ВСТУП
Надмірне вживання алкоголю викликає проблеми зі здоров’ям та соціальними проблемами. Смертність через надмірне споживання алкоголю є високою, особливо серед молодих чоловіків. Надмірне вживання алкоголю не тільки збільшує ризик захворювань печінки, але також відповідає за злоякісні пухлини, нещасні випадки, насильство та соціальні проблеми.
Коли ми вважаємо, що надмірне вживання алкоголю?
На це запитання не можна відповісти категорично. Єдиною безпечною межею для всіх є утримання, оскільки кожна людина та кожна обставина є унікальними. Неможливо визначити поріг безпеки. У дорослих, і лише як загальний орієнтир, існують обмеження споживання, які вважаються безпечними на міжнародному рівні і які, як правило, стають все більш і більш обмежувальними. У здорових чоловіків не перевищуйте 30 грамів алкоголю на день, а у здорових жінок - не більше 20 грамів на день. Для появи хвороби печінки необхідно щоденне вживання алкоголю від 30 до 60 г/добу у чоловіків та 20-40 г/добу у жінок протягом періоду більше 10 років.
Логічно, що ризик зростає, коли ми збільшуємо кількість вживаного алкоголю. На щастя, лише 15-40% людей, які страждають цим надмірним вживанням алкоголю, прогресують до запущеного захворювання печінки. У переважної більшості розвинеться лише простий стеатоз печінки або «жирова печінка», що є оборотною ситуацією, якщо відмовитися від прийому. Цироз печінки спостерігається у низького відсотка людей з високим споживанням алкоголю. Менше 10% тих, хто випиває більше 120 г алкоголю на день, мають цироз.
Деякі люди отримують більшу шкоду печінки, ніж інші, з тим самим споживанням алкоголю, оскільки, хоча кількість вживаного алкоголю та час є визначальними, були визначені деякі фактори, які збільшують схильність до розвитку більш серйозних пошкоджень печінки. Найважливішою була б жіноча стать; харчовий статус (як недоїдання, так і ожиріння); спадковість (генетичні поліморфізми ферментів, що метаболізують етанол); наявність інфекції вірусами гепатиту (HBV або HCV), (HCV); і токсичність від ліків, які метаболізуються так само, як і етанол, наприклад парацетамол. У деяких людей цироз печінки може розвиватися швидше і поступово, якщо крім надлишку алкоголю додаються й інші причини захворювання печінки.
Математична формула, за якою розраховуються грами споживаного алкоголю, така:
Грамів алкоголю, який потрапляє всередину = Кількість, що вживається в мілілітрах або куб.см x Вимірювання алкоголю x 0,8/100. Але регулярно та завдяки легкості розрахунків узгоджується одиниця, відома та застосовувана у світі охорони здоров’я: Стандартна одиниця пиття (UBE), яка еквівалентна 8-10 г алкоголю. Таким чином, залежно від кількості та ступеня поглинання, різні алкогольні напої можна класифікувати відповідно до того, чи містять вони 1 UBE (200 куб.см пива, 100 куб.см вина, 25 куб.см, караджільйо), або ті, що містять 2 UBE, такі як алкогольні келихи та змішані напої. За допомогою цієї одиниці, і порівняно простим способом, можна приблизно розрахувати грами вживаного алкоголю на день. Наприклад, людина, яка споживає 2 п’ятих пива, караджільйо та коктейлю з віскі в день, споживатиме 2 UBE + 1 UBE + 2 UBE або, що те саме, від 40 до 50 грамів алкоголю на день (5 UBE x 8-10 г алкоголю).
Класифікація та анамнез алкогольної хвороби печінки
Надмірне вживання алкоголю часто викликає накопичення жиру в гепатоцитах, т.зв. печінковий стеатоз. Індукований алкоголем стеатоз, як правило, є оборотним, якщо споживання алкогольних напоїв повністю припинено. Але якщо за наявності стеатозу прийом продовжується безперервно і людина продовжує надмірно споживати алкоголь, ризик прогресуючого розвитку гепатиту, фіброзу та цирозу помітно зростає. У пацієнтів з цирозом печінки виникає ризик розвитку гепатокарциноми.
Пацієнти з жировою печінкою за відсутності запалення та фіброзу мають набагато менший ризик розвитку цирозу печінки, ніж ті, у кого жирова печінка також має запалення та фіброз. Хвороби печінки у пацієнтів з алкогольною жировою печінкою, із запаленнями та фіброзом визначаються як алкогольний стеатогепатит (АСГ). Гістологія печінки у хворих на АСГ подібна до такої у пацієнтів з неалкогольний стеатогепатит (NASH) що часто асоціюється з ожирінням та діабетом.
Отже, діагностика АПН за допомогою біопсії печінки допомагає визначити ризик розвитку цирозу. Однак гістологічний діагноз АСГ не слід плутати з терміном "алкогольний гепатит", що є клінічним діагнозом з гострим розвитком жовтяниці та печінкової недостатності, пов'язаних з високою короткочасною смертністю.
