоцитоми рідко зустрічається у дітей, це передбачається пальпацією черевної маси, серцебиттям, рясним потовиділенням та затримкою, встановленою законом.
Оцінка клінічного обстеження є важливою, відсутність імпульсів на нижніх кінцівках призводить до діагностики коарктації аорти. Наявність шуму в черевній аорті свідчить про стеноз ниркової артерії. Якщо є набряки, гематурія, олігурія та гіпертонія, це змушує задуматися про можливість ниркових процесів, таких як гломерулонефрит.
Допоміжні тести, повна гематологічна біометрія, аналіз сечі, посів сечі, ліпідний та електролітний профіль сироватки дуже корисні. Наявність метаболітів у сечі та визначення катехоламінів дозволяють виявити наявність феохромоцитом. Для його підняття потрібна комп’ютерна томографія надниркових залоз та заочеревини; у 30% випадків пухлина не є локалізованою наднирниками. Екскреторна урографія та селективна артенографія нирок проводяться у випадках порушення функції нирок. Більшість авторів вказують на знаходження однієї або декількох змін у 75% пацієнтів з реноваскулярною гіпертензією 30. У новонароджених ультразвук важливий, він дає нам дані для виявлення таких проблем, як тромбоз нирок та гідронефротичні зміни. Інші тести, такі як ЕКО для нирок та серця; Слід враховувати ЕКГ та рентгенографію.
Лікування високого кров’яного тиску у дитини дуже складне. Хоча одні вимагають антигіпертензивного лікування за допомогою ліків, інші вимагають хірургічного лікування. Кожен може покращитись за допомогою дієтичних модифікацій. Нелегко заручитися співпрацею пацієнта, будь то дитина чи підліток, щоб зменшити споживання солі.
Метою медикаментозного лікування є зниження артеріального тиску нижче 90% процентиля, використовуючи найнижчі можливі дози та шукаючи найменшу кількість побічних ефектів. Антигіпертензивні препарати слід розпочинати, коли процентиль перевищує 95%, коли є ознаки та симптоми або коли є пошкодження білого органу.
Антигіпертензивні препарати, що застосовуються у дорослих, також застосовуються у дітей, але немає досліджень, які б оцінювали їх вплив на педіатричну популяцію. Лікування починається з одного препарату, особливо з інгібіторів АПФ, тоді два або більше препаратів можна комбінувати. Збільшення дози повинно бути поступовим. (Таблиця III).
Вторинна гіпертензія у дітей та підлітків, як правило, стійкіша до терапії, ніж есенціальна гіпертензія, часто потрібна агресивна терапія кількома препаратами 31 .
Бета-адреноблокатори В1 є кардіоселективними, вони використовуються для контролю гіпертонії; Вони мають багато побічних ефектів, таких як брадикардія, порушення провідності, бронхіальний спазм, звуження судин, підвищений рівень холестерину та ліпідів у сироватці крові. У дітей його застосування заборонено при бронхіальній астмі та обструктивних захворюваннях легенів. .
Інгібітори АПФ (ангіотензин конвертаза), каптоприл та еналаприл найчастіше застосовуються у дітей. Їх дози мінімальні, але можуть досягати 1 мг/кг/дозу, рідко коли вищі дози краще контролюють тиск. У новонароджених його дія більш ефективна 32. Має деякі несприятливі ефекти, такі як гіпотонія, блювота, анемія, анорексія, лейкопенія 33 .
Блокатори кальцієвих каналів надзвичайно ефективні при лікуванні серцевих аритмій та системної гіпертензії. Вони розділені на дві групи, друга група менш ефективна при аритміях, але більш активні периферичні судинорозширювальні засоби (нікардипін, ніфедипін), але ефективніша при надзвичайних гіпотензивних станах 34 .
Ніфедипін має швидкий початок дії і виявляється в крові протягом шести хвилин після його введення; його дія швидка перорально, якщо її не приймати з їжею 35. Повідомляється, що тривалий прийом Ніфедипіну всередину спричиняє серцево-судинний колапс та серцеву недостатність 36 .
Найбільш широко застосовуваний альфа-адреноблокатор - Празозин, його побічні ефекти мінімальні, і він рідко викликає проблеми у дітей. Однак із початковою дозою 37 може виникнути важка ортостатична гіпотензія .
Судинорозширювальні засоби зменшують напругу судинної стінки та периферичний судинний опір. Вони мають дуже високі несприятливі ефекти: головний біль, піт, тахікардія, серцебиття. Міноксидил набагато ефективніший, ніж гідралазин, і вивчався у дітей 31 .
При деяких захворюваннях остаточне лікування повинно бути хірургічним. Нижче наведено кандидати на хірургічне втручання:
-Погано контрольований артеріальний тиск.
-Розтин або тотальна оклюзія ниркової артерії.
-Порушення функції нирок.
-Феохромоцитома.
-Коарктація аорти.
-Стеноз нирок та інші.
Звіт Другої робочої групи з контролю артеріального тиску у дітей. Педіатричний 1987; 79: 1-25
Calderуn Colmenero J. Arch Inst, Cardiol Mеx. 1994: 64; 563-569
| ТАБЛИЦЯ III Антигіпертензивні ліки | Ліки | Пероральна доза (мг/кг/доза) | Частота | Бета-блокатори Пропанолол Метопролол Атенолол | 1-3 1-3 0,5-1 | 3 два два | Інгібітори АПФ Каптоприл Еналаприл Лізиноприл | 0,1 - 2 0,2 - 1 0,2 - 1 | 3 1 1 | Антагоністи шляху кальцію Верапаміл Ніфедипін Дилтіазем | 1,5 - 3,5 0,1 - 0,3 1 - 1,5 | два 3 два | Альфа-адреноблокатори Празозин | 0,05 - 0,2 | два | Судинорозширювальні засоби Гідразалін | 1 - 2,5 | 3 |
37. Сіналко А.Р., О'Дірф, Мірклін Б.Л. Клінічна реакція дітей-гіпертоніків на тривалу терапію міноксидилом. J. Серцево-судинний фармакол. 1980; 2: 181-188.