Невідомо точно, який фактор чи фактори провокують розвиток важкого гострого алкогольного гепатиту. Загалом, патогенез та індивідуальна схильність регулюються генетично-екологічними взаємодіями при всіх видах алкогольної хвороби печінки (рис. 1).
Рисунок 1. Вплив надмірного вживання алкоголю на печінку.
Пацієнти схильні до прогресуючої алкогольної хвороби печінки, коли існує специфічне поєднання генетики та взаємодії з навколишнім середовищем. Продемонстровано значущі взаємодії для прогресивного розвитку алкогольної хвороби печінки, зокрема, щодо жіночої статі, ожиріння, різних препаратів, перевантаження залізом та вірусних інфекцій ВГВ та ВГС. Ці фактори також можуть сприяти розвитку гепатоцелюлярної карциноми (HCC).
Клінічна характеристика та діагностика гострого алкогольного гепатиту
Діагноз "гострий алкогольний гепатит" - це клінічний діагноз, який характеризується швидким розвитком жовтяниці та печінкової недостатності через більшу частину часу через недавнє та тривале надмірне вживання алкоголю. Інші особливості включають лихоманку, асцит, а у деяких пацієнтів також енцефалопатію та ниркову недостатність. Печінка зазвичай збільшена і ніжна. Жінки мають більший ризик алкогольного гепатиту, ніж чоловіки (припускаючи, що обидві статі вживають однакову кількість алкоголю). Тип алкоголю не пов'язаний з ризиком. Поширеність становила 20% у когорті з 1604 пацієнтів, які в анамнезі мали надмірне вживання алкоголю та проводили біопсію печінки.
Лабораторні тести показують збільшення аспартатамінотрансферази (AST або GOT) приблизно вдвічі вище верхньої межі норми (ULN), тоді як підвищення рівня аланінамінотрансферази (ALT або GPT) менш виражене. Співвідношення AST до ALT зазвичай становить> 2. Інші лабораторні відхилення включають збільшення периферичних лейкоцитів, білірубіну в сироватці крові та ненормальні фактори згортання крові (INR). Збільшення рівня креатиніну в сироватці крові вказує на появу ниркової недостатності, яка збільшить пов'язану із цим смертність.
біопсія печінки при гострому алкогольному гепатиті (хоча це не є точним за звичайною процедурою) він зазвичай показує великі краплі жиру та набряклі/надуті гепатоцити, які можуть також включати алкогольний гіалін (також званий тілами Меллорі). Ці зміни супроводжуються інфільтрацією нейтрофілів та синусоїдальним фіброзом (малюнки 2 та 3). Діагностика алкогольного стеатогепатиту (АСГ) вимагає наявності фіброзу.
Роль біопсії печінки у визначенні прогнозу та лікуванні гострого алкогольного гепатиту незрозуміла. Сьогодні прогноз, як правило, базується не на біопсії печінки, а на клінічних та аналітичних бальних системах.
Ультразвук слід проводити регулярно, щоб відстежувати можливу непрохідність жовчовивідних шляхів, і він може виявити асцит, спленомегалію, тромбоз портальних вен, гепатокарциному або портальну гіпертензію. Слід регулярно перевіряти асцит для ранньої діагностики спонтанного бактеріального перитоніту.
Диференціальний діагноз важкого гострого алкогольного гепатиту включає неалкогольний стеатогепатит (NASH), гострий або хронічний вірусний гепатит, медикаментозне пошкодження, аутоімунний гепатит та хворобу Вільсона. Безалкогольний стеатогепатит (НАЖХП) поділяє гістологічні особливості з АШЛ, за винятком швидкого розвитку жовтяниці та печінкової недостатності.
Після припинення вживання алкоголю більшість пацієнтів одужують від алкогольного гепатиту, хоча жовтяниця, асцит та енцефалопатія можуть зберігатися протягом тижнів або місяців. Незважаючи на це, значний відсоток пацієнтів з гострим алкогольним гепатитом помирає сьогодні, незважаючи на лікування та адекватне утримання.
Перебіг захворювання та тяжкість
Важкий алкогольний гострий гепатит виникає у невеликої частини пацієнтів, які надмірно п’ють. Смертність у 28 днів висока, від 30% до 50%. Для прогнозування прогнозу алкогольного гепатиту використовуються різні шкали балів. Найвидатніші: дискримінантна функція Меддрі та індекс MELD (модель для хвороби печінки кінцевої стадії), які можуть допомогти виявити пацієнтів, яким може бути корисно лікування кортикостероїдами. Ці показники поділяють деякі важливі характеристики, такі як білірубін у сироватці крові та протромбіновий час. Зовсім недавно була опублікована модель Лілля для алкогольного гепатиту, яка передбачає летальність у пацієнтів з алкогольним гепатитом, які не реагують на стероїдну терапію. Показання до трансплантації печінки при гострому алкогольному гепатиті починають оцінювати за допомогою пілотних досліджень.
1. Трансплантація печінки при алкогольному гепатиті Journal of Hepatology 2019 vol. 70: 328–334.
2. Керівні принципи клінічної практики EASL: Лікування алкогольних захворювань печінки. Гепатологічний журнал 2018 вип. 69: 154-181